Нарушения психомоторного развития у больных эпилепсией раннего возраста Кафедра неврологии детского возраста, РМАПО,Тушинская детская больница Зыков В.П., Бадалова С.Т., Степанищев И.Л, Милованова О.А..

Эпилепсии с дебютом в раннем возрасте Ранняя неонатальная миоклоническая эпилепсия 0-4 недели Ранняя неонатальная миоклоническая эпилепсия 0-4 недели Ранняя эпилептическая энцефалопаия до 3 мес Ранняя эпилептическая энцефалопаия до 3 мес Синдром Веста с 3 до 12 мес- нарушение развития до 90% Синдром Веста с 3 до 12 мес- нарушение развития до 90%

Эпилепсии с дебютом в раннем возрасте Синдром Драве с 1 мес - до 3 лет Синдром Драве с 1 мес - до 3 лет Из 56 больных 37 зависимы в уходе после 10 лет у 6 коммуникативные навыки у 50% больных IQ < 50 у 50% больных IQ < 50 Синдром Леннокса-Гасто с 12 мес Синдром Леннокса-Гасто с 12 мес Симптоматические задержка развитие 75% Симптоматические задержка развитие 75%

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (неонатальная миоклоническая энцефалопатия ). Jean Aicardi Дебют- всегда в раннем неонатальном периоде судорожные манифестации : парциальный или фрагментарный мигрирующий миоклонус; массивные миоклонии; парциальные двигательные приступы; тонические инфантильные спазмы.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (неонатальная миоклоническая энцефалопатия ). Jean Aicardi Двигательная сфера.Развитие пирамидные симптомы. дистонические позы и движения спустя пару недель

Развитие развитие детей имеет тенденцию к замедлению, или к остановке развития (Dalla зBernardina et al., 1982, 1983). развитие детей имеет тенденцию к замедлению, или к остановке развития (Dalla зBernardina et al., 1982, 1983). Умствен н ое развитие нулевым или крайне низкое, Умствен н ое развитие нулевым или крайне низкое, отсутствие фиксации взгляда за перемещающимся объектом отсутствие фиксации взгляда за перемещающимся объектом

Прогноз. Терапия Большинство из тех, кто выживает были в вегетативном состоянии при последнем осмотре. не эффективн ы. противоэпилептические препараты, АКТГ, кортикостероиды или пиридоксин

Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия с угнетением-вспышкой(Ohtahara et,al.1976) ДЕБЮТ на первых месяцах жизни Тонические спазмы Угнетение-вспышка на ЭЭГ Задержка психомоторного развития Ранняя смертность

Семиотика приступов в сутки Тонические спазмы-положение тела с согнутым вперед туловищем за счет сокращения мышц Тонические спазмы-положение тела с согнутым вперед туловищем за счет сокращения мышц Вр.приступа до 10 сек, интервал между спазмами до 9-15 сек Вр.приступа до 10 сек, интервал между спазмами до 9-15 сек Класстер приступов Класстер приступов Парциальные моторные Парциальные моторные Гемиконвульсии+альтернирующие Гемиконвульсии+альтернирующие Тоникоклонические судороги у 30% Тоникоклонические судороги у 30%

Лечение Синтетический АКТГ оказал постоянный эффект в 2-х из 11 случаев и частичный эффект в 4х случаях с возобновлением вскоре после лечения. Синтетический АКТГ оказал постоянный эффект в 2-х из 11 случаев и частичный эффект в 4х случаях с возобновлением вскоре после лечения.

ИСХОД. Во всех случаях все больные были тяжелыми инвалидами как умственно, так и физически. У всех наблюдалась тяжелая задержка. У половины летальный исход в раннем возрасте Во всех случаях все больные были тяжелыми инвалидами как умственно, так и физически. У всех наблюдалась тяжелая задержка. У половины летальный исход в раннем возрасте

Синдром Веста 2,9 - 4,5 на детей (Trevathan et. al.,1999; Luthvigsson et al., 1994). Самая частая форма среди ранних эпилептических энцефалопатий - до 40% Синдром встречается у мальчиков чаще, чем у девочек. Синдром встречается у мальчиков чаще, чем у девочек.

Синдром Веста инфантильные спазмы инфантильные спазмы отставание в умственном развитии отставание в умственном развитии гипсаритмия. гипсаритмия. Достаточно 2 признака (P.M.Jeavons,M.O.Livet, 2004)

Терапия синдрома В eста Y. Ron", Y.S. Hwang 6 Korea TPM from 0.5 to 1 mg/kg pеr day The >50% seizure reduction rate was 70% Y. Ron", Y.S. Hwang 6 Korea TPM from 0.5 to 1 mg/kg pеr day The >50% seizure reduction rate was 70% Seizure free rate in Lennox- Gastaut syndrome (LGS) or infantile spasm was 18%. Seizure free rate in Lennox- Gastaut syndrome (LGS) or infantile spasm was 18%.

Терапия синдрома Веста Низкие дозы топирамата эффективны в лечении инфантильных спазмов. K.L. Lim, H.S. Wang, M.L. Chon, P.S. Hung et al., Taiwan ( )2005 Контроль над приступами при инфантильных спазмах был достигнут на низких дозах топирамата (7,35± 4,9 мг/кг/сут) по сравнению с исследованием Glauser et al., полагающими, что эффективной дозой топирамата является 15±5,7мг/кг/сут. Низкие дозы топирамата эффективны в лечении инфантильных спазмов. K.L. Lim, H.S. Wang, M.L. Chon, P.S. Hung et al., Taiwan ( )2005 Контроль над приступами при инфантильных спазмах был достигнут на низких дозах топирамата (7,35± 4,9 мг/кг/сут) по сравнению с исследованием Glauser et al., полагающими, что эффективной дозой топирамата является 15±5,7мг/кг/сут.

Когерентный анализ ЭЭГ Одним из информативных цифровых методов оценки нейрональной дезинтеграции неокортекса является когерентный анализ биоэлектрической активности головного мозга (О.М.Гриндель,1988, Иванова Е.Л.,2004, Norman R. et.al.1997)

Варианты синдрома Веста

Нарушение психомоторного развития

Показатели ПМР по шкале Л.Т. Журбы- Е.М. Мастюковой.

Показатели психомоторного развития снижение показателей ПМР коммуникабельность, голосовые реакции, голосовые реакции, сенсомоторные реакции, сенсомоторные реакции, зрительные ориентировочные реакции зрительные ориентировочные реакции Цепные рефлексы на голову и туловище Цепные рефлексы на голову и туловище познавательного интереса к окружающему, познавательного интереса к окружающему, понимания обращенной речи, понимания обращенной речи, дифференцированных эмоциональных реакций дифференцированных эмоциональных реакций

Двигательные расстройства 75% парапареза – 2 парапареза – 2 гемипареза или тетрапареза – 9 гемипареза или тетрапареза – 9 гемиплегия или тетраплегия - 2 гемиплегия или тетраплегия - 2 отсутствовали – 11 отсутствовали – 11 Мышечный тонус: Мышечная дистония, умеренная гипотония – 8 Мышечная дистония, умеренная гипотония – 8 Атония - 5 Атония - 5 Высокий без патологических поз – 5 Высокий без патологических поз – 5 Высокий по спастическому и ригидному типу -5 Высокий по спастическому и ригидному типу -5

Нарушения зрения 50%

ЭЭГ больных синдромом Веста. Варианты гипсаритмиии. Тип гипсаритмии Количество случаев % Типичная416,7% Атипичная: - синхронизированный вариант - супрессивно-взрывной вариант - асимметричная(унилатеральн ая) - зонально-акцентуированная - с региональным акцентом %15%25%15%40%

Показатели когерентности по внутриполушарным парам у здоровых, больных синдромом Веста и больных ДЦП

Синдром Веста показатели когерентности по внутриполушарным парам до лечения Ксред.Дельта Тета Здоровые До лечения

Показатели когерентности по средним внутриполушарным парам до лечения Пары:ДельтаТетаFp1-C3 0,37±0,05 *** 0,30 ±0,04*** Fp2-C4 0,38 ±0,04** 0,34 ±0,05* C3-O1 0,33 ±0,05 0,28 ±0,04 C4-O2 0,29 ±0,05 0,25 ±0,05 Fp1-T3 0,20 ±0,04** 0,17 ±0.03** Fp2-T4 0,19 ±0,04* 0,17 ±0.05 T3-O1 0,38 ±0,06 0,32 ±0.05 T4-O2 0,28 ±0,06 0,32 ±0.05 *** p

Данные нейровизуализации у больных синдромом Веста

Локализация дизгинезии мозга по данным нейровизуализации

Рис. КТ больного И.А. 6 мес. Врожденный порок развития головного мозга (пахигирия). Синдром Веста (симптоматический). Тяжелое нарушение психомоторного развития.

Лечение больных синдромом Веста Комплексная терапия Препараты вальпроевой кислоты - ПВК (депакин, конвулекс) (60 мг/кг/сут) Препараты вальпроевой кислоты - ПВК (депакин, конвулекс) (60 мг/кг/сут) Синактен-депо (0,04 мг/кг/сут) Синактен-депо (0,04 мг/кг/сут) В 9 случаях проводилась политерапия с использованием 2-х и более антиэпилептических препаратов. В 9 случаях проводилась политерапия с использованием 2-х и более антиэпилептических препаратов. У 23/24 больных базовым препаратом являлись ПВК У 23/24 больных базовым препаратом являлись ПВК

ЭЭГ в динамике на фоне проводимой терапии Сохранение локальной активности – 8 Сохранение локальной активности – 8 Исчезновение гипсаритмии – 12 Исчезновение гипсаритмии – 12 Без изменений - 4 Без изменений - 4

Показатели психомоторного развития в динамике

Ксред.Дельта Тета До лечения После лечения Синдром Веста показатели когерентности по внутриполушарным парам после лечения

Показатели когерентности по средним внутриполушарным парам после лечения Пары:ДельтаТетаFp1-C3 0,65±0,05*** 0,61 ±0,05*** Fp2-C4 0,67 ±0,04*** 0,65 ±0,05*** C3-O1 0,42 ±0,06 0,39 ±0,07 C4-O2 0,43 ±0,07 0,41 ±0,07 Fp1-T3 0,52 ±0,06*** 0,51 ±0,06*** Fp2-T4 0,47 ±0,07** 0,47 ±0,08** T3-O1 0,45 ±0,07 0,44 ±0,07 T4-O2 0,41 ±0,08 *** p

ЭЭГ больной с синдромом Айкарди (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» до лечения

ЭЭГ больной с синдромом Айкарди (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» после лечения

Рис.: КТ больной А.Е., 4 мес. Д-з: Порок развития головного мозга – агенезия мозолистого тела. Синдром Айкарди. Инфантильные спазмы. Задержка психомоторного развития. Расширение боковых желудочков. Кистовидное образование зрительного нерва слева (хореоретинальная киста)

ЭЭГ больного Г.Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (на ЭЭГ модифицированный вариант гипсаритмии с региональным акцентом до лечения)

ЭЭГ больного Г.Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (после лечения)

Катамнез ( ) Трансформация в симптоматическую парциальную эпилепсию – 16 (69%) Трансформация в симптоматическую парциальную эпилепсию – 16 (69%) Трансформация в синдром Леннокса-Гасто – 1 Трансформация в синдром Леннокса-Гасто – 1 Медикаментозная ремиссия – 7 (30%) Медикаментозная ремиссия – 7 (30%)

ВЫВОДЫ: Проявлениями энцефалопатии у больных синдромом Веста являются нарушения : коммуникабельности, регресс сенсомоторных и зрительных ориентировочных реакций, связанные с повреждением лобно-височных отделов мозга Проявлениями энцефалопатии у больных синдромом Веста являются нарушения : коммуникабельности, регресс сенсомоторных и зрительных ориентировочных реакций, связанные с повреждением лобно-височных отделов мозга Своевременная терапия приводит к прекращению приступов до 30%, препятствуя регрессу психомоторного развития Своевременная терапия приводит к прекращению приступов до 30%, препятствуя регрессу психомоторного развития

ВЫВОДЫ Для оценки эффективности проводимой терапии, целесообразно комплексное использование шкал психомоторного развития и когерентного анализа ЭЭГ в лобно-височных отведениях Для оценки эффективности проводимой терапии, целесообразно комплексное использование шкал психомоторного развития и когерентного анализа ЭЭГ в лобно-височных отведениях