НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Центр трансплантации печени г.Москва ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Особенности физического статуса у больных с циррозом печени Цирроз печени Печеночно-клеточная недостаточность Гепаторенальный синдром Нарушения центральной гемодинамики Гепатопульмональный синдром Нарушения гемостаза (ДВС)

ОТП в НИИ СП (n=95) ретрансплантация - 3 печень+почка – 2

Доля пациентов с вирусными ЦП среди всех оперированных

Острая почечная недостаточность после трансплантации печени По данным разных авторов развивается в 5-50% после трансплантации печени По данным разных авторов развивается в 5-50% после трансплантации печени

Цель исследования определение причин развития острой почечной недостаточности и изучение эффективности заместительной почечной терапии в лечении этого состояния после трансплантации печени определение причин развития острой почечной недостаточности и изучение эффективности заместительной почечной терапии в лечении этого состояния после трансплантации печени

Материалы и методы 80 больных после трупных трансплантаций печени выполненных в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 80 больных после трупных трансплантаций печени выполненных в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

Необходимость заместительной почечной терапии после ОТП (n=80)

Prisma Prima Set M 100 (an 69) с предилюцией Prima Set M 100 (an 69) с предилюцией Сосудистый доступ – трехпросветный ЦВК Сосудистый доступ – трехпросветный ЦВК ПОТОК КРОВИ : мл/мин ПОТОК КРОВИ : мл/мин ê ПОТОК ЗАМЕЩАЮЩЕГО РАСТВОРА (CVVH) : мл/час ê ПОТОК ДИАЛИЗИРУЮЩЕЙ ЖИДКОСТИ: 2500 мл/час ê СКОРОСТЬ УДАЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ мл/час ê ПОТОК ЭФФЛЮЕНТА : макс. -> 5500 мл/час

CVVHDF: Продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация скорость выведения жидкости до 1000 Мл/час Принцип : Принцип : ДИФФУЗИЯ + КОНВЕКЦИЯ Prisma ЦИКЛ

Лечебный эффект продленной вено-венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации Удаляются токсины: низкомолекулярные водорастворимые метаболиты и среднемолекулярные олигопептиды медиаторы воспаления Удаляются токсины: низкомолекулярные водорастворимые метаболиты и среднемолекулярные олигопептиды медиаторы воспаления аммиак и широкий спектр водорастворимых токсических веществ (при печеночной недостаточности) аммиак и широкий спектр водорастворимых токсических веществ (при печеночной недостаточности)

Prismaflex дозы гепарина ед/час под контролем активированного уровня свертывания крови дозы гепарина ед/час под контролем активированного уровня свертывания крови Поток крови мл в минуту, Поток крови мл в минуту, поток в диализном контуре мл в час поток в диализном контуре мл в час замещение мл/час. Продолжительность процедуры ГДФ составляла в среднем 6 часов ( от 4 до 10 часов) в зависимости от клинического статуса пациента замещение мл/час. Продолжительность процедуры ГДФ составляла в среднем 6 часов ( от 4 до 10 часов) в зависимости от клинического статуса пациента

Prismaflex Стандартные растворы призмасол -2, Стандартные растворы призмасол -2, призмасол-4 призмасол-4

Характеристика предоперационного статуса пациентов Возраст Чайлд- Пью Мочев д/о Креат д/о д/оMELD РИП А д/о n=29 n=2946,3(±10,4)10,0(±1,3) 14,1* (±11,1 ) 152* (±42,8 ) 21,6(±5,2) 0,7* (±0, 1) n=51 40,8±13,29,1±1,66,1±4,283,1±19,818,7±6,90,58±0,1 * -р

Гепаторенальный синдром ГРС в предоперационном периоде проявлялся снижением СКФ

Гепаторенальный синдром одно из осложнений декомпенсированного цирроза печени. Основным патогенетическим фактором ГРС считается развитие системной артериальной вазодилятации и почечной вазоконстрикции. В результате его развития у пациентов с циррозом печени нарушается функция почек одно из осложнений декомпенсированного цирроза печени. Основным патогенетическим фактором ГРС считается развитие системной артериальной вазодилятации и почечной вазоконстрикции. В результате его развития у пациентов с циррозом печени нарушается функция почек Вероятность развития ГРС у пациентов при длительности цирроза печени 1, 2, 5 лет составляет 18%, 32%, и от 39 до 41% соответственно Вероятность развития ГРС у пациентов при длительности цирроза печени 1, 2, 5 лет составляет 18%, 32%, и от 39 до 41% соответственно Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362: Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362:

Интраоперационные факторы ОТПN Крово- потеря (мл) Время операц ии (часов) Холодова я ишемия (мин) Агепати- ческий период (мин) Вазопрессоры (гепатэктомия, агепатический период) Вазопрессоры (послебеспече ночный период) ± ,2 ±2,3 535 ± ± 25 45%20% ± ,2 ±2,1 555 ± ± 28 23%5%

Влияние кальцийневриновых препаратов

Показания к ЗПТ

Положительное влияние на сердечно- сосудистую деятельность продленной вено- венозной гемофильтрации и гемодиафильтрации ! 30% случаев перед методами АД поддерживалось вазопрессорами ! 30% случаев перед методами АД поддерживалось вазопрессорами Результат Результат Снижение или отмена вазопрессоров в течение ГДФ Снижение или отмена вазопрессоров в течение ГДФ Не зарегистрировано прогрессирования ССН Не зарегистрировано прогрессирования ССН Нет разницы между Призмой и Призмафлексом Нет разницы между Призмой и Призмафлексом

Продленная заместительная почечная терапия Детоксикация Детоксикация Коррекция водного баланса Коррекция водного баланса Коррекция электролитного состава и КЩС Коррекция электролитного состава и КЩС Создание жидкостного резерва для парентерального питания Создание жидкостного резерва для парентерального питания Создание физиологических условий для восстановления функции почек. Создание физиологических условий для восстановления функции почек.

Причины ОПН Интраоперационные нарушения гемодинамики на фоне гепаторенального синдрома в дооперационном периоде 71,1% печеночно-почечная недостаточность на фоне плохо функционирующего трансплантата – 10,7 % печеночно-почечная недостаточность на фоне плохо функционирующего трансплантата – 10,7 % Бактериальный сепсис 10,7 % Бактериальный сепсис 10,7 % ренальное повреждение (циклоспориновый некроз почечных канальцев) 3,6 % ренальное повреждение (циклоспориновый некроз почечных канальцев) 3,6 % ОПН в результате повреждения эритроцитов при проведении вено- венозного шунтирования- 3,6% ОПН в результате повреждения эритроцитов при проведении вено- венозного шунтирования- 3,6%

Результаты Применение интенсивной «нефропротективной» терапии имело положительное действие у 13 больных ((16,3%) 2 группы отмечен значительный диуретический эффект и снижением концентрации азотистых метаболитов крови в динамике Применение интенсивной «нефропротективной» терапии имело положительное действие у 13 больных ((16,3%) 2 группы отмечен значительный диуретический эффект и снижением концентрации азотистых метаболитов крови в динамике

Характеристика диализных методов Заместительная почечная терапия выполнялась в различных режимах - продленной гемодиафильтрации и интермиттирующего гемодиализа Заместительная почечная терапия выполнялась в различных режимах - продленной гемодиафильтрации и интермиттирующего гемодиализа Среднее количество проведенных процедур необходимых для восстановления функции почек составило 6 (от 2 до 50) Среднее количество проведенных процедур необходимых для восстановления функции почек составило 6 (от 2 до 50) Продолжительность от 3 до 48часов Продолжительность от 3 до 48часов

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА В ПРОЦЕССЕ ПГДФ Prismaflex

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ МОЧЕВИНЫ И КРЕАТИНИНА В ПРОЦЕССЕ ПГДФ на Prisma

Результаты У 20 пациентов из 29, нуждавшихся в проведении ЗПТ, (72,4 %) на фоне проводимого лечения функция почек восстановились и они были выписаны из клиники У 20 пациентов из 29, нуждавшихся в проведении ЗПТ, (72,4 %) на фоне проводимого лечения функция почек восстановились и они были выписаны из клиники Разрешение ОПН произошло в течение 12,7 ± 6,2 суток. Разрешение ОПН произошло в течение 12,7 ± 6,2 суток.

Динамика скорости клубочковой фильтрации

90-суточная летальность

Выводы гепаторенальный синдром в дооперационном периоде является прогностическим фактором развития ОПН в п/о периоде гепаторенальный синдром в дооперационном периоде является прогностическим фактором развития ОПН в п/о периоде выбор заместительной почечной терапии должен быть основан исходя из специфики состояния, приведшего к ОПН выбор заместительной почечной терапии должен быть основан исходя из специфики состояния, приведшего к ОПН Экстракорпоральные методы ПВВГДФ и ПВВГФ оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи в 35% после трансплантации печени Экстракорпоральные методы ПВВГДФ и ПВВГФ оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи в 35% после трансплантации печени При нестабильной гемодинамике у больных в состоянии эндотоксемии процедуры ПВВГФ и ПВВГДФ становятся методами выбора При нестабильной гемодинамике у больных в состоянии эндотоксемии процедуры ПВВГФ и ПВВГДФ становятся методами выбора

Выводы Летальность после трансплантации печени выше при необходимости проведения ЗПТ Летальность после трансплантации печени выше при необходимости проведения ЗПТ Острая почечная недостаточность у больных с гепаторенальным синдромом после трансплантации печени имеет благоприятный прогноз при своевременном применении заместительной почечной терапии Острая почечная недостаточность у больных с гепаторенальным синдромом после трансплантации печени имеет благоприятный прогноз при своевременном применении заместительной почечной терапии