ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ВИЧ - ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ВИЧ -ИНФИЦИРОВАННЫХ И КОНТАКТНЫХ ПО ВИЧ ДЕТЕЙ. ГУЗ СО «Центр СПИД и ИЗ Педиатр Кузовкова Н.В

В Свердловской области родилось 6592 ребенка от ВИЧ - инфицированных матерей, у 503 (7,6%) подтвержден диагноз ВИЧ-инфекция. В Екатеринбурге с 2003 года около 2% новорожденных города являются контактными по ВИЧ – инфекции.

CD4-взрослые CD4-дети ВН-взрослые ВН-дети мес л.-/ / л. Течение ВИЧ-инфекции у детей

Классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.В., 2001г.) 1. Стадия инкубации. 2. Острая ВИЧ-инфекция: 2 А- острая инфекция бессимптомная 2 А- острая инфекция бессимптомная 2Б - острая инфекция с вторичными инфекциями 2Б - острая инфекция с вторичными инфекциями 2В - острая инфекция с оппортунист. Инфекциями 2В - острая инфекция с оппортунист. Инфекциями 3. Субклиническая стадия. 4.Стадия вторичных заболеваний : 4А- потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы. 4А- потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.

- 4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши. - 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии. 5.. Терминальная стадия.

РАННИЕ ПРИЗНАКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ Клинические Гепатоспленомегалия Гепатоспленомегалия ПГЛ (особенно аксиллярные и паховые) ПГЛ (особенно аксиллярные и паховые) оральный кандидоз персистирующий оральный кандидоз персистирующий задержка роста и развития задержка роста и развития хроническая диарея хроническая диарея Лабораторные анемия лейкопения тромбоцитопения повышение трансаминаз гипергаммаглобулинемия

В Свердловской области диагноз острая ВИЧ-инфекция был установлен у 48 детей: 2003 год – 2 ребенка (5,5%) от подтвержденных 2003 год – 2 ребенка (5,5%) от подтвержденных 2004 год – 1 ребенок (1,4%) от подтвержденных 2004 год – 1 ребенок (1,4%) от подтвержденных 2008 год – 27 детей (23,3%) от подтвержденных 2008 год – 27 детей (23,3%) от подтвержденных 2009 год – 18 детей (33,3%) от подтвержденных 2009 год – 18 детей (33,3%) от подтвержденных_________________________________________ Стадия 2А – 17 детей Стадия 2А – 17 детей Стадия 2Б – 21 ребенок Стадия 2Б – 21 ребенок Стадия 2В – 10 детей Стадия 2В – 10 детей

Возраст при подтверждении диагноза острой ВИЧ-инфекции: Ранее 6 мес. – 30 детей Ранее 6 мес. – 30 детей 1 месяц – 2 ребенка 1 месяц – 2 ребенка 2 месяца – 7 детей 2 месяца – 7 детей 3 месяца – 9 детей 3 месяца – 9 детей 4 месяца – 8 детей 4 месяца – 8 детей 5 месяцев – 4 ребенка 5 месяцев – 4 ребенка В 6 – 12 мес. – 17 детей 6 месяцев – 5 детей 7 месяцев – 4 ребенка 8 месяцев – 5 детей 9 месяцев – 2 ребенка 10 месяцев – 1 ребенок 1 год 10 мес – 1 ребенок

Клинические проявления при острой ВИЧ-инфекции (Св.обл.) Гепатоспленомегалия – 11 (23%) Гепатоспленомегалия – 11 (23%) Лимфоаденопатия – 7 (15%) Лимфоаденопатия – 7 (15%) Задержка роста – 4 (8%) Задержка роста – 4 (8%) Гипотрофия – 5 (10%) Гипотрофия – 5 (10%) Торпидное течение дерматита – 10 (20%) Торпидное течение дерматита – 10 (20%) Синдром цитолиза – 9 (18%) Синдром цитолиза – 9 (18%) Анемия – 9 (18%) Анемия – 9 (18%) Тромбоцитопения – 4 (8%) Тромбоцитопения – 4 (8%) Кандидоз кожи/слизистых – 15 (31%) Кандидоз кожи/слизистых – 15 (31%)

Клинические проявления при острой ВИЧ-инфекции (продолжение) Пневмония – 4 (8%) Пневмония – 4 (8%) Рецидивирующие ОРИ – 2 (4%) Рецидивирующие ОРИ – 2 (4%) Менингит – 2 (4%) Менингит – 2 (4%) Герпес слизистых – 1 (2%) Герпес слизистых – 1 (2%) ЦМВ - инфекция – 2 (4%) ЦМВ - инфекция – 2 (4%) Пиодермия – 1 (2%) Пиодермия – 1 (2%) Энтеропатия – 1 (2%) Энтеропатия – 1 (2%) Некротический энтероколит – 1 (2%) Некротический энтероколит – 1 (2%) Длительный субфебрилитет - 1 (2%) Длительный субфебрилитет - 1 (2%)

В дальнейшем наиболее частая клиника ВИЧ-инфекции: Длительная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Длительная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Задержка физического, психомоторного развития, нарастание гипотрофии. Задержка физического, психомоторного развития, нарастание гипотрофии. Энцефалопатия. Энцефалопатия. Рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых. Рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых. Рецидивирующие респираторные инфекции, отиты, синуситы. Рецидивирующие респираторные инфекции, отиты, синуситы. ЦМВ-инфекция с поражением ЦНС, легких, печени, кишечника, слюнных желез, сетчатки. ЦМВ-инфекция с поражением ЦНС, легких, печени, кишечника, слюнных желез, сетчатки. Рецидивирующий, герпес кожи и слизистых, опоясывающий герпес, повторная ветряная оспа. Рецидивирующий, герпес кожи и слизистых, опоясывающий герпес, повторная ветряная оспа. Миокардиопатия. Миокардиопатия. Торпидное течение анемии, нарастающая тромбоцитопения. Торпидное течение анемии, нарастающая тромбоцитопения. Торпидное течение дерматита. Торпидное течение дерматита. Лимфоидная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония. Лимфоидная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония. Туберкулез. Туберкулез.

Клиника ВИЧ-инфекции у детей без АРВТ (Свердловская область) Задержка физического развития – 49 Задержка физического развития – 49 Задержка нервно-психического развития – 41 Задержка нервно-психического развития – 41 Задержка речевого развития – 34 Задержка речевого развития – 34 Анемия – 63 Анемия – 63 Тромбоцитопения – 31 Тромбоцитопения – 31 Дерматит – 30 Дерматит – 30 Рецидивирующий сиалоденит - 9 Рецидивирующий сиалоденит - 9 Множественный кариес – 52 Множественный кариес – 52 Рецидивирующие ОРИ, отиты – 52 Рецидивирующие ОРИ, отиты – 52 Туберкулез - 29 Туберкулез - 29 Пневмония (1 эпизод) – 10 Пневмония (1 эпизод) – 10 Пневмония повторная – 3 Пневмония повторная – 3 Кандидоз кожи и слизистых - 17 Кандидоз кожи и слизистых - 17

Клиника ВИЧ-инфекции у детей без АРВТ (Свердловская область) Контагиозный моллюск – 5 Контагиозный моллюск – 5 Фурункулез - 4 Фурункулез - 4 Герпес кожи и слизистых – 10 Герпес кожи и слизистых – 10 Опоясывающий герпес – 2 Опоясывающий герпес – 2 ЦМВ-инфекция - 4 ЦМВ-инфекция - 4 ИМВП – 3 ИМВП – 3 Энтеропатия – 3 Энтеропатия – 3 Менингит – 1 Менингит – 1 Энцефалит, вызванный ВЭБ – 1 Энцефалит, вызванный ВЭБ – 1 Перикардит – 1 Перикардит – 1 ВИЧ-кахексия - 1 ВИЧ-кахексия - 1

Т.е. в первую очередь обращают внимание задержка развития и гематологические нарушения у детей Т.е. в первую очередь обращают внимание задержка развития и гематологические нарушения у детей Необходимо углубленное обследование на сопутствующие инфекции Необходимо углубленное обследование на сопутствующие инфекции

На фоне АРВТ: Положительная динамика физического, психомоторного развития Положительная динамика физического, психомоторного развития Купирование анемии, тромбоцитопении Купирование анемии, тромбоцитопении Купирование сопутствующих заболеваний Купирование сопутствующих заболеваний

В Свердловской области 60 (12%) ВИЧ – инфицированных детей выявлены ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, в т.ч году – 11 (21% от выявленных в течение года детей)

Особенности состояния здоровья ВИЧ+ детей до 7 лет, выявленных по клиническим показаниям (г.Екатеринбург) - длительная лимфоаденопатия – 9 (90%); - Гепатоспленомегалия - 8 (80%); - задержка роста – 5 (50%) - постепенно нарастающая гипотрофия – 7 (70%); - задержка речевого развития – 6 (100% детей старше 18 месяцев); - рецидивирующий кандидоз кожи, слизистых – 5 (50%); - рецидивирующие бронхиты, отиты – 5 (50%); - торпидное течение анемии – 3 (30%); - торпидное течение тромбоцитопении – 3 (30%); - длительная диарея – 2 (20%); - длительно высокая СОЭ – 3 (30%).

Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию (приказ МЗ СО 862-п от ) Лихорадка более 1 месяца Лихорадка более 1 месяца Увеличение лимфоузлов 2 и более групп свыше 1 мес. Увеличение лимфоузлов 2 и более групп свыше 1 мес. Диарея более 1 месяца Диарея более 1 месяца Необъяснимая потеря массы на 10% и более Необъяснимая потеря массы на 10% и более Затяжная и рецидивирующая пневмония (более 2 раз в год) или не поддающаяся обычной терапии Затяжная и рецидивирующая пневмония (более 2 раз в год) или не поддающаяся обычной терапии Затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис Затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис Рецидивирующая пиодермия Рецидивирующая пиодермия Подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц Подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц Волосистая лейкоплакия языка Волосистая лейкоплакия языка

Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию (приказ МЗ СО 862-п от ), продолжение Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: - саркома Капоши - лимфома - Т-клеточный лейкоз - легочный и внелегочный туберкулез - заболевание, обусловленное ЦМВ - генерализованные или хронические формы герпетической инфекции. - рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет - инфекционный мононуклеоз (при постановке диагноза, через 3 и 6 м) - пневмоцистная пневмония - токсоплазмоз ЦНС

Клинические показания для обследования на ВИЧ- инфекцию (приказ МЗ СО 862-п от ), продолжение Внелегочный криптококкоз Внелегочный криптококкоз Криптоспоридиоз Криптоспоридиоз Изоспороз Изоспороз Гистоплазпоз Гистоплазпоз Стронгилоидоз Стронгилоидоз Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи Глубокие микозы Глубокие микозы Атипичный микобактериоз Атипичный микобактериоз Прогрессирующая мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия Прогрессирующая мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия Анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения неясного генеза Анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения неясного генеза Стойкие иммунодефицитные состояния неясного генеза Стойкие иммунодефицитные состояния неясного генеза Серозный менингит и мененгоэнцефалит неясной этиологии с затяжным или рецидивирующем течением (при выявлении и через 3 месяца) Серозный менингит и мененгоэнцефалит неясной этиологии с затяжным или рецидивирующем течением (при выявлении и через 3 месяца)

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ.

R-75 Дети наблюдаются совместно педиатром по месту жительства и инфекционистом КИЗ / педиатром центра СПИД. Дети наблюдаются совместно педиатром по месту жительства и инфекционистом КИЗ / педиатром центра СПИД. Наблюдение в КИЗ осуществляется Наблюдение в КИЗ осуществляется до исключения диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка.

R-75 Обследование ребенка в КИЗ 1 – 2 мес 5 – 6 мес 9 мес мес12 15 мес * 18мес осмотр++++ ДНК ВИЧ ++ ИФА ВИЧ ++ + * + ОАК+ + СД4 Биохимия крови ++ + * ++ Маркеры гепатитов + + * +

ДИАГНОЗ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ: ДИАГНОЗ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ: 2 + ПЦР ВИЧ в возрасте до 18 месяцев 2 + ПЦР ВИЧ в возрасте до 18 месяцевили 2+ ИФА ВИЧ с подтверждением в иммуноблоте в возрасте старше 18 месяцев 2+ ИФА ВИЧ с подтверждением в иммуноблоте в возрасте старше 18 месяцев ДИАГНОЗ ИСКЛЮЧАЕТСЯ: ДИАГНОЗ ИСКЛЮЧАЕТСЯ: повторное отсутствие антител к ВИЧ в возрасте старше 18 месяцев + отсутствие клиники + отсутствие гипогаммаглобулинемии (Jg G менее 5 г/л).

Результаты диагностики ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом. (Св. область)

Возраст подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция у детей в году

Возраст ВИЧ-инфицированных детей (на )

Распределение детей по стадиям ВИЧ-инфекции (Св.область на )

Результаты обследования на ВН детей, не получающих АРВТ (184 ребенка; % от обследованных в возрастной группе)

Результаты обследования на СД4 детей, не получающих АРВТ (184 ребенка; % от обследованных в возрастной группе)

Показания к назначению АРВТ у детей стадияСД4ВН Стадии 2Б, 2В, 4В независимонезависимо независимо

В Екатеринбурге на АРВТ получали 116 детей: схема Кол-во детей Проведен контроль ВН через 12 недель и более Кол-во детей ВН менее 150 c/ml 2НИОТ+ИП % детей 2НИОТ+ННИОТ % детей 3НИОТ11 100% детей НИОТ+ННИОТ+ ИП 1--

Линии АРВТ: Первая – 75 Первая – 75 Вторая – 33 Вторая – 33 Третья – 7 Третья – 7 Четвертая - 1 Четвертая - 1

Смена схем АРВТ в 2009 году (Екатеринбург) Неэффективность (резистентность не определялась) – 2 Неэффективность (резистентность не определялась) – 2 Резистентность – 7 Резистентность – 7 Липодистрофия – 3 Липодистрофия – 3 Панкреатит - 1 Панкреатит - 1

Выявление резистентности у детей схемарезистентность в схеме перекрестная AZT+DDI+NVP 5 детей 5 детей AZT – у 4 из 5 DDI+/- - у 1 из 5, чувствит. у 3 из 5 чувствит. у 3 из 5 – у 4 из 5 NVP – у 4 из 5 D4T – у 4 из 5 АВС у 1 из 5, чувствит. у 3 из 5 у 3 из 5 – у 4 из 5 DLV, EFV – у 4 из 5 – у 2 из 5 ETV+/- – у 2 из 5 AZT+3ТС+NVP 3ребенка 3ребенка 3ТС – у всех NVP – у всех FТС DLV, EFV AZT+3ТС+LPV/RTV (NVP, ddI в ) 1 ребенок 1 ребенокAZT ddI +/- 3ТС NVP D4T, АВС+/-, TDF+/- FТС DLV, EFV

Спасибо за внимание!