АКТУАЛЬНОСТЬ САНИТАРНО- БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ Б о р о н и н а Л.Г. д.м.н.,профессор кафедры КЛД и бактериологии Уральского государственного медицинского университета Е к а т е р и н б у р г

Обусловливают: высокий уровень заболеваемости, летальности у иммунокомпромисный больных; социально-экономический и моральный ущерб, наносимый здоровью пациентов; значительное увеличение материальных средств определенный ущерб, наносимый персоналу Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи(ВБИ) – актуальная проблема практического здравоохранения

Для успешной борьбы с ВБИ создана система. Важным элементом системы эпидемиологического надзора является микробиологический мониторинг. Включает( согласно СанПиН ): видовую идентификацию культур, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ); определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и другим).

1. Какие штаммы М.О. необходимо тестировать ? 2.Каким образом штаммы выявить? 3. Какие штаммы считать госпитальными? 4.Научные и методические проблемы определения понятия «Госпитальный штамм»: Единого понимания этого понятия до сих пор не существует, в нормативных документах – не прописано Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях

– это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств; - культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков - госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков (В.Д. Беляков и соавторы) - «… штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара» (ЗуеваЛ.И.,Яфаев Р.Х, 2006) На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»:

« … при соответствие генетической характеристики вирулентности- основное отличие госпитального штамма..»( Патент : авт. ЗуеваЛ.П., ГончаровА.Е., Колоджиева В.В., Хорошилов В.Ю, 2009) … микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам в результате мутаций или переноса генов (плазмид), обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара На современном этапе понятие «Госпитальный штамм»:

видовая идентификация микроорганизма и определение его антибиотикорезистентности в соответствии с НД. устойчивость микроорганизмов к дезинфектантам и полиантибиотикорезистентность являются несвязанными самостоятельными характеристиками штаммов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ (Алексеева И.Г. Особенности формирования устойчивости условно- патогенных микроорганизмов к дезинфектантам. – Нижний Новгород, 2009). Какими же характеристиками должен обладать штамм микроорганизма, который будет соответствовать современному понятию «Госпитальный штамм» в разрезе определения чувствительности к дезинфектантам в условиях практической лаборатории? Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях

Выборочное исследование штаммов с предполагаемой принадлежностью к госпитальному штамму (например, полирезистентные штаммы; штаммы, выделенные из значимых локусов, от больных с предполагаемой гнойно- септической инфекцией и др.) может привести к искажению результатов микробиологического мониторинга и его недостоверному анализу, что повлечёт неэффективность всего комплекса мероприятий по оптимизации эпиднадзора в ЛПУ. применение молекулярно-генетических методов определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам позволит определить соответствие тестируемого штамма микроорганизма понятию: «Госпитальный штамм». Проблемы микробиологического мониторинга в практических лабораториях

Несовершенство нормативной документации, регламентирующей санитарно-бактериологические исследования в ЛПУ. В МУК «Методы санитарно- бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» в части методики исследований микробной обсемененности объектов внешней среды есть неточности, требующие доработки. Проблемы микробиологического мониторинга

Применение нейтрализатора ДС ( в отсутствие стандарта) Сохранение дезинфектанта в пробе Рост микроорганизмов подавляется Влияние на достоверность и качество микробиологического исследования Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды

Наименование и количество нейтрализатора дезинфицирующего средства, добавляемое в питательную среду для отбора пробы, не указано; для выбора нейтрализатора отсутствуют ссылки на другие нормативные документы; нет указаний о нейтрализации антисептиков при отборе смывов с рук персонала; МУК «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.)

нет указаний о допустимом времени отбора смывов с объектов внешней среды и с рук от момента применения кожных антисептиков есть ли отличия в методике при проведении текущей или заключительной дезинфекции. Не указано соотношение питательной среды и нейтрализатора нет указаний о времени процесса нейтрализации МУК «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.)

* «…для нейтрализации дезинфицирующих средств (ДС), применяемых в стационаре, должен использоваться 0,1%-1% раствор тиосульфата натрия» – в пробирки для взятия смывов обычно добавляют 0,1% раствор,… но какой объём Достаточно ли этих условий для нейтрализации ДС - судить сложно. Где найти подробные НД, которыми необходимо руководствоваться в работе? Руководство Р « Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности»

Отсутствие официальной нормативной документации по вопросам организации, совершенствования методов исследований, разработки параметров мониторинга за устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам, а именно: отсутствие стандартной методики определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам, утвержденной на федеральном уровне. И главное : целесообразность определения чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам в условиях практической лаборатории ЛПУ? Проблемы микробиологического мониторинга

Объекты санитарно-бактериологических исследований в ЛПУ: воздушная среда, объекты окружающей среды (ООС), в том числе изделия медицинского назначения, включая контроль стерильности, спецодежда и руки персонала. Санитарно-бактериологические исследования в ГБУЗ СО Многопрофильная больница (стационар соматический и хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника, онкологический центр»

Для стерилизации материала используются шкафы стерилизационные «Sterivap», Германия (объёмами 610 литров – з шт., 310 литров – 1 шт.) и Т.Д.; Процесс стерилизации включает множество этапов, общей длительностью 90 минут, непосредственно процесс стерилизации длится 7 минут, протекает при температуре 134 градусов; Процесс стерилизации контролируется физическими, химическими и биологическими методами; Данные о стерилизации материала фиксируются в в эл. варианте и в журналах. Стерилизация материала ( в ГБУЗ СО Многопрофильная больница :стационар соматический и хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника, онкоцентр)

Исследования материала на стерильность за отчётный период ГодКоличество исследований Из них положит. исследований Удельный вес положит. иссл., % , I квартал Всего:755810,01 Анализ результатов санитарно-бактериологических исследований материала на стерильность за 2011 – I квартал 2013 гг. (ГБУЗ СО)

Крайне низкий процент положительных исследований материала на стерильность обусловлен: эффективной стерилизацией материала физическим методом стерилизации в центральном стерилизационном отделении ЛПУ; стерилизацией инструментария, перевязочного материала в индивидуальной одноразовой упаковке, удобной при транспортировке и хранении, существенно снижающей риск контаминации стерильного материала при вскрытии упаковки. Вопрос: целесообразность многократного и постоянного контроля стерильности в условиях ЛПУ( ЦСО с высокой степенью контроля, одноразовые инструменты, материалы) Предложение: исследовать только то, что стерилизуется в отделениях!

Среди дезинфицирующих, применяемых в стационаре, преобладают композиционные средства на основе двух и более действующих веществ. Также средства включают различные дополнительные компоненты, в частности, усиливающие антимикробную активность, в том числе синергисты; вещества, поддерживающие определенные значения рН, снижающие коррозионную активность, летучесть, придающие моющие свойства и др. Дезинфекция

ОбъектыДействующее веществоДезинфектанты Инструменты Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.) Комплексные (четвертичные аммониевые соединения + производные гуанидина +третичные алкиламины) Перекись водорода 6%, «Бактол-окси» «Гексаниос Г+Р», «Энзимодез» Поверхности Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.) Хлорактивные (хлорамин, гипохлорит натрия и др.) Анолиты (кислые, нейтральные) Комплексные (четвертичные аммониевые соединения + производные гуанидина +третичные алкиламины) «Секусепт-пульвер», «Гранокс», «Бактол-окси» «Ника-хлор», «Део-хлор», «Хлортаб», «Альпихлор», «Жавилар», «Форэкс-хлор», «Комплит» Анолит «Аниосурф фрешер», «Ника- экстра М профи», «Дюльбак ДТБЛ» Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО

ОбъектыДействующее веществоДезинфектанты Обработка рук, операционного поля Спирты (этиловый, изопропиловый, пропиловый и др.) «Спитадерм», «Оллсепт», «Скиния», «Чистея плюс», «Кутасепт» Дезинфекция высокого уровня, стерилизация эндоскопов Кислородактивные (перекись водорода, надкислоты и др.) Альдегиды (глутаровый, янтарный, ортофталевый, глиоксаль) «Клиндезин-окси» «Эригид-форте» «Сайдекс ОПА» Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО

ГодКоличество исследований Из них полож. исследований Удельный вес полож.иссл., % ,05 I квартал ,35 Всего: ,45 Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг

Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг.( N =3934)

Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг( N=3934) пробы смывов с объектов внешней среды были неудовлетворительными по следующим показателям: Золотистый стафилококк обнаруживался в 66,6% от числа всех неудовлетворительных проб (12 культур); БГКП – в 33,4% (6 культур), из них : - Klebsiella pneumoniae – 3 штамма, - Klebsiella oxytoca – 1 штамм, - E. coli – 2 штамма. Положительные находки обнаруживались с рук персонала и медицинского оборудования в равной степени.

Низкий процент неудовлетворительных проб смывов с объектов внешней среды может быть обусловлен: несомненно - соблюдение противоэпидемического режима и эффективная работа всего комплекса мероприятий по предотвращению и распространению ВБИ в стационаре; возможно - несовершенство лабораторных методик контроля. Исследования смывов с объектов внешней среды за 2011 – I квартал 2013 гг

Для проведения санитарно-бактериологических исследований объектов внешней среды необходимо более подробное описание методов лабораторного анализа в НД * Необходимо оптимизировать проведение плановых исследований(количество, кратность, объекты), Незначительное количество «положительных» высевов, не всегда может свидетельствовать о благоприятной эпидемиологической ситуации БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Исследования устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам необходимо проводить в региональных лабораторных центрах, где возможно применение молекулярно-генетических методов исследований. Для целенаправленного изучения госпитальных штаммов в рамках микробиологического мониторинга необходимо разработать микробиологические критерии их определения в форме официально утвержденного, Нормативного документа БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Благодарю за внимание!