ГУ ЦНИИТ РАМН ТКБ 7, г. Москва

Цель исследования состояла в выявлении клинических особенностей течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, информативность микробиологической и морфологической диагностики и анализе эффективности комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии.

Дизайн исследования Критерий отбора – высокая приверженность к лечению 30 больных ТБ органов дыхания на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Впервые выявленный ТБ (n=28) Рецидив ТБ (n=2)

Возрастной состав

Каналы госпитализации Начало заболевания

IVБ ст. Вич-инфекции - n=9 (30%) IVВ ст. Вич-инфекции - n=21 (70%)

ТВГЛУ с бронхолегочным компонентом

Милиарный туберкулез

ТВГЛУ, осложненный лимфогемтогенной диссеминацией и экссудативным плевритом справа Клинико-рентгенологическая триада: 1. внутригрудной бронхоаденит 2. лимфогематогенная диссеминация 3. плеврит

Туберкулезный экссудативный плеврит слева

В 10 (33,3%) наблюдениях диагностирован ТБ множественных локализаций: в 6 случаях – ТБ брюшины, мезентериальных л/узлов, кишечника. В 3 случаях – ТБ менингоэнцефалит. В 2 случаях – ТБ печени, селезенки. В 2 случаях – ТБ периферических л/узлов. В 2 случаях – ТБ спондилит.

Бугорковый туберкулез брюшины

Туберкулезная язва кишечника Туберкулез селезенки

Бактериовыделение МБТ+ n=15 (50%) Мокрота n=11 (36,7%) ЛЧ n=8 ЛУ к S n=2 Другой материал n=7 (23,3%) ЛУ к Н n=1 МЛУ n=2 ДНК МБТ ПЦР n=10 (33,3%)

12 больным проведены различные виды биопсии, гистологическая верификация ТБ подтверждена в 11 случаях: Медиастиноскопия с биопсией внутригрудного л/узла - n=2 Торакоскопия с биопсией париетальной плевры - n=3. Диагностическая лапароскопия - n=3. Лечебно-диагностическая лапаротомия n=2. Иссечение периферического л/узла - n=2. Колоноскопия с биопсией язаенного дефекта - n=1.

Состояние иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных ВИЧ-инфекцией Медиана РНК ВИЧ в плазме копий/мл N=23 Медиана CD4-лимфоцитов – 74 клеток/мкл N=30

В анамнезе на перенесенные вторичные заболевания указывали 9 (30%) пациентов. В период наблюдения кроме туберкулеза у 50% больных диагностированы другие вторичные инфекции: Кандидоз – n=8 Манифестная ЦМВ - инфекция - n=3 Активная ЦМВ - инфекция - n=4 Пневмоцистная пневмония - n=1 Церебральный токсоплазмоз - n=3 Герпетическая инфекция - n=1 23 (76,7%) пациента имели хронический вирусный гепатит: Гепатит С – у 17 (56,7%) больных. Гепатит В – в одном случае (3,3%). Сочетание гепатита В+С - у 5 (16,6%) больных.

Комбинированная терапия IIб режим n=16 (53,3%) I режим n=11 (36,7%) IIа режим n=2 (6,6%) III режим n=1 (3,3%) ПТТ (ИФ) В 7 случаях предшествовала ПТТ на 1-2 месяца. В 23 наблюдениях назначена после ПТТ АРТ (2НИОТ+1ННИОТ/ИП)

Длительность ИФ 90 доз АБП – n=3 120 доз АБП – n=7 150 доз АБП – n=5 180 доз АБП – n= 8 Более 180 доз АБП – n=5 Прекращение ИФ до окончания рекомендованного срока (но более 90 доз) – n=2

Переносимость и безопасность ПТП: Удовлетворительная переносимость первоначально назначенной схемы АБТ отмечена у 7 (23,3%) пациентов. В 23 (76,7%) наблюдениях происходила коррекция схемы ввиду лекарственной непереносимости, противопоказаний по вторичным заболеваниям, сопутствующей патологии, лекарственной устойчивости. В 4 случаях была полная отмена ПТТ на срок 1-1,5 месяца, ввиду развития лекарственного гепатита, тяжелой токсической анемии, гранулоцитопении III степени токсичности.

Переносимость и безопасность АРТ: Удовлетворительная переносимость АРТ отмечена у 16 (53,3%) больных. В 12 случаях (40%) произошла замена одного из препаратов (чаще группы ННИОТ), по причине гепатотоксичности, токсической анемии, гранулоцитопении. У одного больного из-за тяжелого токсического гематологического синдрома АРТ была отменена на 1 месяц, с последующим возобновлением. В одном случае изменена полностью схема АРТ через 4 месяца ввиду вирусологической неудачи.

Летальность Несмотря на проводимую терапию летальный исход наступил у 2-х (6,7%) больных. Оба пациента страдали туберкулезным менингоэнцефалитом, смерть наступила в результате прогрессирующей неврологической симптоматики в одном случае на фоне положительной динамики по легочному процессу. Длительность наблюдения пациентов 171 и 124 дня.

Эффективность комбинированной терапии 1. По окончанию интенсивной фазы лечения медиана РНК ВИЧ в плазме составила 141,5 копий/мл, а медиана CD4-лимфоцитов – 139 клеток/мкл. Таким образом, прирост СD4-лимфоцитов по медиане за период наблюдения составил 65 клеток/мкл. 2. Интоксикационный синдром купирован у 26 (86,6%) пациентов через 3,5 месяца (2 пациента выписаны преждевременно).

продолжение 1. Прекращение бактериовыделения (из мокроты) наблюдалось у 10 (90,9%) из 11 больных, в том числе у 9 больных через 1 месяц лечения. 2. Закрытие полости распада достигнуто у одного из 2-х пациентов. 3. Значительное рассасывание инфильтративных изменений и диссеминации отмечено у 15 (65,2%) из 23 больных с поражением легочной ткани через 4 месяца терапии, а у 3-х из них отмечено полное рассасывание воспалительных изменений с восстановлением структуры легочного рисунка. Значительное улучшение структуры корня достигнуто у 12 (66,7%) из 18 больных. 4. У трех пациентов на фоне адекватной комбинированной терапии и хорошего иммунного и вирусологического ответа получена отрицательная рентгенологическая динамика, а в одном случае появление новой локализации туберкулезного процесса – абсцедирующий шейный лимфаденит. Результаты расценены как «синдром восстановления иммунной системы».

Милиарный туберкулез в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

ТВГЛУ с бронхолегочным компонентом в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

ТВГЛУ, осложненный диссеминацией и экссудативным плевритом в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

ТВГЛУ, осложненный лимфогенной диссеминацией в начале и на фоне комбинированной ПТТ+АРТ

Выводы: Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приобретает черты осропрогрессирующей инфекции, соответственно роль профилактического флюорографического обследования как приоритетного метода выявления туберкулеза у этой категории больных теряет свою актуальность. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез органов дыхания в подавляющем большинстве случаев приобретает черты первичного (поражение внутригрудных лимфатических узлов, склонность к диссеминации, поражению серозных оболочек), что указывает на ведущую в патогенезе заболевания реактивацию эндогенной инфекции. В диагностике атипично протекающего туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции значительную роль играют различные виды биопсии, информативность которых составила 91,7%. Комбинированная противотуберкулезная и антиретровирусная терапия у впервые выявленных больных, при условии высокой приверженности к лечению, дает хорошие клинические результаты. Эффективной (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, значительное рассасывание воспалительных изменений в легких, внутригрудных лимфатических узлах и других органах) по окончанию интенсивной фазы терапия признана у 23 (76,7%) больных. Летальность составила 6,7%.

Условия необходимые для успешного ведения больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Хорошие диагностические возможности клиники (современные методы выявления и идентификации КУМ/МБТ, возможность проведения хирургических диагностических малоинвазивных операций). Высокая приверженность пациента к лечению. Адекватное обеспечение противотуберкулезными и антиретровирусными препаратами. Междисциплинарная курация пациентов узкими специалистами (фтизиатр, инфекционист, невролог, дерматовенеролог), подготовленными по ВИЧ-инфекции. Возможность лабораторной диагностики и проведения адекватной терапии других вторичных заболеваний. Возможность осуществления мониторинга иммунологического статуса, вирусной нагрузки.