ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТОВ и ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии» МЗ РФ 8 февраля 2013 года Яблонский П.К.

Контроль своевременности профилактических медицинских осмотров населения Государственный учёт и отчётность о прививках и контингентах, привитых против туберкулёза Надзор за соблюдением обязательных требований к санитарно-противоэпидемическому режиму в медицинских противотуберкулёзных организациях Контроль своевременности, качества и полноты проведения комплекса диагностических, лечебных и противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологический анализ ситуации и оценка эффективности работы фтизиатрических учреждений. Принятие управленческих решений по предупреждению распространения туберкулеза в РФ ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА В ОБЛАСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

Российская Федерация – 140 тыс. новых случаев ТБ, что составляет: 1,6% от зарегистрированных во всех странах мира (8 700 тыс. случаев) 2,0% от зарегистрированных в 22 странах с наибольшим бременем туберкулеза (7 100 тыс. случаев) 36,8% от зарегистрированных в Европейском регионе ВОЗ (380 тыс. случаев) ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ И В МИРЕ (2011 ГОД)

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МЛУ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ТОД БАКТЕРИОВЫДЕЛИТЕЛЕЙ НА КОНЕЦ ГОДА (РФ, ф.33, %)

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МЛУ СРЕДИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТОД МБТ+ (ф. 33, 2011 г.)

Хронический ТБ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (РФ, 2011 год)

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (РФ, ф.33, 2011)

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА С БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕМ (форма 33, на ) Российская Федерация

СТРУКТУРА ПЕРВИЧНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МБТ (СЗФО, 2011 г.) сохранение ЛЧ к Km, Am, Cm & Fq

В РЕЗУЛЬТАТЕ … Россия по-прежнему остается в группе стран с высоким бременем туберкулеза При условии сохранения текущей тенденции заболеваемости и смертности населения туберкулезом до 2020 года, потери ВВП страны составят не менее 3,5 млрд. долларов (данные ЦНИИОЗ). Новые риски и угрозы: Рост бациллярного ядра, МЛУ и ШЛУ, увеличение контингентов, получающих генно-модифицированные препараты, ВИЧ.

ЦЕЛЬ обеспечение качества медицинской помощи соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям населения и современному уровню медицинских технологий МЕТОД оценка соответствия условий для оказания медицинской помощи установленным требованиям ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТОВ и ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

АКТУАЛЬНОСТЬ КОНТРОЛЯ ОТСУТСТВИЕ СТАНДАРТОВ КАЧЕСТВА СТРУКТУРЫ Отсутствует СанПин для фтизиатрических стационаров, не соответствует СанПин 48%, региональных диспансеров Структура и мощность коечного фонда не адекватна статистически показанной потребности (показатель необоснованной госпитализации достигает 40%) Адекватное оснащение оборудованием в соответствии с утвержденными требованиями 57,2% региональных диспансеров Удручающий кадровый дефицит – коэффициент совместительства более 1,7

ОБЪЕКТЫ КОНТРОЛЯ Качество ресурсов учреждений: материально- техническое, технологическое, кадровое обеспечение Качество технологий: стандарты технологий лечебно-диагностических мероприятий Качество результата: показатели деятельности медицинских организаций и показатели здоровья населения

Доля больных с микробиологическим подтверждением диагноза составляет 50% Срок установления диагноза до 3 месяцев Среднее количество исследований на 1 зарегистрированного больного составляет от 12 до 93 Различия в себестоимости исследований составляют 300% Нерациональное планирование химиотерапии: 47% регионов планируют превышение потребности в 2 и 122 раза ОТСУТСТВИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АКТУАЛЬНОСТЬ КОНТРОЛЯ

НЕСОБЛЮДЕНИЕ СТАНДАРТОВ ХИМИОТЕРАПИИ Обеспеченность препаратами 2 ряда менее 50%- 14,9% Неэффективное планирование лекарственного обеспечения: 84% субъекта Включение в режимы химиотерапии непоказанных препаратов – планируемый финансовый ущерб более 500 млн. Охват хирургическим лечением в различных территориях составляет от 2 до 32% Рост числа случаев МЛУ ТБ на фоне стабилизации заболеваемости и распространенности ТБ АКТУАЛЬНОСТЬ КОНТРОЛЯ

Соотношение количества больных ТОД с МЛУ умерших и абациллированных (форма 33, 2011 г.) Соотношение ТОД МЛУ: умершие/ абациллированные

Соотношение количества больных ТОД с МЛУ умерших и абациллированных (форма 33, 2011 г.) абациллированные/ умершие

ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ МИГРАНТОВ В 2011 году в СПб взято на миграционный учет – Прошли мед. освидетельствование – 13% Выявлено случаев инф.болезней973 – 0,53% Выехало, в т.ч. Депортировано 28 – 2,8% Выявлено больных туберкулезом Направлены на лечение 77 – 18,4% Из всех зарегистрированных мигрантов 43% трудятся на предприятиях общественного питания 45% - на предприятиях торговли

СТРУКТУРА ЛИЦ БОМЖ, ОБСЛЕДОВАННЫХ А РАЙОННОМ ПТД

СООТНОШЕНИЕ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ТБ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И ЛИЦ БОМЖ (АДМИРАЛТЕЙСКИЙ РАЙОН СПБ ГОДЫ) Среди лиц БОМЖ: 46,6 на 1000 обследованных Среди населения: 0,39 на 1000

Новый Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом – определяет: уровни медицинской помощи больным туберкулезом (или с подозрением на заболевание); компетенцию и правила организации деятельности фтизиатрических медицинских организаций; стандарты оснащенности, в т.ч. для обеспечения инфекционного контроля; штатные нормативы; Проект приказа о совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации – технологические стандарты своевременного выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом. Инструкция этиологической диагностики туберкулеза Инструкция химиотерапии туберкулеза Инструкция иммунодиагностики, иммунопрофилактики и превентивного лечения Инструкция профилактических рентгенологических исследований Инструкция по диспансеризации контингентов фтизиатрических учреждений Инструкции по санаторно-курортной и медико-социальной помощи больным туберкулезом НОВЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

УРОВНИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И КОМПЕТЕНЦИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ Первичная медико-санитарная помощь: туберкулезные (фтизиатрические) кабинеты или отделения, входящие в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций. Специализированная помощь больным туберкулезом: Противотуберкулезные (фтизиатрические) диспансеры Туберкулезные больницы Туберкулезные (фтизиатрические) санатории Клиники профильных федеральных научно- исследовательских институтов o Высокотехнологичная помощь Клиники профильных НИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ К ПОРЯДКУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Правила организации деятельности фтизиатрических учреждений и их структурных подразделений (приложения 1-12) Рекомендуемые штатные нормативы фтизиатрических учреждений и их структурных подразделений Рекомендуемый перечень медицинской техники для фтизиатрических учреждений и их структурных подразделений различного уровня: районные диспансеры, туберкулезные больницы (фтизиопульмонологические центры), клиники профильных НИИ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Уведомление в трехдневный срок головного противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации, на территории проживания пациента Направление информации в органы санитарно-эпидемиологический надзора для проведения противоэпидемических мероприятий и контроля их проведения Определяет маршрут больного в зависимости от формы, течения и эпидемической опасности Осуществляет необходимые для установления диагноза исследования ОСУЩЕСТВЛЯЕТ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ИССЛЕДОВАНИЯ В СЛУЧАЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА «ТУБЕРКУЛЕЗ»:

СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Фтизиатрический кабинет ЛПУ общей сети диагностика туберкулеза у больных с подозрением на туберкулез; своевременная госпитализация больных туберкулезом в стационар; контролируемое лечение больных туберкулезом, наблюдение за больными туберкулезом до снятия их с диспансерного учета; наблюдение лиц, относящихся к группе высокого риска, состоящих на диспансерном наблюдении; Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции; Диспансерное отделение фтизиатрического учреждения дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания, своевременная госпитализация больных туберкулезом в стационар; контролируемое лечение больных туберкулезом в амбулаторных условиях; наблюдение за больными туберкулезом до снятия их с диспансерного учета; Отделение МЛУ химиотерапия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; лечение осложнений туберкулезного процесса и сопутствующих заболеваний, подготовка больных туберкулезом с МЛУ ТБ для хирургического лечения; Отделение длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза (ОДН) Для больных с хроническим течением туберкулеза, нуждающихся в медицинском наблюдении и паллиативной помощи

СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Отделение для лечения больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией фтизиатрического учреждения лечение больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, включая проведение интенсивной терапии, подготовка к проведению оперативных вмешательств; проведение, по показаниям, антиретровирусной терапии; взаимодействие с центрами по профилактике и борьбе со СПИД Кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией фтизиатрического учреждения диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, организация контролируемого лечения больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в амбулаторных условиях; Пункт контролируемого лечения больных туберкулезом обеспечение приема больными туберкулезом противотуберкулезных лекарственных препаратов под непосредственным наблюдением медицинского работника на Пункте Фтизиатрические санатории проведение профилактических и реабилитационных мероприятий лицам, излеченным от туберкулеза, или лицам, получившим стационарную специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, и нуждающимся в долечивании; проведение профилактических мероприятий среди лиц из групп риска, в том числе лиц, контактирующих с больными туберкулезом;

«ГОЛОВНОЕ» ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Организация и контроль противотуберкулезных мероприятий на территории Субъекта Специализированная помощь больным с заболеваниями органов ды- хания и средостения, больным туберкулезом внелегочной локализации Диспансерное наблюдение больных туберкулезом Взаимодействие с государственными и общественными организациями по вопросам социальной поддержки больных туберкулезом, организации санитарно-эпидемиологического благополучия в очагах туберкулеза; Организация и координация деятельности всех правительственных и неправительственных организаций, а также частных лиц, принимающих участие в реализации мероприятий по оптимизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории субъекта Российской Федерации; Количество Диспансеров и их мощность определяются с учетом осо- бенностей и потребностей населения субъекта Российской Федерации в оказании специализированной, противотуберкулезной помощи больным

АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТБ в медицинских организациях общей лечебной сети выполняется клинический стандарт обследования : сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза; лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование, осмотр профильного врача- специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза; исследование биологического материала из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии При подозрении на туберкулез любой локализации

СПЕЦИАЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции; лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях); лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота; лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель; лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного заболевания.

ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРИЗНАКОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ДИАГНОЗ «ТУБЕРКУЛЕЗ» (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико- лучевой или инструментальной картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение (туберкулезную больницу, Фтизиопульмонологический Центр) субъекта Рф для уточнения диагноза При отсутствии возможности в субъекте РФ установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов

ПРОЕКТ ПРИКАЗА О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РФ – ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Инструкция этиологической диагностики туберкулеза Инструкция химиотерапии туберкулеза Инструкция иммунодиагностики, иммунопрофилактики и превентивного лечения Инструкция профилактических рентгенологических исследований Инструкция по диспансеризации контингентов фтизиатрических учреждений Инструкции по санаторно-курортной и медико- социальной помощи больным туберкулезом

КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Внедрение ускоренных молекулярно-генетических и микробиологических методов этиологической диагносткики; Подтверждение/исключение МТБ как этиологической причины заболевания не менее, чем для 65% больных ТОД – не более двух рабочих дней с момента поступления диагностического материала в лабораторию – микроскопия и молекулярно- генетические методы Для принятия решения о госпитализации пациента и определения режима химиотерапии (МЛУ/ не МЛУ) – молекулярно-генетические методы Применение ускоренных автоматизированных микробиологических систем для определения расширенного спектра лекарственной чувствительности и уточнения диагноза – если ТБ не подтвержден молекулярно-генетическими методами Введение сертификации исследований – только результаты сертифицированных исследований могут учитываться при принятии клинических решений и учитываться в статистике – с 2013 года

Индикаторы применения этиологической диагностики: доля больных с этиологически доказанным диагнозом через 3 дня после обращения доля больных с подтвержденным/ исключенным МЛУ (хотя бы по рифампицину) – в течение 5 рабочих дней с момента обращения в ПТУ участие лабораторий, проводящих исследования, в ФСВОК Обеспечение фтизиатрических учреждений лекарственными препаратами и контроль исполнения стандартов химиотерапии туберкулеза Совершенствование системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

ОЖИДАЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РФ (1) И В США (2) НА ЖИТЕЛЕЙ. Источники: Reported Tuberculosis in the United States 2008 / Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Servises, CDC, 2009.

Контрольно-надзорная функция по оценке соответствия условий для оказания медицинской помощи установленным требованиям - штрафы Разработка и обеспечение внедрения целенаправленных управляющих воздействий на систему. ЖЕЛАЕМЫЕ СУЩЕСТВУЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КАЧЕСТВА СТРУКТУРЫ ФТИЗИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Реорганизация фтизиатрической службы путем создания в каждом субъекте РФ единого юридического лица с профилизацией его структурных подразделений Реструктуризация госпитального фонда фтизиатрической службы с учетом потребности и технологичности помощи Модернизация фтизиатрических учреждений в соответствии с требованиями СанПИНов нового поколения и приказов о порядке оказания медицинской помощи Реформирование сети специализированных фтизиатрических санаториев

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии» МЗ РФ 8 февраля 2013 года