КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ (ПРОЕКТ) Е.В. Корень Московский НИИ психиатрии Росздрава 2008 год 2008 год

Задачи стандартов ОКР у детей Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных ОКР детского и подросткового возраста; Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных ОКР детского и подросткового возраста; определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным; определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным; определение алгоритмов диагностики и лечения; определение алгоритмов диагностики и лечения; унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов за оказанную больным со специфическими расстройствами личности медицинской помощи; унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов за оказанную больным со специфическими расстройствами личности медицинской помощи; унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи детям с ОКР; унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи детям с ОКР; определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения; определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения; обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ Область распространения - психиатрические учреждения всех типов и уровней, включая психиатрические амбулаторные и стационарные отделения различных лечебно-профилактических учреждений, специализированные психиатрические подразделения. Область распространения - психиатрические учреждения всех типов и уровней, включая психиатрические амбулаторные и стационарные отделения различных лечебно-профилактических учреждений, специализированные психиатрические подразделения. Стандарты определяют основные правила ведения детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР) на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. Стандарты определяют основные правила ведения детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР) на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. Рекомендуются те методы и препараты, которые разрешены к применению в детском возрасте и имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности, эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты-эффективность» лечебно-профилактических мероприятий. Учитывается место общемедицинских и социальных служб в ведении больных ОКР. Рекомендуются те методы и препараты, которые разрешены к применению в детском возрасте и имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности, эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты-эффективность» лечебно-профилактических мероприятий. Учитывается место общемедицинских и социальных служб в ведении больных ОКР.

Актуальность разработки отдельных клинических стандартов для ОКР у детей - выраженная специфика особенностей клинических проявлений и лечения на разных возрастных этапах и по отношению ко взрослым больным; - выраженная специфика особенностей клинических проявлений и лечения на разных возрастных этапах и по отношению ко взрослым больным; - большинство случаев ОКР начинается в детском и подростковом возрасте и недостаточно диагностируются (гиподиагностика – 7-14 лет до диагноза ОКР); - большинство случаев ОКР начинается в детском и подростковом возрасте и недостаточно диагностируются (гиподиагностика – 7-14 лет до диагноза ОКР); - медико-социальное и экономическое бремя ОКР у детей и подростков; - медико-социальное и экономическое бремя ОКР у детей и подростков; - различие качества и организации психиатрической помощи в различных регионах страны и отдельных лечебно-профилактических учреждений; - различие качества и организации психиатрической помощи в различных регионах страны и отдельных лечебно-профилактических учреждений; - разный уровень подготовки медицинских и социальных работников; - разный уровень подготовки медицинских и социальных работников; - недостаточная осведомленность врачей-психиатров, работающих с детьми о результатах клинических исследований и рекомендациях по применению отдельных психотропных препаратов ; - недостаточная осведомленность врачей-психиатров, работающих с детьми о результатах клинических исследований и рекомендациях по применению отдельных психотропных препаратов ; - существенные отличия рекомендованной («надлежащей») и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения больных с ОКР; - существенные отличия рекомендованной («надлежащей») и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения больных с ОКР; - низкий уровень правовой защиты потребителей психиатрической помощи (пациентов и их близких); - низкий уровень правовой защиты потребителей психиатрической помощи (пациентов и их близких); - ограниченные возможности на данном этапе финансирования психиатрических служб. - ограниченные возможности на данном этапе финансирования психиатрических служб.

Структура Стандартов Краткая структурированная информация об этиологии, эпидемиологии, клинической картине, возрастных особенностях и прогнозе ОКР у детей и подростков. Краткая структурированная информация об этиологии, эпидемиологии, клинической картине, возрастных особенностях и прогнозе ОКР у детей и подростков. Объем диагностических процедур и лечения (клиническая оценка больного: программа обследования). Объем диагностических процедур и лечения (клиническая оценка больного: программа обследования). Лечение. Показания, безопасность, эффективность каждого подхода. Принципы терапии ОКР у детей: тактика, описание конкретных психотропных препаратов и других лечебных мероприятий. Психосоциальные вмешательства и психотерапия. Неблагоприятные эффекты и осложнения терапии. Лечение. Показания, безопасность, эффективность каждого подхода. Принципы терапии ОКР у детей: тактика, описание конкретных психотропных препаратов и других лечебных мероприятий. Психосоциальные вмешательства и психотерапия. Неблагоприятные эффекты и осложнения терапии. Принципы лечения больных и его альтернативы на различных возрастных этапах, с учетом степени тяжести, при различных стадиях и формах расстройства. Критерии эффективности и прекращения лечения; прогноз, показания к госпитализации, внебольничное лечение. Принципы лечения больных и его альтернативы на различных возрастных этапах, с учетом степени тяжести, при различных стадиях и формах расстройства. Критерии эффективности и прекращения лечения; прогноз, показания к госпитализации, внебольничное лечение.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Определение: Определение: ОКР у детей и подростков – одно из распространенных психических расстройств гетерогенной природы, выделенное в МКБ-10 как самостоятельное психическое нарушение, характеризующиеся преобладанием навязчивых идей (обсессий), представлений, опасений, размышлений, сомнений, и/или непреодолимых (навязчивых) движений/действий (компульсии). ОКР у детей и подростков – одно из распространенных психических расстройств гетерогенной природы, выделенное в МКБ-10 как самостоятельное психическое нарушение, характеризующиеся преобладанием навязчивых идей (обсессий), представлений, опасений, размышлений, сомнений, и/или непреодолимых (навязчивых) движений/действий (компульсии). Варианты: Варианты: В зависимости от преобладающих болезненных проявлений различают: В зависимости от преобладающих болезненных проявлений различают: -преимущественно «навязчивые мысли или рассуждения» (F42.1) -преимущественно «навязчивые мысли или рассуждения» (F42.1) -преимущественно «навязчивые действия» (F42.1) -преимущественно «навязчивые действия» (F42.1) -смешанные формы расстройства, при которых наблюдаются как навязчивые мысли (обсессии), так и навязчивые движения и действия (компульсии) (F42.2). -смешанные формы расстройства, при которых наблюдаются как навязчивые мысли (обсессии), так и навязчивые движения и действия (компульсии) (F42.2).

Особенности ОКР у детей -К ОКР у детей относятся не только стереотипно повторяющиеся мысли, образы, сомнения, представления, опасения, навязчивый счет и др., но и некоторые, неотступно, вопреки желанию возникающие переживания страха, которые нередко осознаются как чуждые, необоснованные - навязчивые страхи -компульсивные расстройства у детей обычно сочетаются с навязчивыми страхами (фобиями) и сомнениями и носят характер ритуалов (символической защиты). -К ОКР у детей относятся не только стереотипно повторяющиеся мысли, образы, сомнения, представления, опасения, навязчивый счет и др., но и некоторые, неотступно, вопреки желанию возникающие переживания страха, которые нередко осознаются как чуждые, необоснованные - навязчивые страхи -компульсивные расстройства у детей обычно сочетаются с навязчивыми страхами (фобиями) и сомнениями и носят характер ритуалов (символической защиты). -Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги. -Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги. -Проявления ОКР у детей тесно связаны с состоянием внутреннего напряжения, дискомфорта, беспокойства, тревоги, особенно усиливающемся при временных попытках больных контролировать свое поведение с одновременным усилением потребности в возобновлении навязчивого действия. -Проявления ОКР у детей тесно связаны с состоянием внутреннего напряжения, дискомфорта, беспокойства, тревоги, особенно усиливающемся при временных попытках больных контролировать свое поведение с одновременным усилением потребности в возобновлении навязчивого действия.

Диагностические указания По МКБ-10 точный диагноз ОКР у детей ставится в случаях, когда соответствующие симптомы имеют место в течение наибольшего количества дней в период по крайней мере 2 недель подряд и являются источником дистресса и нарушения активности. По МКБ-10 точный диагноз ОКР у детей ставится в случаях, когда соответствующие симптомы имеют место в течение наибольшего количества дней в период по крайней мере 2 недель подряд и являются источником дистресса и нарушения активности. Так как отдельные феномены навязчивостей могут возникать у здоровых индивидов, они расцениваются как психическая патология, когда продолжаются длительное время, нарушают выполнение привычных функций и переживаются как тягостные. Так как отдельные феномены навязчивостей могут возникать у здоровых индивидов, они расцениваются как психическая патология, когда продолжаются длительное время, нарушают выполнение привычных функций и переживаются как тягостные.

Диагностические указания Диагностические указания МКБ-10 для ОКР у детей формально соответствуют диагностическим критериям для взрослых больных, в соответствии с которыми обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь следующие характеристики: Диагностические указания МКБ-10 для ОКР у детей формально соответствуют диагностическим критериям для взрослых больных, в соответствии с которыми обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь следующие характеристики: - Расценены как собственные мысли или импульсы больного; - Расценены как собственные мысли или импульсы больного; - должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной не сопротивляется; - должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной не сопротивляется; - мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не является в этом смысле приятным); - мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не является в этом смысле приятным); - мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. - мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Особенности диагностики ОКР у детей Критерии МКБ-10: Критерии МКБ-10: Навязчивости воспринимаются пациентом как собственные мысли или импульсы. Навязчивости воспринимаются пациентом как собственные мысли или импульсы. Пациент сопротивляется по крайней мере некоторым своим навязчивым импульсам и переживает их как субъективно неприятные (эгодистонные). Пациент сопротивляется по крайней мере некоторым своим навязчивым импульсам и переживает их как субъективно неприятные (эгодистонные). Особенности у детей: Особенности у детей: Дети младшего возраста часто не могут критически воспринимать навязчивости как собственную симптоматику. Дети младшего возраста часто не могут критически воспринимать навязчивости как собственную симптоматику. Дети и подростки, особенно с хроническим течением навязчивостей часто характеризуются недостаточным критическим отношением и не оказывают сопротивления определенным навязчивостям или ритуалам, а интегрируют их в свою повседневную деятельность. Дети и подростки, особенно с хроническим течением навязчивостей часто характеризуются недостаточным критическим отношением и не оказывают сопротивления определенным навязчивостям или ритуалам, а интегрируют их в свою повседневную деятельность.

Возрастная специфика ОКР у детей и подростков В детском возрасте ОКР в завершенном виде встречается относительно редко; В детском возрасте ОКР в завершенном виде встречается относительно редко; характеризуется существованием между наблюдаемыми симптомами множества переходных вариантов; характеризуется существованием между наблюдаемыми симптомами множества переходных вариантов; часто выступает в атипичной рудиментарной форме навязчивых опасений и страхов, сочетающихся со стереотипными действиями (ритуалами) в виде повторяющихся дотрагиваний до предметов, наморщивания лба, потирания рук, подчеркивания или обведения букв, перешагивания и топтания, а также элементарных двигательных навязчивостей (поправление очков, одергивание одежды, сплевывание и др.), которые осознаются детьми как чуждые, болезненные, и могут быть на время подавлены усилием воли; часто выступает в атипичной рудиментарной форме навязчивых опасений и страхов, сочетающихся со стереотипными действиями (ритуалами) в виде повторяющихся дотрагиваний до предметов, наморщивания лба, потирания рук, подчеркивания или обведения букв, перешагивания и топтания, а также элементарных двигательных навязчивостей (поправление очков, одергивание одежды, сплевывание и др.), которые осознаются детьми как чуждые, болезненные, и могут быть на время подавлены усилием воли; частым проявлением у маленьких детей служит повторное задавание одних и тех же вопросов, гораздо реже отмечается выполнение определенных ритуалов. частым проявлением у маленьких детей служит повторное задавание одних и тех же вопросов, гораздо реже отмечается выполнение определенных ритуалов.

Возрастная специфика ОКР у детей и подростков преобладание в клинической картине навязчивых фобий, компульсивного компонента синдрома с доминированием элементарных двигательных расстройств над собственно обсессивным компонентом; преобладание в клинической картине навязчивых фобий, компульсивного компонента синдрома с доминированием элементарных двигательных расстройств над собственно обсессивным компонентом; большая частота резидуально-органической почвы; большая частота резидуально-органической почвы; наличие массивных социально-психологических и психогенно- ситуационных влияний; наличие массивных социально-психологических и психогенно- ситуационных влияний; типичность оформления клинической картины по механизмам соматопсихического дизонтогенеза (фиксация свойственных более раннему возрасту действий и движений, направленных на подавление отрицательных эмоций и дискомфорта); типичность оформления клинической картины по механизмам соматопсихического дизонтогенеза (фиксация свойственных более раннему возрасту действий и движений, направленных на подавление отрицательных эмоций и дискомфорта); в подростковом возрасте клиническая картина ОКР соответствует критериям ОКР для взрослых больных, подростки чаще осознают, что симптомы являются продуктом деятельности их собственного мозга; в подростковом возрасте клиническая картина ОКР соответствует критериям ОКР для взрослых больных, подростки чаще осознают, что симптомы являются продуктом деятельности их собственного мозга; наиболее часто у подростков отмечаются навязчивые идеи заражения, загрязнения, навязчивые сомнения, навязчивое мудрствование, ритуалы контроля. наиболее часто у подростков отмечаются навязчивые идеи заражения, загрязнения, навязчивые сомнения, навязчивое мудрствование, ритуалы контроля.

Эпидемиология ОКР встречается в большинстве этнических групп. ОКР встречается в большинстве этнических групп. В 33-50% случаев заболевание начинается в детском и юношеском возрасте. В одной трети случаев - до 15 лет. Заслуживает внимания высокая частота субклинических расстройств – 19%. В 33-50% случаев заболевание начинается в детском и юношеском возрасте. В одной трети случаев - до 15 лет. Заслуживает внимания высокая частота субклинических расстройств – 19%. Распространенность ОКР в общей популяции составляет %. в детской популяции составляет 0.5%-2%. В подростковом возрасте – примерно у 2-3 % молодых людей. Распространенность ОКР в общей популяции составляет %. в детской популяции составляет 0.5%-2%. В подростковом возрасте – примерно у 2-3 % молодых людей. Проявления навязчивых состояний могут наблюдаться уже в дошкольном возрасте (3,5-4 года), средний возраст при начале в детском возрасте составляет приблизительно 10 лет. По другим данным 15 лет. Проявления навязчивых состояний могут наблюдаться уже в дошкольном возрасте (3,5-4 года), средний возраст при начале в детском возрасте составляет приблизительно 10 лет. По другим данным 15 лет. В детско-подростковом возрасте соотношение между полами составляет 1:1; некоторые исследования указывают на то, что данное расстройство чаще встречается у женщин, но у мальчиков отмечается тенденция к более раннему дебюту и к более тяжелой симптоматике и течению. В детско-подростковом возрасте соотношение между полами составляет 1:1; некоторые исследования указывают на то, что данное расстройство чаще встречается у женщин, но у мальчиков отмечается тенденция к более раннему дебюту и к более тяжелой симптоматике и течению.

Этиология и патогенез Оценка причинно-следственных связей в происхождении ОКР у детей и подростков затруднена (разнообразие патогенных факторов). Оценка причинно-следственных связей в происхождении ОКР у детей и подростков затруднена (разнообразие патогенных факторов). В большинстве случаев экзогенные, средовые и эндогенные (наследственные и конституциональные) факторы выступают в сложном взаимодействии и единстве. В большинстве случаев экзогенные, средовые и эндогенные (наследственные и конституциональные) факторы выступают в сложном взаимодействии и единстве. Правильнее говорить о патогенезе психических заболеваний, при которых ОКР является одним из синдромов. Однако имеются и общие для всех форм ОКР патогенетические звенья, приводящие к сходным клиническим проявлениям. Правильнее говорить о патогенезе психических заболеваний, при которых ОКР является одним из синдромов. Однако имеются и общие для всех форм ОКР патогенетические звенья, приводящие к сходным клиническим проявлениям. Этим определяется выбор синдромальной модели пациента при составлении клинических стандартов ОКР у детей и подростков. Этим определяется выбор синдромальной модели пациента при составлении клинических стандартов ОКР у детей и подростков.

Методологическая основа выделения ОКР в МКБ ОКР сохраняются на всем длиннике течения заболевания 1. ОКР сохраняются на всем длиннике течения заболевания 2. Проявления ОКР являются стержневым синдромом и никогда не выходят за рамки невротических расстройств. При ОКР на первом плане всегда наблюдаются обсессии и/или компульсии, которые могут быть представлены неравномерно в структуре синдрома и сочетаться с дополнительной по отношению к синдрому психопатологической симптоматикой. 2. Проявления ОКР являются стержневым синдромом и никогда не выходят за рамки невротических расстройств. При ОКР на первом плане всегда наблюдаются обсессии и/или компульсии, которые могут быть представлены неравномерно в структуре синдрома и сочетаться с дополнительной по отношению к синдрому психопатологической симптоматикой. Среди пациентов с ОКР в детском и подростковом возрасте может наблюдаться широкий спектр коморбидных невротических и поведенчесикх психических расстройств по МКБ-10, которые рассматриваются в протоколах соответствующих заболеваний (синдромов). Среди пациентов с ОКР в детском и подростковом возрасте может наблюдаться широкий спектр коморбидных невротических и поведенчесикх психических расстройств по МКБ-10, которые рассматриваются в протоколах соответствующих заболеваний (синдромов).

Этиология и патогенез ОКР Генетические факторы У 20-25% детей с навязчивостями один из родителей также страдает ОКР Нейробиологические факторы Нарушение переработки информации в кортико-стриато-таламо-кортикальной системе Нарушение переработки информации в кортико-стриато-таламо-кортикальной системе Нейропсихологические факторы Нарушения пространственно-зрительного восприятия и зрительной моторики. Нейрофизиологические факторы Дисфункции фронтальных отделов коры и Nucleus caudatus. Нейробиохимические факторы Нарушения в серотонинергической и дофаминовой системах Инфекционный фактор Связь ОКР с А- бета- гемолитической стрептококковой инфекцией

Клинические признаки, течение и прогноз Психопатологическая симптоматика при ОКР у детей чаще всего относительно мономорфна, хотя содержание навязчивостей может часто меняться и сопровождаться усложнением симптоматики с присоединением новых навязчивостей. Психопатологическая симптоматика при ОКР у детей чаще всего относительно мономорфна, хотя содержание навязчивостей может часто меняться и сопровождаться усложнением симптоматики с присоединением новых навязчивостей. Катамнестические исследования показали, что у 30-70% всех детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер. К навязчивостям присоединяются другие психические расстройства, прежде всего аффективные нарушения, страхи и расстройства личности. Катамнестические исследования показали, что у 30-70% всех детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер. К навязчивостям присоединяются другие психические расстройства, прежде всего аффективные нарушения, страхи и расстройства личности. Значительная часть детей с ОКР страдает большой депрессией. Значительная часть детей с ОКР страдает большой депрессией. До половины детей с ОКР страдают другим тревожным расстройством, у 80% развивается вторичная депрессивная симптоматика, неотступные идеи вины. Потенциально возрастает риск злоупотребления психоактивными веществами и формирования зависимости. До половины детей с ОКР страдают другим тревожным расстройством, у 80% развивается вторичная депрессивная симптоматика, неотступные идеи вины. Потенциально возрастает риск злоупотребления психоактивными веществами и формирования зависимости. ОКР у детей часто сочетается с депрессией, тиками (20-40%), СДВГ, специфическими и простыми фобиями, синдромом Туретта (5%), который редко встречается среди основной популяции. ОКР у детей часто сочетается с депрессией, тиками (20-40%), СДВГ, специфическими и простыми фобиями, синдромом Туретта (5%), который редко встречается среди основной популяции.

Типы течения ОКР Выделяют следующие типы течения заболевания: - непрерывный с обострениями - волнообразный -эпизодический ремиттирующий Для ОКР у детей и подростков характерны : -хронический ( в большей части случаев) тип течения заболевания -течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности (вторичная аутизация, протестные формы поведения и патологические развития личности) с высоким уровнем инвалидизации (до 30% больных). При отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

Прогноз ОКР у детей: Прогноз изучен недостаточно и может существенно различаться у отдельных больных. Прогноз изучен недостаточно и может существенно различаться у отдельных больных. До 20-30% больных при адекватной терапии достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой. До 20-30% больных при адекватной терапии достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой. Длительная адекватная фармакотерапия в сочетании с психотерапией и психообразовательными мероприятиями с целью повышения уровня комплайенса больного улучшает течение ОКР. Длительная адекватная фармакотерапия в сочетании с психотерапией и психообразовательными мероприятиями с целью повышения уровня комплайенса больного улучшает течение ОКР. Катамнестических исследований прогноза у детей, касающихся применения новых методов терапии, пока не проводилось. Катамнестических исследований прогноза у детей, касающихся применения новых методов терапии, пока не проводилось. Неблагоприятный прогноз: Неблагоприятный прогноз: -раннее начало -раннее начало -сильная выраженность симптомов -сильная выраженность симптомов -наличие коморбидных расстройств и личностных нарушений -наличие коморбидных расстройств и личностных нарушений - вычурность навязчивых мыслей - вычурность навязчивых мыслей -присоединение выраженных компульсий, резистентность к терапии (особенно инициальной) -присоединение выраженных компульсий, резистентность к терапии (особенно инициальной) -наличии у пациента шизоидных, параноидных, шизотипических личностных черт -наличии у пациента шизоидных, параноидных, шизотипических личностных черт - хронический рецидивирующий характер ОКР - хронический рецидивирующий характер ОКР -суицидальные попытки (суицидальный риск составляет 9-13%) -суицидальные попытки (суицидальный риск составляет 9-13%)

Дифференциальный диагноз ОКР Генерализованное тревожное расстройство Тревога присутствует большую часть времени, не сфокусирована на одной идее или действии. Специфические и социальные фобии, ипохондрическое и соматоформное расстройстве, PTSD Отсутствуют симптомы, за исключением конкретного раздражителя, вызвавшего тревогу; отсутствует выраженное сопротивление. Отсутствуют симптомы, за исключением конкретного раздражителя, вызвавшего тревогу; отсутствует выраженное сопротивление. Расстройство привычек и влечений (F63) Компульсивные действия носят эгосинтонный характер. Шизофрения Теряется чувство личностной принадлежности психических актов, идеи воспринимаются как привнесенные извне. Трансформация идеаторных навязчивостей в психические автоматизмы, быстрое присоединение ритуалов, которые носят нелепый вычурный характер с элементами насильственности.

Дифференциальный диагноз ОКР Нарушения пищевого поведения Навязчивые действия, связанные с приемом пищи и весом, не воспринимаются пациентами как чрезмерные или бессмысленные Навязчивые действия, связанные с приемом пищи и весом, не воспринимаются пациентами как чрезмерные или бессмысленные Стереотипии при интеллектуальном недоразвитии и нарушениях развития Данные нарушения являются эгосинтонными Данные нарушения являются эгосинтонными Ананкастное расстройство личности Стремление к перфекционизму и порядку, редко развиваются истинные навязчивости. Депрессия Связь навязчивых мыслей с депрессивными переживаниями; идеи вины, греховности, безысходности воспринимаются больными как естественные, без сопротивления, с направленностью в прошлое. Навязчивости полностью исчезают вместе с депрессией.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОКР ОБСЛЕДОВАНИЕ Клиническое интервью: сбор анамнестических данных, жалоб, визуальное исследование моторики, мимических реакций и висцеро-вегетативных нарушений. Клиническое интервью: сбор анамнестических данных, жалоб, визуальное исследование моторики, мимических реакций и висцеро-вегетативных нарушений. В анамнезе выяснить: В анамнезе выяснить: преморбидные черты характера (тревожно-мнительные, сенситивно- шизоидные, истероидные); присутствие подобных характерологических акцентуаций у родственников, а также наличие у них тревожных и фобических расстройств. преморбидные черты характера (тревожно-мнительные, сенситивно- шизоидные, истероидные); присутствие подобных характерологических акцентуаций у родственников, а также наличие у них тревожных и фобических расстройств. ОКР развивается преимущественно с инициального периода, сопровождающегося тревожными проявлениями (выраженный испуг или длительая пчихотравмирующая ситуация) и выраженными сомато- вегетативными нарушениями. ОКР развивается преимущественно с инициального периода, сопровождающегося тревожными проявлениями (выраженный испуг или длительая пчихотравмирующая ситуация) и выраженными сомато- вегетативными нарушениями. Аффект тревоги и страха, возникавший вначале преимущественно в связи с внешней провокацией, по мере развития синдрома становится всё более постоянным, хотя напряжённость его, как правило, несколько уменьшается. Аффект тревоги и страха, возникавший вначале преимущественно в связи с внешней провокацией, по мере развития синдрома становится всё более постоянным, хотя напряжённость его, как правило, несколько уменьшается.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОКР Помимо возможных ритуалов у больных могут наблюдаться психомоторные проявления в виде неусидчивости, беспокойства, сжимании пальцев рук, компонентов физического напряжения - мышечное напряжение, дрожь, шаткость походки, неспособность расслабиться. Помимо возможных ритуалов у больных могут наблюдаться психомоторные проявления в виде неусидчивости, беспокойства, сжимании пальцев рук, компонентов физического напряжения - мышечное напряжение, дрожь, шаткость походки, неспособность расслабиться. Больные описывают такие симптомы как быстрое наступление усталости, слабость, суетливость, раздражительность, нарушение сна. Больные описывают такие симптомы как быстрое наступление усталости, слабость, суетливость, раздражительность, нарушение сна. Отмечаются висцеро-вегетативные нарушения как: тахикардия, тремор, неприятные ощущениями в кардиальной области, гипергидроз, проявления дизурии, абдоминальный дискомфорт и тошнота. Отмечаются висцеро-вегетативные нарушения как: тахикардия, тремор, неприятные ощущениями в кардиальной области, гипергидроз, проявления дизурии, абдоминальный дискомфорт и тошнота. Когнитивные проявления ОКР: наличие обсессий и навязчивых страхов, трудности концентрации внимания, ипохондрическая рефлексия; повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами, отмечается фиксация на избегании социальных контактов, связанная с односторонней интерпретацией отношения окружающих к болезненным проявлениям. В связи с вторично возникающими навязчивыми опасениями формируется избегающее поведение. Больные стремятся уклониться от посещения школы, поездок в транспорте, толпы и в то же время стремятся к уединению. Когнитивные проявления ОКР: наличие обсессий и навязчивых страхов, трудности концентрации внимания, ипохондрическая рефлексия; повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами, отмечается фиксация на избегании социальных контактов, связанная с односторонней интерпретацией отношения окружающих к болезненным проявлениям. В связи с вторично возникающими навязчивыми опасениями формируется избегающее поведение. Больные стремятся уклониться от посещения школы, поездок в транспорте, толпы и в то же время стремятся к уединению. Состояние пациента с ОКР клинически отличается отчетливым субъективным страданием или нарушением функционирования в социально или жизненно важных сферах и сопровождается чувством неуверенности и понижением самооценки. Состояние пациента с ОКР клинически отличается отчетливым субъективным страданием или нарушением функционирования в социально или жизненно важных сферах и сопровождается чувством неуверенности и понижением самооценки.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ОКР Условия оказания помощи Условия оказания помощи 1. Во внебольничных условиях: -при сохранении относительно упорядоченного поведения, -при сохранении относительно упорядоченного поведения, -при наличии семейной поддержки -при наличии семейной поддержки -отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций -отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций 2. В режиме частичной госпитализации или дневного стационара: - при выраженной школьной дезадаптации - при выраженной школьной дезадаптации - при недостаточности семейной поддержки и контроля - при недостаточности семейной поддержки и контроля - наличии коморбидной симптоматики без суицидальных тенденций - наличии коморбидной симптоматики без суицидальных тенденций 3. В стационарных условиях: - при выраженности и остроте психопатологических расстройств, - при выраженности и остроте психопатологических расстройств, - при грубом нарушении поведения, - при грубом нарушении поведения, - при выраженных явлений депрессии с суицидальными тенденциями - при выраженных явлений депрессии с суицидальными тенденциями - при опасности для себя или окружающих, - при опасности для себя или окружающих, - при стойкой неэффективности терапии. - при стойкой неэффективности терапии.

Терапевтическая тактика при обострении ОКР Клинические проявления обострения: Клинические проявления обострения: манифестация или усиление интенсивности и выраженности симптоматики в виде погруженности в навязчивости, учащение и усложнение ритуалов, часто сопровождающихся страхом, тревогой, значительными изменениями поведения, агрессией к близким, присоединением депрессивной симптоматики, суицидальных тенденций, значительным снижением уровня социального функционирования с невозможностью продолжения школьного обучения, выхода из дома и т.д. манифестация или усиление интенсивности и выраженности симптоматики в виде погруженности в навязчивости, учащение и усложнение ритуалов, часто сопровождающихся страхом, тревогой, значительными изменениями поведения, агрессией к близким, присоединением депрессивной симптоматики, суицидальных тенденций, значительным снижением уровня социального функционирования с невозможностью продолжения школьного обучения, выхода из дома и т.д. Причины обострения : Причины обострения : Дополнительное воздействие психогенно- стрессовых факторов, включающих попадание пациента в ситуации, соответствующие содержанию навязчивостей; Дополнительное воздействие психогенно- стрессовых факторов, включающих попадание пациента в ситуации, соответствующие содержанию навязчивостей; возникновение аномальных психосоциальных ситуаций в семье и в школе, возникновение аномальных психосоциальных ситуаций в семье и в школе, неадекватное взаимодействие с врачом и нарушенных контактах с медицинскими учреждениями неадекватное взаимодействие с врачом и нарушенных контактах с медицинскими учреждениями особые жизненные обстоятельства (переезд, финансовые затруднения и т.д;) особые жизненные обстоятельства (переезд, финансовые затруднения и т.д;) воздействие дополнительных астенизирующих факторов (соматические заболевания, черепно-мозговые травмы и др.); воздействие дополнительных астенизирующих факторов (соматические заболевания, черепно-мозговые травмы и др.); сомато-эндокринная перестройка организма (возрастные кризы, половой метаморфоз); сомато-эндокринная перестройка организма (возрастные кризы, половой метаморфоз); аутохтонные колебания состояния; аутохтонные колебания состояния; сочетание нескольких факторов. сочетание нескольких факторов. В зависимости от ведущей причины усиления симптоматики навязчивостей структура терапевтических мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления психотерапевтической и психосоциальной составляющей комплексного лечения, включая дополнительные психообразовательные и психореабилитационные мероприятия.

Принципы терапевтической тактики детей и подростков с ОКР Принципы терапевтической тактики детей и подростков с ОКР Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных (психосоциальная терапия и психагогика) методов лечения в сочетании с психотерапией, трудотерапией, продолжением обучения, социальной работой с семьей и пациентом. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных (психосоциальная терапия и психагогика) методов лечения в сочетании с психотерапией, трудотерапией, продолжением обучения, социальной работой с семьей и пациентом.

Первичный осмотр врача-психиатра Клиническая ситуация Профильностьподразделения Диагностическое исследование Составление индивидуального терапевтического плана Проведение диагностического исследования в амбулаторных или стационарных условиях для решения терапевтических, организационных и социальных вопросов (годности к службе в армии, медико-социальной экспертизы для установления инвалидности и др.) с уточнением готовности к лечению пациента (после 15 лет) и родителей с подписанием после получения от врача необходимой информации информированного согласия. Учреждения психиатрического профиля. Клинико-психопатологический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью, основанного на критериях МКБ-10 (при необходимости – с дополнительным использованием валидизированных опросников для дополнительной количественной оценки симптомов) Клинико-психопатологический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью, основанного на критериях МКБ-10 (при необходимости – с дополнительным использованием валидизированных опросников для дополнительной количественной оценки симптомов) Лабораторные и инструментальные исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ,– ЭЭГ, М-ЭХОЭГ, МРТ и другие), токсикологические тесты в крови и моче Лабораторные и инструментальные исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ,– ЭЭГ, М-ЭХОЭГ, МРТ и другие), токсикологические тесты в крови и моче Выявление социальных аспектов социальным работником. Перечень необходимых лечебных мероприятий для поэтапного ведения случая с выделением целей и форм вмешательства, включая психосоциальные.

Диагностическое исследование Диагностическое исследование проводится с целью уточнения характера, выраженности и структуры клинических нарушений, необходимых для предварительного диагноза ОКР, определения субтипа, течения, необходимости стационарного лечения и надзора. Диагностическое исследование проводится с целью уточнения характера, выраженности и структуры клинических нарушений, необходимых для предварительного диагноза ОКР, определения субтипа, течения, необходимости стационарного лечения и надзора. В беседе с пациентом, его родителями или родственниками выясняются: - наследственная отягощенность психическими заболеваниями; - наследственная отягощенность психическими заболеваниями; - преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня; - преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня; - возраст, в котором возникли первые признаки заболевания, когда заболевание впервые было диагностировано, нарушения социального функционирования, транзиторные субклинические эпизоды; - возраст, в котором возникли первые признаки заболевания, когда заболевание впервые было диагностировано, нарушения социального функционирования, транзиторные субклинические эпизоды; - сопутствующие и отягощающие неблагоприятные факторы и соматические заболевания в анамнезе - сопутствующие и отягощающие неблагоприятные факторы и соматические заболевания в анамнезе - психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом, мотивация к лечению пациента и родителей); - психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом, мотивация к лечению пациента и родителей); - соматический и неврологический статус; - соматический и неврологический статус; - социальный статус (посещение детских учреждений, учебный статус, особенности социального функционирования); - социальный статус (посещение детских учреждений, учебный статус, особенности социального функционирования); - особенности динамики заболевания (характер течения заболевания и особенности смены клинических проявлений и усложнения симптоматики). - особенности динамики заболевания (характер течения заболевания и особенности смены клинических проявлений и усложнения симптоматики).

Выявление социальных составляющих функционального диагноза Специалист по социальной работе (социальный работник) с момента первичного обращения (поступления) пациента оценивает особенности его семейного, школьного и социального функционирования. Отмечают не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Отмечают не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Сведения фиксируются как на настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента. Сведения фиксируются как на настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента. Данные группируются по следующим категориям: Данные группируются по следующим категориям: жилищные условия, материальное положение, состав семьи и особенности семейных взаимоотношений, тип воспитания, ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень социализации, досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными органами и учреждениями; другие психосоциальные проблемы. жилищные условия, материальное положение, состав семьи и особенности семейных взаимоотношений, тип воспитания, ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень социализации, досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными органами и учреждениями; другие психосоциальные проблемы. Указанные сведения являются социальными составляющими функционального диагноза и учитываются в работе полипрофессиональной бригады, на основе которого назначается фармакотерапия, психотерапия и психосоциальное лечение, проводятся психообразовательные мероприятия для пациента и родителей. Указанные сведения являются социальными составляющими функционального диагноза и учитываются в работе полипрофессиональной бригады, на основе которого назначается фармакотерапия, психотерапия и психосоциальное лечение, проводятся психообразовательные мероприятия для пациента и родителей.

Повторный прием врача-психиатра Проводится для окончательной диагностики заболевания и определения динамики психического состояния, контроля эффективности лечебных мероприятий, включая психотерапевтические. В стационаре (дневном стационаре) осмотр проводится ежедневно в течение первых трех дней после госпитализации, далее 1 раз в 3 дня; в амбулаторных условиях – 1 раз в 3-10 дней. В стационаре (дневном стационаре) осмотр проводится ежедневно в течение первых трех дней после госпитализации, далее 1 раз в 3 дня; в амбулаторных условиях – 1 раз в 3-10 дней. Обращается внимание на наличие и характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента и родителей к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов. Обращается внимание на наличие и характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента и родителей к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов. Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции. Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции. Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, появление или исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного, упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям, приверженность терапии, реакция пациента и родителей на психообразовательные мероприятия, готовность к сотрудничеству, отношение родителей к пациенту и имеющейся симптоматике. Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, появление или исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного, упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям, приверженность терапии, реакция пациента и родителей на психообразовательные мероприятия, готовность к сотрудничеству, отношение родителей к пациенту и имеющейся симптоматике.

Повторный прием врача-психиатра После достижения ремиссии : Повторные осмотры проводятся в зависимости от стойкости ремиссии: Повторные осмотры проводятся в зависимости от стойкости ремиссии: - обычно 1 раз в 1-3 месяца. -при длительных стабильных ремиссионных состояниях – не реже 1 раза в год -при затяжном, хроническом или с частыми обострении течении определяется наблюдение не реже 1 раза в месяц. Повторные осмотры проводятся для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации изменений в критическом отношении к болезненным расстройствам и своему положению, проведения этапных психообразовательных мероприятий. Повторные осмотры проводятся для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации изменений в критическом отношении к болезненным расстройствам и своему положению, проведения этапных психообразовательных мероприятий. Назначаются поддерживающая фармакотерапия и психотерапия, поддерживающее психосоциальное лечение, проводятся реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по психосоциальной и учебной реабилитации, активизации больного в социальной среде, осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий. Назначаются поддерживающая фармакотерапия и психотерапия, поддерживающее психосоциальное лечение, проводятся реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по психосоциальной и учебной реабилитации, активизации больного в социальной среде, осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий. Обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и выраженность их. Обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и выраженность их.

Основные принципы терапии Цель лечения - уменьшение выраженности навязчивостей и компульсий, а также повышение уровня социальной адаптации и качества жизни больных. Цель лечения - уменьшение выраженности навязчивостей и компульсий, а также повышение уровня социальной адаптации и качества жизни больных. Современная терапия ОКР: Современная терапия ОКР: -Комплексное воздействие (медикаментозное и психотерапевтическое) на любом этапе лечения ОКР. -Проведение различных социореабилитационных мероприятий. При длительном применении психофармакотерапии целесообразно определение минимальной дозы препаратов, которая будет достаточна для контроля за обсессивной симптоматикой, но без дезадаптирующих побочных эффектов. При длительном применении психофармакотерапии целесообразно определение минимальной дозы препаратов, которая будет достаточна для контроля за обсессивной симптоматикой, но без дезадаптирующих побочных эффектов.

Психотерапия ОКР Цель психотерапии - гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Цель психотерапии - гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. При данной патологии широко применяются все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от целей вмешательства и субтипа ОКР и варианта динамики. При данной патологии широко применяются все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от целей вмешательства и субтипа ОКР и варианта динамики. Исследования показывают в целом низкий эффект при изолированном применении как плацебо (5%), так и психотерапии при ОКР. Исследования показывают в целом низкий эффект при изолированном применении как плацебо (5%), так и психотерапии при ОКР. Групповая психотерапия индивидуальная психотерапия Использование взаимоотношений, возникающих между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Коррекция дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. краткосрочный психодинамический метод и когнитивно-бихевиоральная терапия. Наиболее эффективной является поведенческая терапия – (уровень доказательств С).

Основные принципы терапии Патогенетический подход к терапии ОКР: Патогенетический подход к терапии ОКР: Усиление серотонинергической нейропередачи препаратами СИОЗС и ТЦА Симптоматическое лечение (средства с ограниченными показаниями) транквилизаторы и анксиолитики: Симптоматическое лечение (средства с ограниченными показаниями) транквилизаторы и анксиолитики: - при наличии выраженных проявлений тревоги в структуре ОКР - в качестве корректора побочных явлений на начальных этапах терапии СИОЗС (инсомния, усиление тревоги и ажитация). При наличии признаков органической недостаточности целесообразно добавление к терапии небольших доз нормотимиков (финлепсина) в дозах мг/сутки и ноотропов. При наличии признаков органической недостаточности целесообразно добавление к терапии небольших доз нормотимиков (финлепсина) в дозах мг/сутки и ноотропов. Основными задачами лечения вторичных невротических расстройств при ОКР являются: Основными задачами лечения вторичных невротических расстройств при ОКР являются: - снижение тревоги - снижение тревоги - разрешение внутреннего конфликта - разрешение внутреннего конфликта - достижение эффективных путей выхода из стресса - достижение эффективных путей выхода из стресса

В проведении медикаментозной терапии ОКР выделяют 3 этапа. Первый этап Первый этап Второй этап Второй этап третий этап третий этап Купирование ведущей симптоматики и нормализацию поведения больного. Купирование ведущей симптоматики и нормализацию поведения больного. Начало этапа сразу же после постановки предварительного диагноза и до установления клинической ремиссии. Длительность от 4 до 8 недель. Начало этапа сразу же после постановки предварительного диагноза и до установления клинической ремиссии. Длительность от 4 до 8 недель. Долечивание или стабилизация с продолжении эффективной терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Длительность до 6 месяцев от начала или обострения заболевания. Этап длительной амбулаторной или поддерживающей терапии. Сохранение достигнутой редукции симптоматики, влияние на вторичные невротические и коморбидные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, т.е. поддержание устойчивой ремиссии, а также сохранение или восстановление возможно более высокого уровня социального функционирования больного. Этап может длиться неопределенно долго, но не менее 1 года, чтобы можно было оценить ее эффективность, и определяется характером течения ОКР. Этапы психофармакотерапии

антидепрессанты Возраст (лет) Кломипрамин (анафранил) CCBBB амитриптилинCCCCС ЛудиамилDDDDC ЗолофтDCCCB ФлуоксетинDDCCC АзафенDDDCC ФеваринDDBBB ПиразидолDDDCC А - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств к тому, чтобы рекомендовать данное положение С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом других обстоятельств D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства Алгоритм выбора препаратов

Ноотропы Возраст (лет) ФенибутССССС КортексинCCCCС пантагамССССС А - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств к тому, чтобы рекомендовать данное положение С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом других обстоятельств D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства Алгоритм выбора препаратов

анксиолитики Возраст (лет) АлпразоламDDDDD КлоназепамCCCCC ДиазепамCCCCC АтараксCCCCC ФеназепамCCCCC А - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств к тому, чтобы рекомендовать данное положение С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом других обстоятельств D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства Алгоритм выбора препаратов

Нейролептики Возраст (лет) СульпиридССССС АрипипразолDDDDC ЭтаперазинCCCCC РисполептDDDDC ГалоперидолCCCCC А - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств к тому, чтобы рекомендовать данное положение С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом других обстоятельств D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства НормотимикиФинлепсинССССС Алгоритм выбора препаратов

Терапия антидепрессантами Среди всех классов психотропных средств, использовавшихся для лечения ОКР у детей, антидепрессанты считаются наиболее эффективными с позиций доказательного подхода. Среди всех классов психотропных средств, использовавшихся для лечения ОКР у детей, антидепрессанты считаются наиболее эффективными с позиций доказательного подхода. Начало применения у детей связано с эффективностью лечения ОКР у взрослых больных. Начало применения у детей связано с эффективностью лечения ОКР у взрослых больных. Доказано, что антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта антидепрессантов. Доказано, что антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта антидепрессантов. Чаще используются большие дозы, эффект оценивается через 4 недели. Не менее, чем у 10% детей лечение антидепрессантами оказывается неэффективным. Чаще используются большие дозы, эффект оценивается через 4 недели. Не менее, чем у 10% детей лечение антидепрессантами оказывается неэффективным. В отсутствие эффекта или недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии. В отсутствие эффекта или недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии. Разрешенные к применению у детей и подростков в России антидепрессанты относятся к следующим группам: Разрешенные к применению у детей и подростков в России антидепрессанты относятся к следующим группам: - ТЦА(анафранил) - ТЦА(анафранил) - СИОЗС (феварин, золофт) - СИОЗС (феварин, золофт)

Дифференцированный подход к назначению антидепрессантов Осуществляется с учетом разрешения Минздрава в отношении возраста применения, клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии с особенностями психофармакологического действия и побочных эффектов препарата. Осуществляется с учетом разрешения Минздрава в отношении возраста применения, клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии с особенностями психофармакологического действия и побочных эффектов препарата. Дозы подбираются индивидуально, обычно титруют и повышают постепенно до достижения терапевтического результата. В начале вводят небольшую тестовую дозу, при отсутствии в течение 2 часов аллергических или других реакций (повышение температуры тела, идиосинкразия, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают. Дозы подбираются индивидуально, обычно титруют и повышают постепенно до достижения терапевтического результата. В начале вводят небольшую тестовую дозу, при отсутствии в течение 2 часов аллергических или других реакций (повышение температуры тела, идиосинкразия, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают. При замене одного антидепрессанта другим следует руководствоваться алгоритмом оценки эффекта терапии (длительность приема, переносимость и адекватность назначенных доз), возможностью развития серотонинового синдрома) с учетом возрастных дозировок. При замене одного антидепрессанта другим следует руководствоваться алгоритмом оценки эффекта терапии (длительность приема, переносимость и адекватность назначенных доз), возможностью развития серотонинового синдрома) с учетом возрастных дозировок. В случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в 2 раза. В случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в 2 раза. Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях. Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях. Отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены или обострения симптоматики. Отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены или обострения симптоматики.

Трициклические антидепрессанты В России анафранил (кломипрамин) разрешен к применению в детском и подростковом возрасте. В России анафранил (кломипрамин) разрешен к применению в детском и подростковом возрасте. Сравнительные исследования кломипрамина с другими ТЦА убедительно показали существенное преимущество кломипрамина в отношении купирования обсессий, ритуалов и фобической симптоматики. Сравнительные исследования кломипрамина с другими ТЦА убедительно показали существенное преимущество кломипрамина в отношении купирования обсессий, ритуалов и фобической симптоматики. Особое место кломипрамина среди других ТЦА предопределило развитие серотонинергической гипотезы патогенеза ОКР, поскольку кломипрамин в 5 раз сильнее блокирует захват серотонина, чем дезипрамин (Мосолов С.Н., 1995). Особое место кломипрамина среди других ТЦА предопределило развитие серотонинергической гипотезы патогенеза ОКР, поскольку кломипрамин в 5 раз сильнее блокирует захват серотонина, чем дезипрамин (Мосолов С.Н., 1995). Применение кломипрамина противопоказано больным с закрытоугольной глаукомой, гипертрофией предстательной железы, аритмией сердца и колебаниями сосудистого тонуса. Применение кломипрамина противопоказано больным с закрытоугольной глаукомой, гипертрофией предстательной железы, аритмией сердца и колебаниями сосудистого тонуса.

Применение кломипрамина при лечении ОКР у детей Дозы у детей мг/сутки, до 200 мг/сут для старших подростков или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков. Дозы у детей мг/сутки, до 200 мг/сут для старших подростков или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков. Отмечается уменьшение выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики, с воздействием как на собственно обсессивно-компульсивное ядро расстройства, так и на симптоматику тревоги и депрессии, способствующую основным переживаниям. Отмечается уменьшение выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики, с воздействием как на собственно обсессивно-компульсивное ядро расстройства, так и на симптоматику тревоги и депрессии, способствующую основным переживаниям. Наблюдается как дезактуализация обсессий и ритуалов, уменьшение депрессивных проявлений, тревожности, так и повышение чувствительности к поведенческой терапии. Наблюдается как дезактуализация обсессий и ритуалов, уменьшение депрессивных проявлений, тревожности, так и повышение чувствительности к поведенческой терапии. В относительно более низких дозах уменьшаются навязчивые мысли, но отсутствует влияние на ритуалы. В относительно более низких дозах уменьшаются навязчивые мысли, но отсутствует влияние на ритуалы. Начало действия - через 2-4 недели, максимальный эффект отмечается через 8-10 недель. Начало действия - через 2-4 недели, максимальный эффект отмечается через 8-10 недель. Способ применения кломипрамина у детей отличается от взрослых (более медленное наращивание доз, реже используется внутривенное введение) с указанием на необходимость более тщательного мониторинга соматического состояния в связи с усилением выраженности побочных эффектов кломипрамина (Figueroa Y. et al., 1998). Способ применения кломипрамина у детей отличается от взрослых (более медленное наращивание доз, реже используется внутривенное введение) с указанием на необходимость более тщательного мониторинга соматического состояния в связи с усилением выраженности побочных эффектов кломипрамина (Figueroa Y. et al., 1998). В течение нескольких недель после отмены кломипрамина симптоматика ОКР у большинства больных возобновляется. В течение нескольких недель после отмены кломипрамина симптоматика ОКР у большинства больных возобновляется.

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов Наиболее частыми и тяжелыми являются холинолитические и кардиотоксические расстройства. Риск их развития выше при лечении анафранилом. Наиболее частыми и тяжелыми являются холинолитические и кардиотоксические расстройства. Риск их развития выше при лечении анафранилом. Возникновение побочных эффектов трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента. Возникновение побочных эффектов трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента. Побочные эффекты включают побочные симптомы, характерные для трициклических антидепрессантов, которые могут наблюдаться уже после первых дозировок. Побочные эффекты включают побочные симптомы, характерные для трициклических антидепрессантов, которые могут наблюдаться уже после первых дозировок.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Из препаратов СИОЗС в России официально разрешены для лечения ОКР у детей и подростков феварин (флювоксамин) с 8 лет, сертралин (золофт) с 6 лет. Из препаратов СИОЗС в России официально разрешены для лечения ОКР у детей и подростков феварин (флювоксамин) с 8 лет, сертралин (золофт) с 6 лет. Терапевтические дозы в среднем выше, чем при депрессии и приближаются к максимально допустимым в детском возрасте. Для сертралина они составляют мг/сут, для флювоксамина – мг/сут. Терапевтические дозы в среднем выше, чем при депрессии и приближаются к максимально допустимым в детском возрасте. Для сертралина они составляют мг/сут, для флювоксамина – мг/сут. Эффект развивается со 2-4 недели терапии и постепенно усиливается к 8-12 неделе. Эффект развивается со 2-4 недели терапии и постепенно усиливается к 8-12 неделе. При терапии СИОЗС может отмечаться временное усиление беспокойства с взбудораженностью в вечерние часы, ошибочно расцениваемое как усиление психомоторного беспокойства вследствие основного заболевания. При терапии СИОЗС может отмечаться временное усиление беспокойства с взбудораженностью в вечерние часы, ошибочно расцениваемое как усиление психомоторного беспокойства вследствие основного заболевания.

Применение других лекарственных средств при ОКР у детей Применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную симптоматику. Применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную симптоматику. Комплексное применение анксиолитиков (транквилизаторов) с антидепрессантами смягчает тревожный компонент обсессий. Как и у взрослых, особенно эффективны транквилизаторы при сочетании ОКР с другими тревожными расстройствами. Комплексное применение анксиолитиков (транквилизаторов) с антидепрессантами смягчает тревожный компонент обсессий. Как и у взрослых, особенно эффективны транквилизаторы при сочетании ОКР с другими тревожными расстройствами. У детей применяют феназепам, а также буспирон (агонист серотониновых рецепторов 5НТ1А) - по предварительным данным способен усиливать эффект антидепрессантов. Имеются данные по применению новопассита, гелариума, триптофана. У детей применяют феназепам, а также буспирон (агонист серотониновых рецепторов 5НТ1А) - по предварительным данным способен усиливать эффект антидепрессантов. Имеются данные по применению новопассита, гелариума, триптофана. В случае отсутствия эффекта, к терапии присоединяют нейролептики (галоперидол, этаперазин, рисполепт, сероквель) в индивидуально подобранных дозах с учетом переносимости. Побочная экстрапирамидная симптоматика может усилить проявления навязчивостей. Предпочтение отдается атипичным нейролептикам (рисперидону в дозе 2-4 мг/сут и др) с попыткой снижения и отмены при достижении клинической ремиссии. В случае отсутствия эффекта, к терапии присоединяют нейролептики (галоперидол, этаперазин, рисполепт, сероквель) в индивидуально подобранных дозах с учетом переносимости. Побочная экстрапирамидная симптоматика может усилить проявления навязчивостей. Предпочтение отдается атипичным нейролептикам (рисперидону в дозе 2-4 мг/сут и др) с попыткой снижения и отмены при достижении клинической ремиссии.

Алгоритм лечения Препараты 1 ряда Препараты 2 ряда антидепрессантыфеваринзолофткломипраминамитриптилин анксиолитикифеназепамклоназепам нейролептикиэтаперазингалоперидол нормотимикикарбамазепиндепакин ноотропыфенибутпантогам

Ориентировочное время наступления основных эффектов (дни) Группа препаратов ухудшение Появление побочных эффектов Первые признаки улучшения Развертыва ние эффекта Наступление ремиссии антидепрессанты анксиолитики нейролептики

Алгоритм лечения После установления диагноза ОКР, определения его тяжести, типологии, симптомов-мишеней, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии необходимо сделать выбор между двумя наиболее эффективными методами серотонинергической терапии: кломипрамин (уровень доказательств B) и разрешенными к применению в России СИОЗС (уровень доказательств B). После установления диагноза ОКР, определения его тяжести, типологии, симптомов-мишеней, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии необходимо сделать выбор между двумя наиболее эффективными методами серотонинергической терапии: кломипрамин (уровень доказательств B) и разрешенными к применению в России СИОЗС (уровень доказательств B). Кломипрамин является мощным и хорошо испытанным средством лечения ОКР у детей и подростков. Однако, частота побочных действий, опасения в отношении потенциальных аритмогенных эффектов, не позволяют рекомендовать его как средства для инициальной терапии при ОКР у детей и подростков. Кломипрамин является мощным и хорошо испытанным средством лечения ОКР у детей и подростков. Однако, частота побочных действий, опасения в отношении потенциальных аритмогенных эффектов, не позволяют рекомендовать его как средства для инициальной терапии при ОКР у детей и подростков. Согласно имеющимся доказательным исследованиям в детской практике СИОЗС безопаснее и лучше переносятся больными при доказанной эффективности лечения, что определяет назначение серотонинергического антидепрессанта (феварина) в качестве лекарственного препарата первого выбора. Согласно имеющимся доказательным исследованиям в детской практике СИОЗС безопаснее и лучше переносятся больными при доказанной эффективности лечения, что определяет назначение серотонинергического антидепрессанта (феварина) в качестве лекарственного препарата первого выбора.

Алгоритм лечения Если в состоянии больного имеется определенная положительная динамика, целесообразно продолжить терапию феварином в тех же или несколько больших дозах в течение 2-3 месяцев. Если в состоянии больного имеется определенная положительная динамика, целесообразно продолжить терапию феварином в тех же или несколько больших дозах в течение 2-3 месяцев. В случае достижения положительного эффекта после 8-10 недельного курса монотерапии (1 этап), лечение следует продолжить в тех же, или чуть меньших дозах, в течение не менее одного года с этапной оценкой клинического состояния и с тщательным мониторингом и коррекцией побочных эффектов. В случае достижения положительного эффекта после 8-10 недельного курса монотерапии (1 этап), лечение следует продолжить в тех же, или чуть меньших дозах, в течение не менее одного года с этапной оценкой клинического состояния и с тщательным мониторингом и коррекцией побочных эффектов. При недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная доза препарата и/или неадекватная длительность терапевтического курса. При недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная доза препарата и/или неадекватная длительность терапевтического курса.

Алгоритм лечения В отсутствие эффекта в ряде случаев можно рассчитывать на эффект другого серотонинергического антидепрессанта (сертралин). Несмотря на общий механизм действия, эти соединения различаются между собой в структурном отношении и могут действовать на серотониновые рецепторы разных типов. В отсутствие эффекта в ряде случаев можно рассчитывать на эффект другого серотонинергического антидепрессанта (сертралин). Несмотря на общий механизм действия, эти соединения различаются между собой в структурном отношении и могут действовать на серотониновые рецепторы разных типов. В случае истинной неэффективности первого курса СИОЗС, либо при развитии побочных эффектов может быть рекомендован курс другим СИОЗС или кломипрамин (2 этап). При этом эффект наступает у % больных. В случае истинной неэффективности первого курса СИОЗС, либо при развитии побочных эффектов может быть рекомендован курс другим СИОЗС или кломипрамин (2 этап). При этом эффект наступает у % больных. При переходе от СИОЗС к кломипрамину следует соблюдать осторожность, поскольку большинство СИОЗС являются ингибиторами Р450. Особенно это касается флуоксетина с длительным периодом полувыведения и ингибирует изофермент 2С19, который является основным в печеночном метаболизме кломипрамина. При переходе от СИОЗС к кломипрамину следует соблюдать осторожность, поскольку большинство СИОЗС являются ингибиторами Р450. Особенно это касается флуоксетина с длительным периодом полувыведения и ингибирует изофермент 2С19, который является основным в печеночном метаболизме кломипрамина. Для повышения эффективности терапии стремятся к усилению действия серотонинергических препаратов путем присоединения других лекарственных средств. При этом используют один из двух подходов: усиление серотонинергической передачи и блокада дофаминергической. Для повышения эффективности терапии стремятся к усилению действия серотонинергических препаратов путем присоединения других лекарственных средств. При этом используют один из двух подходов: усиление серотонинергической передачи и блокада дофаминергической.

Алгоритм лечения Несколько различных препаратов проявили свою эффективность при присоединении к серотонинергическим антидепрессантам у терапевтически резистентных больных. Эффективность у детей присоединения других ЛС с целью усиления серотонинергической передачи остается недостаточно доказанной (уровень доказательств C) Несколько различных препаратов проявили свою эффективность при присоединении к серотонинергическим антидепрессантам у терапевтически резистентных больных. Эффективность у детей присоединения других ЛС с целью усиления серотонинергической передачи остается недостаточно доказанной (уровень доказательств C) Наибольшее число рандомизированных контролируемых исследований касалось применения небольших доз традиционных нейролептиков галоперидола и нового поколения атипичных антипсихотиков, которые характеризуются значительно лучшей переносимостью (уровень доказательств C). Наибольшее число рандомизированных контролируемых исследований касалось применения небольших доз традиционных нейролептиков галоперидола и нового поколения атипичных антипсихотиков, которые характеризуются значительно лучшей переносимостью (уровень доказательств C). Эффективную сочетанную терапию серотонинергическим антидепрессантом и атипичным антипсихотиком обычно продолжают без изменений. Эффективную сочетанную терапию серотонинергическим антидепрессантом и атипичным антипсихотиком обычно продолжают без изменений. В случае достижения эффекта при присоединении лекарственного средства, усиливающего серотонинергическую функцию, его постепенно отменяют и продолжают монотерапию соответствующим СИОЗС. В случае достижения эффекта при присоединении лекарственного средства, усиливающего серотонинергическую функцию, его постепенно отменяют и продолжают монотерапию соответствующим СИОЗС. При неэффективности сочетанного курса терапии следует еще раз оценить правильность диагноза, проверить соблюдение режима терапии, сопутствующие соматические расстройства (стрептококковая инфекция у детей) При неэффективности сочетанного курса терапии следует еще раз оценить правильность диагноза, проверить соблюдение режима терапии, сопутствующие соматические расстройства (стрептококковая инфекция у детей)

Ошибки и необоснованные назначения - недостаточная дозировка и длительность применения СИОЗС антидепрессантов - недостаточная дозировка и длительность применения СИОЗС антидепрессантов - применение других ТЦА антидепрессантов, кроме кломипрамина - применение других ТЦА антидепрессантов, кроме кломипрамина - монотерапия или длительное применение транквилизаторов - монотерапия или длительное применение транквилизаторов - следование только одной терапевтической тактике - следование только одной терапевтической тактике - необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую передачу - необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую передачу - применение больших доз классических нейролептиков - применение больших доз классических нейролептиков - сокращение сроков поддерживающей терапии ведет к обострению ОКР - сокращение сроков поддерживающей терапии ведет к обострению ОКР

Оценка эффективности лечения Критериями эффективности терапии ОКР являются клиническое и социальное улучшение. Критериями эффективности терапии ОКР являются клиническое и социальное улучшение. Клиническое улучшение оценивается по степени уменьшения выраженности психопатологической симптоматики на основе данных клинико- психопатологического обследования и наблюдения за поведением больного в динамике, изменение характера предъявляемых жалоб и самоотчетов больного и родителей и их соответствия сведениям, полученным из других источников, а также достижение и поддержание условий, обеспечивающих оптимальное развитие ребенка и приемлемый уровень социального функционирования. Клиническое улучшение оценивается по степени уменьшения выраженности психопатологической симптоматики на основе данных клинико- психопатологического обследования и наблюдения за поведением больного в динамике, изменение характера предъявляемых жалоб и самоотчетов больного и родителей и их соответствия сведениям, полученным из других источников, а также достижение и поддержание условий, обеспечивающих оптимальное развитие ребенка и приемлемый уровень социального функционирования. Для оценки социального исхода также используются шкалы социального функционирования и оценка качества жизни. Кроме того, в ходе терапии оценивают уровень дистресса, вызываемого симптомами ОКР. Для оценки социального исхода также используются шкалы социального функционирования и оценка качества жизни. Кроме того, в ходе терапии оценивают уровень дистресса, вызываемого симптомами ОКР. При проведении длительной терапии критериями эффективности также служат уменьшение числа обострений симптоматики, обращений за специализированной помощью, посещений врача, госпитализаций т.д. При проведении длительной терапии критериями эффективности также служат уменьшение числа обострений симптоматики, обращений за специализированной помощью, посещений врача, госпитализаций т.д.

Осложнения и побочные эффекты терапии Основные побочные эффекты кломипрамина: Основные побочные эффекты кломипрамина: - холинолитические действие (нарушения аккомодации, запоры, задержка мочи, сухость во рту, седация, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания) - холинолитические действие (нарушения аккомодации, запоры, задержка мочи, сухость во рту, седация, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания) - кардиотоксические эффекты (необходим мониторинг ЭКГ) и снижение порога судорожной активности - кардиотоксические эффекты (необходим мониторинг ЭКГ) и снижение порога судорожной активности В случая решения об отмене кломипрамина, дозу следует снижать постепенно, поскольку резкое прекращение может вызвать синдром отмены и, как правило, приводит к возобновлению симптоматики ОКР. В случая решения об отмене кломипрамина, дозу следует снижать постепенно, поскольку резкое прекращение может вызвать синдром отмены и, как правило, приводит к возобновлению симптоматики ОКР. Основные побочные эффекты СИОЗС: Основные побочные эффекты СИОЗС: - желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, жидкий стул, усиление перистальтики, боли в животе и т.д.) - желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, жидкий стул, усиление перистальтики, боли в животе и т.д.) - тремор, повышенное потоотделение, дневная сонливость, бессонница или временное усиление тревоги, гипонатриемия, синдром отмены - тремор, повышенное потоотделение, дневная сонливость, бессонница или временное усиление тревоги, гипонатриемия, синдром отмены - развитие серотонинового синдрома. - развитие серотонинового синдрома.

Вопросы для обсуждения ОКР у детей: расстройство или расстройства ОКР у детей: расстройство или расстройства Включение в стандарт общей характеристики группы (F40-F48) и ОКР у взрослых Включение в стандарт общей характеристики группы (F40-F48) и ОКР у взрослых Специфика ОКР у детей: аффективный компонент (навязчивые страхи) у детей больше выражен Специфика ОКР у детей: аффективный компонент (навязчивые страхи) у детей больше выражен Использование количественной оценки (опросник CY-BOCS и др.) Использование количественной оценки (опросник CY-BOCS и др.) Лечение дженериками ( меньше эффект, больше доза) Лечение дженериками ( меньше эффект, больше доза) СИОЗС + кломипрамин в детской практике СИОЗС + кломипрамин в детской практике ( положительные результаты в серии 7 случаев )