ЭФФЕКТИВНОСТЬ СиПАП-ТЕРАПИИ ПРИ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ (клиническая демонстрация) А. Д. Пальман Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Одышка при умеренных физических нагрузках Выраженная дневная сонливость Эпизодические пробуждения с ощущением нехватки воздуха Утренние головные боли Громкий храп и остановки дыхания во время сна Больной С., 46 лет.

Храп Одышка при физических нагрузках Вес (ИМТ) 95 кг (32,9 кг/м 2 )105 кг (36,3 кг/м 2 )130 кг (45,0 кг/м 2 ) Дневная сонливость Пробуждения с чувством нехватки воздуха Остановки дыхания во время сна (со слов жены) Утренние головные боли Повышение АД 130/80 мм рт.ст /90 мм рт.ст. 160/100 мм рт.ст. Диагнозы и лечение Гипертоническая болезнь. Энап Бронхиальная астма? Гипертоническая болезнь. Синдром Пиквика. Престариум, арифон, теопек

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Рос и развивался нормально. Всегда был упитанным – с несколько избыточным весом. Курил на протяжении 5 лет (с 20 до 25 лет) по ½ пачки в день. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные заболевания – о.пневмония в возрасте 39 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Профессия: предприниматель. Профессиональные вредности отрицает. Наследственность: Мать (70 лет) – гипертоническая болезнь. Отец – не знает. Дочь (12 лет) – здорова.

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, питания резко повышено (Рост 170 см. Вес 130 кг. ИМТ = 45,0 кг/м 2 ) Над легкими дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 в мин. АД 160/95 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточно развитого подкожного жирового слоя, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, перкуторно определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги. С-м поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Нв17 г% эритроциты5.6х10 12 /л Цветовой показатель0.86 лейкоциты7.5х10 9 /л п/я3% сегментоядерные69% лимфоциты20% моноциты6% эозинофилы2% СОЭ10 мм/ч Общий белок8.5 г% альбумин4.6 г% Билирубин общий0.7 мг% Билирубин прямой0.1 мг% креатинин0.9 мг% натрий140 мэкв/л калий3.8 мэкв/л глюкоза130 мг% ХС310 мг/дл ТГ145 мг/дл ЩФ130 Ед/л АлТ39 Ед/л АсТ36 Ед/л Гамма ГТ40 Ед/л Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи – без патологических отклонений Исследование газов крови рСО мм рт. ст. рО мм рт. ст. Иммунологические исследования - IgE общий – 20 Ед/мл

ЭКГ Ритм синусовый, правильный с ЧСС 86 в мин. Гипертрофия правого предсердия. Блокада правой ножки п. Гиса.

Рентгеновское исследование органов грудной клетки Грудная клетка цилиндрической формы. Диафрагма приподнята на одно межреберье. Синусы свободны. В легких инфильтративные и очаговые изменения не определяются. Корни легких не расширены, структурны. Сердце горизонтально расположено. Аорта расширена, развернута. ЭХО-КГ Размеры левых камер сердца в норме. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Правый желудочек дилатирован, стенка его гипертрофирована. Клапанный аппарат интактен. Зон дискинезии миокарда не выявлено. Показатели систолической функции левого желудочка в норме. Признаки легочной гипертензии. УЗИ органов брюшной полости Печень в передне-заднем размере умеренно увеличена, контуры ровные, паренхима диффузная, изменена по типу жирового гепатоза. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Нижняя полая вена – 13 мм. Желчный пузырь небольших размеров, стенка плотная, конкрементов нет. Поджелудочная железа на верхней границе нормы, значительно диффузно уплотнена. Селезенка и почки структурно не изменены.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ЖЕЛ - 79% ОФВ %, проба с β 2 -агонистом (сальбутамол) отрицательная MEF50%/MIF50% =1.3 – косвенный признак сужения верхних дыхательных путей Признаки гипотонической дискинезии верхних дыхательных путей (симптом зубцов пилы)

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ ВО ВРЕМЯ СНА Заключение: Регистрируются множественные циклически повторяющиеся эпизоды десарурации. Индекс десатурации 68 в час, минимальная SatO 2 во время сна 49%.

КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ НОЧНОГО СНА Заключение: Синдром обструктивного апноэ во сне тяжелого течения. Индекс апноэ-гипопноэ 72 в час. Респираторные события представлены преимущественно эпизодами обструктивного апноэ средней длительностью 31 сек., ассоциированными с тяжелой десатурацией (минимальная SatO 2 во время сна – 51%).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СиПАП-ТЕРАПИИ При контрольном кардиореспираторном мониторировании определяются единичные гипопноэ, не ассоциированные со значимой десатурацией. Средняя SatO 2 во сне 96%. Исчезновение храпа, дневной сонливости, утренних головных болей Стабилизация АД на цифрах /90 мм рт. ст. без назначения дополнительной медикаментозной терапии. Улучшение показателей газообмена в бодрствовании (рСО мм рт. ст., рО мм рт. ст.) СиПАП

Описан больной с признаками альвеолярной гиповентиляции, хронического легочного сердца, полицитемией и дневной сонливостью на фоне выраженного ожирения. Это состояние было названо авторами синдромом Пиквика. C. S. Burwell et al. (1956) У больных с Пиквикским синдромом обнаружены специфические вентиляционные нарушения во время сна, характеризующиеся повторными остановками дыхания. H. Gastaut et al. (1965), R. Jung & W. Kuhlo (1965) Синдром альвеолярной гиповентиляции при ожирении (Пиквикский синдром) – состояние, характеризующееся гиперкапнической формой хронической дыхательной недостаточности, возникающей на фоне выраженного ожирения. (МКБ-10)

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЕЙ В БОДРСТВОВАНИИ И ТЯЖЕСТЬЮ С СОАС У больных (n=12) с хронической альвеолярной гиповентиляцией (рСО 2 в бодрствовании>45 мм рт. ст.) выявлена прямая корреляционная зависимость (r=0.70; p=0.01) величины рСО 2 в дневное время от тяжести СОАС.

* - p

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Выраженное ожирение с альвеолярной гиповентиляцией Альвеолярная гиповентиляция у пациентов с ожирением и СОАС ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Апноэ-независимый вариант (истинный): Хроническая гиповентиляция осложняет морбидное ожирение независимо от наличия или отсутствия СОАС Апноэ-зависимый вариант: Расстройства дыхания на фоне ожирения и СОАС, когда последний вносит самостоятельный вклад в происхождение хронической дыхательной недостаточности Смешанный вариант СИНДРОМ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ – ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синдром обструктивного апноэ во сне в ряде случаев приводит к возникновению хронических нарушений газообмена. Первым и обязательным этапом при лечении хронической дыхательной недостаточности у пациентов с СОАС должно стать устранение обструктивных нарушений дыхания во время сна.