Запоры представления, патогенез, лечебные подходы. О.Н. Минушкин (кафедра гастроэнтерологии УНМЦ УД Президента РФ)

Запор Определение – запором называют хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов и сопровождаемую чувством неполного опорожнения кишечника, с отхождением малого количества (менее 100 гр) кала повышенной твердости. Определение – запором называют хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов и сопровождаемую чувством неполного опорожнения кишечника, с отхождением малого количества (менее 100 гр) кала повышенной твердости. Функциональным – называется запор, если отсутствуют связь его с известными генетическими, структурными, органическими изменениями кишечника. Функциональным – называется запор, если отсутствуют связь его с известными генетическими, структурными, органическими изменениями кишечника.

Римские критерии III ( 2006) Диагностические критерии функционального запора : Симптомы запора появились по меньшей мере за 6 месяцев до момента диагностики Симптомы сохраняются по меньшей мере на протяжении 3-х последних месяцев до момента диагностики Симптомы сохраняются по меньшей мере на протяжении 3-х последних месяцев до момента диагностики Отсутствуют достаточные критерии для диагностики СРК Отсутствуют достаточные критерии для диагностики СРК Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств Наличие 2-х или более из следующих симптомов по крайней мере в 25% дефекаций Наличие 2-х или более из следующих симптомов по крайней мере в 25% дефекаций - натуживание - шероховатый или твердый стул - ощущение неполной эвакуации из кишечника - ощущение аноректальной обструкции/блокады во время дефекации - необходимость мануальных приемов для облегчения эвакуации кала - менее трех дефекаций в неделю с выделением малого количества кала (масса стула < 35г/день)

Эпидемиология В промышленно развитых странах В промышленно развитых странах 3% молодежи 8% населения ср. возраста 20% пожилых Англия - более 50% Германия – 30% Франция – 25% Россия - ? СТРАДАЮТ ХРОНИЧЕСКИМ ЗАПОРОМ

Класификация запоров I.По течению: 1. Острые 2. Хронические II.По механизму развития: 1.Колоногенные Преимущественное нарушение эвакуации (механическая обструкция, аномалия) Преимущественные нарушения моторики (преобладание гипокинезии, гиперкинезии и смешанная фаза) 2. Проктогенные Расстройство рефлекса к дефекации со стороны прямой кишки или анального сфинктера, мышц тазового дна – ректо- перинеальный запор

Классификация запоров III.По этиологии: Алиментарные (ограничительная диета) Алиментарные (ограничительная диета) Функциональные Функциональные Неврогенные Неврогенные Психогенные Психогенные Транзиторные (перемена климата, беременность) Транзиторные (перемена климата, беременность) Медикаментозные Медикаментозные Эндокринные Эндокринные «Застойные» «Застойные» Воспалительные Воспалительные Проктогенные Проктогенные Ятрогенные Ятрогенные IV. По стадии течения: - компенсированный - субкомпенсированный (стул 1 раз в 10 дней) - декомпенсированный

Диагностический поиск I этап I этап Оценка клинических данных и рентгенологическое исследование кишечника, которое позволит оценить анатомическое состояние прямой кишки: раздражение или нормальное ее строение при функциональных расстройствах, опухоли, аномалии или мегаколон-характерные обструкции, гипоганглиоза, идиопатического расширения. Оценка клинических данных и рентгенологическое исследование кишечника, которое позволит оценить анатомическое состояние прямой кишки: раздражение или нормальное ее строение при функциональных расстройствах, опухоли, аномалии или мегаколон-характерные обструкции, гипоганглиоза, идиопатического расширения. II этап II этап Колоноскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки. Колоноскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки.

Диагностический поиск III этап Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, микробный спектр или содержание летучих жирных кислот (интегральный показатель микробного ценоза), состояние запирательного аппарата прямой кишки, функцию других органов и отделов ЖКТ, эндокринной системы, вегетативной нервной системы (для женщин обязательный осмотр гинеколога с целью определения положения матки) Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, микробный спектр или содержание летучих жирных кислот (интегральный показатель микробного ценоза), состояние запирательного аппарата прямой кишки, функцию других органов и отделов ЖКТ, эндокринной системы, вегетативной нервной системы (для женщин обязательный осмотр гинеколога с целью определения положения матки)

Наиболее понятную группу больных с функциональными запорами представляют лица пожилого и старческого возраста. Важно! Они не только нуждаются в использовании слабительных, но осмотические слабительные являются средством выбора.

правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс дозированная гимнастика дозированная гимнастика массаж живота массаж живота физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний) физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний) устранение негативных лекарственных воздействий (при наличии сопутствующей терапии) устранение негативных лекарственных воздействий (при наличии сопутствующей терапии) прокинетики, спазмолитики (в отдельных группах больных) прокинетики, спазмолитики (в отдельных группах больных) слабительные средства слабительные средства Принципы лечения запора

Показания к использованию слабительных - Относительные. - Абсолютные: Длительный постельный режим Длительный постельный режим Недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и др.) Недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и др.) Медикаментозные запоры Медикаментозные запоры Деменция Деменция

Увеличивающие объем кишечного содержимого Содержащие растительные волокна и гидрофильные коллоиды Содержащие растительные волокна и гидрофильные коллоиды Отруби Отруби Морская капуста ( ламинарий) Морская капуста ( ламинарий) Льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы ( мукофальк г/сутки; feeling good – 4-6 капсул в день) Льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы ( мукофальк г/сутки; feeling good – 4-6 капсул в день) Группы слабительных средств

Осмотические слабительные Солевые слабительные средства ( форлакс – полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000, сульфат магния, сульфат натрия, соль карловарская исскуственная, сорбитол, маннитол, лактулоза, экспортал. Солевые слабительные средства ( форлакс – полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000, сульфат магния, сульфат натрия, соль карловарская исскуственная, сорбитол, маннитол, лактулоза, экспортал. Размягчающие фекалии Размягчающие фекалии Вазелиновое масло, касторовое, миндальное, парафин Вазелиновое масло, касторовое, миндальное, парафин Группы слабительных средств

Средства, стимулирующие функцию кишечника. К ним относятся: антрагликозиды: ревень, крушина, препараты сенны – гуталакс, бисакодил,дульколакс, агиолакс ( препарат сенны в сочетаниис баластными веществами – подорожником). антрагликозиды: ревень, крушина, препараты сенны – гуталакс, бисакодил,дульколакс, агиолакс ( препарат сенны в сочетаниис баластными веществами – подорожником). Комбинированные препараты: кафиол. Калифит, эндрюс ливер солт, муцинум, агарол Комбинированные препараты: кафиол. Калифит, эндрюс ливер солт, муцинум, агарол Группы слабительных средств

Травяные слабительные сборы в различных комбинациях: Травяные слабительные сборы в различных комбинациях: Плоды тмина ( 10,0), кора крушины 80,0), кожура апельсина ( 16,0) Плоды тмина ( 10,0), кора крушины 80,0), кожура апельсина ( 16,0) Плоды бузины черной, плоды тостера по 30,0 и другие сборы Плоды бузины черной, плоды тостера по 30,0 и другие сборы Цветы ромашки, листы сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерьяны, листья мяты Цветы ромашки, листы сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерьяны, листья мяты Группы слабительных средств

Минеральные масла Свечи глицериновые, Касторовое масло Смазывающие смазывают стенки кишечника смазывают стенки кишечника вызывают ректорею вызывают ректорею снижают абсорбцию жирорастворимых витаминов (А, D, E, K) снижают абсорбцию жирорастворимых витаминов (А, D, E, K)

Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патогенетического механизма запора Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патогенетического механизма запора При сложном механизме расстройства моторики целесообразна комбинация препаратов с различным механизмом действия При сложном механизме расстройства моторики целесообразна комбинация препаратов с различным механизмом действия Смена препарата и дозы в процессе лечения ( т.к. развивается привыкание) Смена препарата и дозы в процессе лечения ( т.к. развивается привыкание) В зависимости от эффекта следует изменить ритм приема слабительных, делать перерывы в их приеме. В зависимости от эффекта следует изменить ритм приема слабительных, делать перерывы в их приеме. Выбор слабительных и тактика лечения ими

II раздел: использование в практике лечения запоров отечественного препарата «Экспортал» Экспортал (лактитол – моногидрат) – новое слабительное осмотического типа с пребиотическими свойствами

Состав Экспортала ® Эмпирическая формула C12H26O12 Молекулярный вес Химическое название 4-O-β-D- Galactopyranosyl- D-glucitol Lactitol monohydrate

Форма выпуска Экспортала ® Лактитола моногидрат - 10 г в пакетике (саше), Лактитола моногидрат - 10 г в пакетике (саше), 200 или 500 г препарата в пластиковых контейнерах (Для стационаров). 200 или 500 г препарата в пластиковых контейнерах (Для стационаров). Без вспомогательных веществ. Без вспомогательных веществ.

Лактитола моногидрат – осмотическое слабительное. Механизм действия Лактитол Ферментативное расщепление микрофлорой толстого кишечника Стимуляция бактерий, расщепляющих сахара Органические кислоты Снижение рНОсмотическое действие Торможение протеолитической активности бактерий Улучшение состояния толстого кишечника Увеличение объема кала Ускорение прохождения по кишечнику Слабительный эффект

Показания к применению Экспортала Показания к применению Экспортала ® Запор Размягчение стула в медицинских целях (в том числе при геморрое, подготовке к операциям и после операций на прямой кишке, анальном сфинктере и области, прилегающей к нему). Печеночная энцефалопатия, Печеночная кома и прекома

Вторую очень важную подгруппу, которым показан «Экспортал» составляют лица у которых размягчение стула осуществляется в медицинских целях (геморрой, подготовка к операции и после операций на прямой кишке, анальном сфинктере и области, прилегающей к нему; лицам длительно находящимся на постельном режиме, лицам с недопустимостью повышения внутрибрюшного давления при натуживании – инфаркт миокарда, аневризма, тромбозы, грыжи, трещины и др.), медикаментозные запоры, деменция. Вторую очень важную подгруппу, которым показан «Экспортал» составляют лица у которых размягчение стула осуществляется в медицинских целях (геморрой, подготовка к операции и после операций на прямой кишке, анальном сфинктере и области, прилегающей к нему; лицам длительно находящимся на постельном режиме, лицам с недопустимостью повышения внутрибрюшного давления при натуживании – инфаркт миокарда, аневризма, тромбозы, грыжи, трещины и др.), медикаментозные запоры, деменция.

Применение Экспортала ® При запорах: Дети 1-6 лет 2,5 - 5г (½ -1 чайная ложка порошка) в сутки. Дети 6-12 лет г (1-2 чайных ложки порошка) в сутки. Дети лет г (1-2 пакетика или 2- 4 чайных ложки порошка) в сутки. Взрослым: 20г (2 пакетика или 4 чайных ложки порошка)в сутки. Препарат должен вызывать стул один раз в сутки; после наступления стабильного слабительного эффекта в течение нескольких дней применения препарата, его дозу можно снизить. В ряде случаев для получения необходимого эффекта достаточной бывает половины рекомендованной суточной дозы.

Способ применения: Внутрь во время еды, смешивая с различными напитками (вода, чай, кофе, соки и др.) или жидкой пищей. Препарат следует принимать однократно, всю суточную дозу сразу, за один прием

Эффективность лактитола оценена: Добровольцы (оценивался слабительный эффект и переносимость). Оптимальной оказалась доза – 300 мг/кг. Добровольцы (оценивался слабительный эффект и переносимость). Оптимальной оказалась доза – 300 мг/кг. Пожилые и старые ~ 400 лиц (в том числе и прикованные к постели). Дозы 10 гр.,20 гр.,30-40 гр/сутки со снижением ее до 10 гр/сут. Препарат оставался эффективным и хорошо переносился пациентами в течение года. Пожилые и старые ~ 400 лиц (в том числе и прикованные к постели). Дозы 10 гр.,20 гр.,30-40 гр/сутки со снижением ее до 10 гр/сут. Препарат оставался эффективным и хорошо переносился пациентами в течение года. У части больных проведена оценка с плацебо У части больных проведена оценка с плацебо Оценивались слабительное действие лактитола у 30 беременных. Однократно 20 гр в сутки, утром. У 80% - доза препарата оказалась достаточной для обеспечения стула 1 раз в день. У всех беременность завершилась нормально. Оценивались слабительное действие лактитола у 30 беременных. Однократно 20 гр в сутки, утром. У 80% - доза препарата оказалась достаточной для обеспечения стула 1 раз в день. У всех беременность завершилась нормально.

В 5 клиниках изучалось слабительное действие лактитола моногидрата у детей (всего 65 человек). Дозу подбирали индивидуально – у 71% дозы от 150 до 350 мг/кг обеспечивали слабительный эффект. В 5 клиниках изучалось слабительное действие лактитола моногидрата у детей (всего 65 человек). Дозу подбирали индивидуально – у 71% дозы от 150 до 350 мг/кг обеспечивали слабительный эффект. У 175 пациентов – проведено сравнительное исследование лактитола-сиропа и лактулозы- сиропа в дозе 30 мл/сутки У 175 пациентов – проведено сравнительное исследование лактитола-сиропа и лактулозы- сиропа в дозе 30 мл/сутки - 70,3% - отдали предпочтение лактитолу - 25,6% - выбрали лактулозу - 4,1% - не нашли различий

У 72 пациентов было проведено изучение влияния лактитола и лактулозы на скорость прохождения капсулы с рентгеноконтрастным веществом. Разницы не обнаружено, в наибольшей степени повышалась скорость ее продвижения в проксимальном отделе толстого кишечника. У 72 пациентов было проведено изучение влияния лактитола и лактулозы на скорость прохождения капсулы с рентгеноконтрастным веществом. Разницы не обнаружено, в наибольшей степени повышалась скорость ее продвижения в проксимальном отделе толстого кишечника. На добровольцах изучалось влияние лактитола (20 г/сут) на обмен кальция. В использованной дозе препарат не оказывал влияния на концентрацию кальция в плазме крови. На добровольцах изучалось влияние лактитола (20 г/сут) на обмен кальция. В использованной дозе препарат не оказывал влияния на концентрацию кальция в плазме крови.

Изучено влияние лактитола на рост сахарорасщепляющих бактерий (Lactobacillus spp., Lactobacillus bifidus, Lactobacillus acidophilus) – установлено, что препарат стимулирует рост. Изучено влияние лактитола на рост сахарорасщепляющих бактерий (Lactobacillus spp., Lactobacillus bifidus, Lactobacillus acidophilus) – установлено, что препарат стимулирует рост. - угнетает рост протеолитических бактерий (Enterobacteria, Euterococci) - подавляет адгезию кишечной палочки к эпителиальным клеткам.

Заключение Приведенные данные позволяют считать, что мы расширили арсенал слабительных средств и получили эффективный препарат с осмотическим эффектом действия, который можно использовать у большой группы больных с функциональными запорами. Приведенные данные позволяют считать, что мы расширили арсенал слабительных средств и получили эффективный препарат с осмотическим эффектом действия, который можно использовать у большой группы больных с функциональными запорами. Достоинством препарата являются пребиотические свойства, которые приводят к нормализации облигатной флоры кишечника; не вызывают нарушений минерального обмена и практически лишены побочных эффектов. Достоинством препарата являются пребиотические свойства, которые приводят к нормализации облигатной флоры кишечника; не вызывают нарушений минерального обмена и практически лишены побочных эффектов.

Изучение эффективности препарата «Экспортал» у больных с запорами. Цель исследования: оценить эффективность препарата «Экспротал» в лечении хронических запоров у больных пожилого и старческого возраста.

Характеристика группы: Изучена группа: 25 больных Средний возраст: 74.9±6.9 лет (от 65 до 81 года) Мужчин – 4. Женщин – 21. Длительность запоров: до 5 лет – 3; до10 лет – 7; до 20 лет – 10; > 20 лет – 5. Сопутствующая патология: ИБС – 18 ГБ – 9 ГБ – 9 ХЭЛ - 8 ХЭЛ - 8

Все пациенты принимали стимулирующие слабительные: - 8 постоянно - 13 периодически - 2 клизмы - 2 пищевые «стимуляторы» «Экспортал» назначался по 2 пакетика (или 4 чайных ложки порошка) 1 раз в день – 20 дней. Была возможна коррекция дозы.

Критерии эффективности : разрешение запора; разрешение запора; динамика клинических симптомов динамика клинических симптомов результаты электроэнтерографии результаты электроэнтерографии время транзита по кишечнику активированного угля (карболеновая проба) время транзита по кишечнику активированного угля (карболеновая проба) динамика КЖК в кале до и после лечения динамика КЖК в кале до и после лечения

Результаты лечение. Таблица 1. ПараметрыДо лечения (N=25)После лечения (где n= количество больных, имевших данный признак до лечения) Не изменилисьуменьши лись Исчезли Частота стула менее 3 раз в неделю 25 (100%)2 (8%)5 (20%)18 (72%) Боли в животе17 (68%)3 (12%) 9 (36%) Метеоризм16 (64%)2 (8%)4 (16%)10 (40%) Урчание12 (48%)4 (16%)2 (8%)6 (24%) Натуживание при акте дефекации 22 (88%)2(8%)6(24%)14(56%) Чувство неполного опорожнения 23 (92%)3 (12%)4 (16%)16 (64%) Консистенция кала: Жидкий Кашицеобразный Полуоформленный Оформленный, мягкий Крутой/твердый - 1 (4%) 24 (96%) - 1 (4%) 6 (24%) 16 (64%) 2 (8%) «Карболеновая» проба часов часа часов

Таблица 2. Абсолютное содержание С2-С6 кислот (мг/г), профили КЖК С2-С4, значения анаэробных индексов, отношение суммарного содержания отдельных изокислот (изоСп, изоС4, изоС5) к кислотам (Сп, С4, С5) в фекалиях у больных исследуемой группы на фоне лечения препаратом «Экспортал» и у практически здоровых лиц. Таблица 2. Группа (С2-С6) Уксусная кислота Пропионовая кислота Масляная кислот а АИEiCn Норма 10,51±2,25 0,634±0,0040,189±0,0010,176±0,004-0,576 ±0,0120,059±0,004 ФЗ (1 тип) (до) 3,95±1,12 0,701±0,006*0,152±0,006*0,147±0,004*-0,426 ±0,011*0,093±0,014* ФЗ (1 тип) (после) 8,02±1,56* 0,661±0,005**0,184±0,006**0,155±0,002*-0,512±0,011**0,069±0,007** ФЗ (2 тип) (до) 4,02±1,45 0,550±0,002*0,232±0,007*0,218±0,004*-0,818 ±0,012 *0,087±0,009* ФЗ (2 тип) (после) 7,56±1,34* 0,613±0,002**0,201±0,006** 0,186 ±0,006** -0,631±0,012 **0,073±0,008** Примечание: M m для p

Заключение: 1. «Экспортал» – является эффективным препаратом для лечения функциональных запоров. 2. Его эффект связан: - с нормализацией двигательной активности толстой кишки; - с нормализацией нарушенной экосистемы кишечника; 3. Препарат хорошо переносится и не имеет побочных эффектов.