Антибиотики Часть 3

Определение чувствительности НФГОМ ДДМ достаточно стандартизован лишь для P.aeruginosa и Acinetobacter spp. При исследовании Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp. (кроме P.aeruginosa) и других НФБ, предпочтение следует отдавать методам серийных разведений.

Препараты первого ряда Цефтазидим. Один из основных АБП, используемых для лечения инфекций, вызываемых НФГОМ Цефепим. В ряде случаев цефепим сохраняет активность в отношении микроорганизмов, устойчивых к цефтазидиму.

Препараты первого ряда Гентамицин, амикацин. Для монотерапии не применяются, однако являются необходимым компонентом комбинированных схем терапии. Ципрофлоксацин. Среди фторхинолонов является препаратом выбора при лечении рассматриваемой группы инфекций.

Комбинация мех-мов или MBL+ Комбинация мех-мов или MBL+ IPMMEM Меропенем, имипенем. Меропенем характеризуются наибольшим уровнем активности в отношении рассматриваемой группы микроорганизмов, имипенем ему несколько уступает. Перекрестная резистентность отсутствует! Эффлюкс MEMIPM OprD IPM MEM

Дополнительные препараты Азтреонам, цефоперазон. По основным свойствам близки к цефтазидиму. Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, не обладают существенными преимуществами с сравнении с исходными антибиотиками. Цефоперазон/сульбактам (а также ампициллин/сульбактам) могут иметь реальное значение в лечении инфекций, вызываемых Acinetobacter spp. благодаря наличию у сульбактама собственной активности в отношении указанного микроорганизма.

При инфекциях вызываемых Stenotrophomonas maltophilia клиническое значение имеет ко- тримоксазол и тикарциллин/клавуланат. Микроорганизм обладает природной устойчивостью ко всем бета-лактамам кроме (тикарциллина/клавуланата) Карбенициллин. В силу выраженной токсичности и высокой частоты устойчивости применение карбенициллина даже для лечения инфекций, вызываемых P. aeruginosa следует признать нецелесообразным.

Определение чувствительности Staphylococcus spp Препараты, имеющие основное клиническое значение: бета-лактамы, макролиды, фторхинолоны, Аминогликозиды ванкомицин.

Устойчивость стафилококков к бета- лактамным АБП связана либо с продукцией бета-лактамаз, либо с наличием дополнительного пенициллино-связывающего белка - ПСБ2а. Выявление и дифференцировка этих двух механизмов резистентности позволяет надежно прогнозировать активность всех бета-лактамных антибиотиков без непосредственной оценки чувствительности к каждому из этих препаратов.

Staphylococcus spp., чувствительные к бензилпенициллину, (лишенные механизмов резистентности), чувствительны ко всем бета- лактамным АБП. Штаммы, устойчивые к бензилпенициллину (продуцирующие бета-лактамазы), но чувствительные к оксациллину, устойчивы к природным и полусинтетическим амино-, карбокси- и уреидопенициллинов. Остальные бета-лактамы с потенциальной антистафилококковой активностью (антистафилококковые пенициллины, цефалоспорины I, II и IV поколений и карбапенемы) сохраняют активность в отношении этих штаммов. Штаммы Staphylococcus spp,устойчивые к оксациллину, (обладающие ПСБ2а), клинически устойчивы ко всем бета- лактамным АБП.

Определение чувствительности к оксациллину Для приготовления инокулюма используют только прямой метод суспендирования колоний Длительность инкубации должна составлять не менее 24 ч. Необходимо использовать диски, содержащие 1 мкг оксациллина. При учете результатов необходимо обращать внимание даже на единичные мелкие колонии стафилококков, обнаруженные в пределах зоны подавления роста.

Штаммы стафилококков, резистентные к оксациллину, должны рассматриваться как устойчивые ко ВСЕМ бета- лактамным АБП. Результаты определения чувствительности стафилококков к оксациллину и к другим бета-лактамным АБП могут быть противоречивыми, при этом результаты определения чувствительности к оксациллину являются решающими. Определять чувствительность стафилококков к бета-лактамным АБП, кроме бензилпенициллина и оксациллина, нецелесообразно

Для метициллинорезистентных стафилококков характерно наличие ассоциированной резистентности к АБП других групп. Выявление у стафилококков множественной резистентности при чувствительности к оксациллину требует проведения повторных исследований. При получении сомнительных результатов необходимо использовать дополнительные методы

Следует обратить внимание на различия в критериях метициллинорезистентности для S. aureus и коагулазанегативных стафилококков. Оксациллин S. aureus 13 Коагулазонегативные 18

При выделении пенициилино- и метициллино- чувствительных штаммов стафилококков, микроорганизм считается чувствительным ко всем бета-лактамным АБП, а препаратами выбора будут природные и аминопенициллины При выявлении продукции бета-лактамаз и чувствительности к оксациллину, микроорганизм является резистентным к природным пенициллинам, амино-, карбокси- и уреидо- пенициллинам, но чувствителен к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам I-II поколений, которые являются препаратами выбора в данном случае. В отношении данных штаммов активны цефалоспорины IV поколения и карбапенемы, однако преимуществами в сравнении с препаратами выбора они не обладают. При выявлении метициллинорезистентности штамм считается устойчивым ко ВСЕМ бета-лактамным антибиотикам, для лечения необходимо использовать препараты других групп, из которых препаратами выбора считаются гликопептиды

Дополнительные методы выявления метициллинорезистентности. Непосредственное определение наличия гена mecA молекулярно- генетическими методами Метод выявления дополнительного пенициллиносвязывающего белка – ПСБ2а в реакции агглютинации. Скрининг на агаре для выявления метициллинорезистентности может быть использован только для штаммов S. aureus.

Готовят чашки с агаром Мюллера-Хинтон, содержащие 4% NaCl и 6,0 мкг/мл оксациллина. Хлористый натрий вносят в питательную среду в необходимом количестве до автоклавирования. Рабочий раствор оксациллина (субстанция оксациллина с известной активностью растворяется в дистиллированной воде) добавляют в питательную среду после автоклавирования и охлаждения среды до 45– 50С. Микробную взвесь следует готовить ТОЛЬКО методом прямого суспендирования из нескольких однотипных изолированных колоний стафилококка, выросших на чашке с неселективным питательным агаром, в стерильном физиологическом растворе и доводят до мутности 0,5 по Мак-Фарланду (1,5·108 КОЕ/мл).

Инокуляция 1) Метод I (микропипеткой): а)готовят разведение разведение 1:100 стандартного инокулюма, соответствующего стандарту мутности 0,5 по Мак-Фарланду б)с помощью микропипетки наносят каплю (10 мкл) разведенной стандартной суспензии на поверхность агара с оксациллином 2) Метод II (с помощью тампона): а)стерильный ватный тампон погружают в пробирку со стандартизированной суспензией (0,5 по Мак-Фарланду), затем отжимают избыток влаги о стенку пробирки; б)культуру наносят тампоном либо на ограниченную поверхность (диаметром мм), либо на всю поверхность агара с оксациллином в чашке Петри.

Инкубация. Штаммы S.aureus инкубируются при температуре 35°С в течение полных 24 ч коагулазанегативных стафилококков – в течение 48 ч.

Учет результатов появление видимого роста более 1 колонии или вуалеобразного роста на месте нанесения культуры означает устойчивость данного штамма к оксациллину (метициллину); при отсутствии роста на месте нанесения культуры исследуемый штамм учитывается как чувствительный к метициллину (оксациллину). при сомнительных результатах, а также для штаммов, выделенных у больных с клинически неэффективной терапией и у больных с серьезными инфекциями, необходимо провести развернутое исследование с определением МПК к оксациллину и гена mecA.

За время прошедшее со времени утверждения МУК появился метод определения метициллинрезистентности диско- диффузионным методом с использованием диска с цефокситином, 30 мкг. Критерии интерпретации: для S.aureus и S.lugdunensis - резистентные к оксациллину при величине зоны задержки роста 21 мм и менее. Чувствительные к оксациллину при величине зоны задержки роста 22 мм и более Для коагулазонегативных стафилококков : 24 мм и менее – штамм резистентный к оксациллину, 25 мм и больше – штамм чувствительный к оксациллину.

Макролиды и линкозамиды Являются альтернативными препаратами для лечения стафилококковых инфекций. В исследование необходимо включать: Один из представителей 14-ти и 15- членных макролидов. Полная перекрестная резистентность между отдельными представителями Клиндамицин. Полная перекрестная резистентность между 16-членными макролидами и линкозамидами

Фторированные хинолоны Левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин обладают повышенной активностью в отношении Staphylococcus spp., в сравнении с традиционными препаратами. Между перечисленными подгруппами препаратов нет полной перекрестной резистентности. Антипневмококковые препараты часто сохраняют активность в отношении штаммов, устойчивых другим фторхинолонам.

Аминогликозиды. При детекции устойчивости к гентамицину выделенный штамм следует рассматривать как устойчивый ко всем аминогликозидам. В этой связи гентамицин должен включаться в набор для тестирования в обязательном порядке. В тоже время крайне редко могут встречаться штаммы, устойчивые к другим аминогликозидам при чувствительности к гентамицину

Ванкомицин. является одним из препаратов выбора (наряду с оксазолидинонами) для лечения инфекций, вызываемых оксациллинрезистентными штаммами. Появление сообщений об устойчивости стафилококков к гликопептидам требует внимательного отношения к оценке результатов исследования!

Линезолид. Оксазолидиноны являются важным достижением в лечении инфекций, вызываемых оксациллинрезистентными штаммами, в том числе и устойчивыми к гликопептидам. В то же время необходимо иметь ввиду, что уже известно о формировании устойчивости к антибиотикам этой группы

Другие препараты. Ко-тримоксазол. Хлорамфеникол. Фузидиевая кислота Тетрациклины Рифампицин Рифампицин, ко-тримоксазол и фузидиевую кислоту нельзя рекомендовать как средство монотерапии из-за высокой частоты селекции резистентности в процессе лечения.

Определение чувствительности Enterococcus spp. Энтерококки характеризуются природной устойчивостью ко многим АБП (цефалоспоринам, аминогликозидам) клиническое значение наблюдаемой in vitro чувствительности к тетрациклинам, хлорамфениколу, макролидам и рифампицину окончательно не определено.

При решении вопроса о необходимости определения чувствительности Enterococcus spp. к АБП крайне важно оценить клиническую значимость этих микроорганизмов. энтерококки, выделенные из нестерильных локусов организма, особенно в составе ассоциаций, чаще всего следует рассматривать как контаминирующие или колонизирующие микроорганизмы, Проводить определение чувствительности необходимо для штаммов Enterococcus spp., выделенных из крови и других в норме стерильных жидкостей и тканей организма, а также из мочи.

Пенициллин и ампициллин. являются препаратами выбора для лечения энтерококковых инфекций. Между пенициллином и ампициллином отмечается перекрестная резистентность. Полученные результаты можно экстраполировать на ингибиторо- защищенные аминопенициллины и уреидопенициллины.

Аминогликозиды Несмотря на то, что энтерококки обладают природной устойчивостью к аминогликозидам, данный класс АБП широко применяются в комбинированной терапии генерализованных энтерококковых инфекций. это объясняется выраженным синергизмом между аминогликозидами и ампициллином или ванкомицином. Однако синергизм проявляется только в том случае, если МПК аминогликозидов не превосходит 500 мкг/мл для гентамицина Указанное обстоятельство требует проведения скрининга (методом серийных разведений или ДДМ) на наличие у энтерококков высокого уровня резистентности к гентамицину.

Ванкомицин является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных штаммами, резистентными к бета- лактамам и аминогликозидам. Имеются сообщения о выделении единичных штаммов ванкомицинорезистентных энтерококков и в России.

Линезолид. Является средством выбора для лечения инфекций штаммами, устойчивыми к ванкомицину. Линезолид также рассматривается в качестве альтернативы ванкомицину при лечении инфекций, вызываемых штаммами, устойчивыми к бета-лактамам и аминогликозидам.

В отношении ванкомицинрезистентных энтеркокков, несмотря на отсутствие убедительных данных, возможно оценивать активность к тетрациклинов, хлорамфеникола, эритромицина и рифампина.

Для штаммов энтерококков, выделенных при инфекциях мочевыводящих путей Пенициллин или ампициллин Фторхинолоны Тетрациклины Нитрофураны Фосфомицин

Определение чувствительности микроорганизмов со сложными питательными потребностями. в ряде случаев требует одновременного использования метода серийных разведений и ДДМ, особой тщательности в выполнении всех процедур, начиная от приготовления питательных сред и инокулюма и заканчивая проведением контроля качества. В то же время эффективность эмпирической антибактериальной терапии многих инфекций, вызываемых микроорганизмами этой группы, хорошо предсказуема. При оценке необходимости определения чувствительности микроорганизмов этой группы к АБП необходимо объективно оценить соотношение стоимости и эффективности (клинической значимости) таких исследований

Определение чувствительности Streptococcus spp. Питательные среды Для методов серийных разведений в бульоне необходимо использовать бульон Мюллера- Хинтон с добавлением 2,0 – 5,0% лизированной лошадиной крови. Кровь лизируют замораживанием - оттаиванием с последующим центрифугированием Для методов серийных разведений в агаре и ДДМ используют агар Мюллера-Хинтон с добавлением 5% дефибринированной бараньей крови. Указанные добавки асептически вносят в питательную основу после автоклавирования и охлаждения до 48 – 50С.

Streptococcus pneumoniae Бета-лактамные антибиотики (в частности пенициллин) являются препаратами выбора для терапии пневмококковых инфекций. В то же время критерии интерпретации результатов определения чувствительности пневмококков к этим препаратам постоянно пересматриваются в связи с появлением новых клинических и экспериментальных данных об эффективности различных бета- лактамов при пневмококковых инфекциях, вызванных штаммами с различным уровнем чувствительности к пенициллину.

установлено, что при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных штаммами S. pneumoniae с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину, бета-лактамные антибиотики остаются клинически эффективными, но применение их при менингите приводит к неудаче терапии.

Особенности определения чувствительности S.pneumoniae: невозможность определения чувствительности к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) ДДМ невозможность определения чувствительности S.pneumoniae к АБП методом разведений в агаре

Поэтому определение чувствительности пневмококков к пенициллину и другим бета- лактамным антибиотикам подразумевает последовательное (выделение S.pneumoniae из нестерильных локусов) или одновременное (при тяжелых инфекциях, выделении пневмококков из крови и ликвора) выполнение двух исследований: 1)Скрининга с диском, содержащим 1,0 мкг оксациллина - деление микроорганизмов на две группы: группу чувствительных штаммов группу, в которую входят часть чувствительных, а также умеренно-резистентные и резистентные штаммы пневмококков. 2)Определение МПК пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков методом разведений в бульоне или с помощью Е-тестов для второй группы

При выявлении диаметра зоны подавления роста штамма пневмококка вокруг диска с 1 мкг оксациллина >20 мм, S.pneumoniae расценивается как чувствительный ко всем бета- лактамным антибиотикам. При выявлении диаметра зоны подавления роста

Макролиды и линкозамиды. достаточно оценить чувствительность к эритромицину и клиндамицину, что позволяет дифференцировать два основных фенотипа: MLSB – штамм устойчив к обоим АБП - перекрестная устойчивость ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам В, обусловленная метилированием мишени действия препаратов. М – штамм устойчив к эритромицину, но чувствителен к клиндамицину - устойчивость к 14-ти и 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-ти членным макролидам, линкозамидам и стрептограминам, обусловленная активным выведением АБП.

Фторхинолоны. левофлоксацин, спарфлоксацин, Моксифлоксацин, гатифлоксацин Частота устойчивости минимальна, однако поскольку между ними нет полной перекрестной резистентности, возникает необходимость включения в исследование всей группы

Из антибиотиков других групп, для лечения пневмококковых инфекций применяют ко-тримоксазол, хлорамфеникол, тетрациклины. Однако роль их в последние годы резко снижается в связи нарастанием устойчивости, меньшей клинической эффективностью в сравнении с бета-лактамами, макролидами и антипневмококковыми фторхинолонами, значительным числом нежелательных эффектов. Для лечения тяжелых пневмококковых инфекций, вызванных штаммами с высоким уровнем устойчивости рекомендуется ванкомицин.

Определение чувствительности Streptococcus spp. группа «viridans Проводить определение чувствительности штаммов стрептококков группы viridans, выделенных из нестерильных локусов в рутинной практике нецелесообразно. У штаммов, выделенных из стерильных в норме локусов организма, необходимо, в первую очередь, исследовать чувствительность к пенициллину. Воспроизводимые результаты при определении чувствительности стрептококков группы viridans к пенициллину удается получить только при помощи метода серийных разведений

Штаммы, чувствительные к пенициллину, следует расценивать, как чувствительные ко всем бета- лактамным антибиотикам. Часть штаммов, устойчивых к пенициллину, могут сохранять чувствительность к некоторым цефалоспоринам III поколения (цефотаксиму и цефтриаксону), IV поколения (цефепиму) и карбапенемам.

Определенный интерес может представлять изучение чувствительности стрептококков группы viridans к эритромицину и другим макролидам, клиндамицину, тетрациклину и хлорамфениколу, однако клиническое значение получаемых при этом данных не определено.

В случае сниженной чувствительности или резистентности зеленящих стрептококков к пенициллину при выдаче результатов тестирования клиницистам целесообразно рекомендовать проведение комбинированной терапии бета- лактамами с аминогликозидами

Определение чувствительности бета- гемолитических стрептококков Наибольшее клиническое значение имеют стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes) и группы В (Streptococcus agalactiae). Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных бета-гемолитическими стрептококками являются бета-лактамы, достоверных случаев устойчивости к АБП этой группы не описано. Не описана и устойчивость к ванкомицину. Следовательно, оценивать чувствительность к указанным АБП в рутинной практике нецелесообразно.

При выделении из нестерильных локусов необходимость в оценке чувствительности возникает только для S. pyogenes и S. agalactiae. макролиды (эритромицин) и линкосамиды (клиндамицин). С целью мониторига антибиотикорезистентности возможно определение чувствительности к хлорамфениколу и левофлоксацину. Для бета-гемолитических стрептококков, выделенных из стерильных локусов необходимо определять чувствительность ко всем вышеперечисленным препаратам одновременно.

Определение чувствительности Haemophilus influenzae Для определения чувствительности Haemophilus spp. необходимо использовать только специальную питательную среду HTM (Haemophilus Test Medium), Haemophilus spp. характеризуются природной чувствительностью к большинству распространенных антибиотиков, в том числе, и к бета-лактамам, кроме цефалоспоринов I поколения.

Известны штаммы H.influenzae, устойчивость которых к ампициллину связана с изменением мишени действия b-лактамных антибиотиков (пенициллинсвязывающих белков) или снижением проницаемости наружной клеточной стенки. Эти штаммы получили название бета- лактамазонегативные ампициллинорезистентные (БЛНАР) и считаются нечувствительными к ингибиторозащищенным пенициллинам и таким цефалоспоринам, как цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефтибутен. До настоящего времени не получено клинических штаммов H.influenzae, устойчивых к цефалоспоринам III–IV поколений и карбапенемам.

Рекомендуемый перечень АБП для определения чувствительности H.influenzae Препараты выбора Дополнительные АБП Ампициллин Ампициллин/сульбактам или Амоксициллин/клавуланат и/или Тест с нитроцефином для выявления продукции бета- лактамаз Тетрациклин или Доксициклин Ко-тримоксазол Хлорамфеникол Фторхинолоны Цефотаксим или цефтриаксон

Е-тест Е-тест представляет собой узкую полоску полимера, (0,5 х 6,0 см), на которую нанесен градиент концентраций АБП (от минимальных до максимальных). Подавление роста микроорганизма вокруг полоски Е-теста происходит только в той зоне, где концентрация АБП, диффундирующего из носителя, выше МПК, при этом образуется каплевидная зона ингибиции. Значения концентрации АБП в каждом участке носителя типографским способом нанесены на наружной (обращенной к исследователю) поверхности Е-теста. Величину МПК учитывают в том месте, где граница зоны подавления роста вплотную подходит к носителю.

Зона роста Зона подавления роста МПК

Полоски с градиентом концентраций для определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) антибиотиков представляют собой полоски, к которым прикреплены диски, пропитанные не одной, а рядом убывающих концентраций определенного антибиотика. Полоски укладывают на поверхность агара, засеянного испытуемой культурой в виде «газона». После инкубирования формируется эллипсовидная зона задержки роста, позволяющая определить МИК антибиотика. Одна упаковка содержит 10 полосок А с высокими концентрациями антибиотика и 10 полосок В с низкими концентрациями антибиотика.

Хороший врач знает какие есть антибиотики. отличный врач знает, когда можно применять антибиотики. самый лучший врач знает, когда не надо назначать антибиотики.