Лекция 9 Сестринский процесс при пневмониях.

Пневмония – воспаление лёгких.

Классификация: 1. По месту возникновения: 1. По месту возникновения: - внебольничная (домашняя, амбулаторная); - больничная (госпитальная, нозоконтомиальная); - аспирационная; - у лиц с иммуно- дефицитным состоянием. (Маколкин) 2. По этиологии: 2. По этиологии: - бактериальная; - вирусная; - грибковая; - микоплазменная; - риккетсиозная; - смешанной этиологии.

3. По клинико – морфологическим проявлениям: 3. По клинико – морфологическим проявлениям: - паренхиматозная (повреждается лёгочная ткань): крупозная (долевая); очаговая (дольковая). - интерстициальная. 4. По локализации и протяжённости: 4. По локализации и протяжённости: - односторонняя (левосторонняя, правосторонняя); - двухсторонняя. Так же указывается доля и сегмент. Например: левосторонняя крупозная, нижнедолевая. 5. По степени тяжести: 5. По степени тяжести: - лёгкая; - средней степени; - тяжёлая; - крайне тяжёлая. 6. По течению: 6. По течению: - острая (продолжительностью 2-3 недели); - затяжная (4 недели и более).

Крупозная пневмония – это острое воспалительное заболевание лёгких, характеризующееся поражением целой доли лёгкого.

Этиология: - бактериальная (пневмококк – 30-50%, стафилококк, стрептококк, палочка Фридлендера); - вирусная (вирус гриппа и др.).

Предрасполагающие факторы: - сезонность (холодное время года – осень, зима, ранняя весна); - переохлаждение; - вредные привычки (алкоголь, курение); - возраст (дети и пожилые люди); - иммунодефициты; - сердечная недостаточность; - авитаминозы; - инфекции верхних дыхательных путей.

Патогенез. 4 стадии: 1. Стадия прилива – характеризуется резкой гиперемией лёгочной ткани, это приводит к нарушению проницаемости капилляров лёгких, что приводит к появлению экссудата в альвеолах (продолжается от 12 часов до 3 суток). 2. Стадия красного опеченения (1-3 суток) – лёгкое становится плотным и напоминает печень (в просвет альвеол пропотевает экссудат, фибрин и эритроциты). 3. Стадия серого опеченения (4-8 суток) – эритроциты разрушаются, на смену им в просвет альвеол, устремляются лейкоциты, которые придают лёгкому серый цвет. 4. Стадия разрешения – характеризуется растворением фибрина, распадом лейкоцитов. Экссудат в альвеолах частично рассасывается, лёгкое становится мягким, но эластичность утрачивается.

Жалобы: Заболевание начинается остро с потрясающего озноба, сопровождающего лихорадку (39-40 градусов) постоянную или волнообразную. Заболевание начинается остро с потрясающего озноба, сопровождающего лихорадку (39-40 градусов) постоянную или волнообразную. Выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, боль и ломота в теле, слабость, недомогание). Выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, боль и ломота в теле, слабость, недомогание). Боль в грудной клетке на стороне поражения. Боль в грудной клетке на стороне поражения. Одышка. Одышка. Кашель сухой, затем (через 2-3 суток) - влажный с выделением ржавой мокроты. Кашель сухой, затем (через 2-3 суток) - влажный с выделением ржавой мокроты.

Осмотр. - гиперемия лица (щёк); - акроцианоз (носогубные треугольник, мочки ушей); - герпетические высыпания на губах и крыльях носа (появляются через несколько дней после начала заболевания); - отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания; - одышка.

Пальпация. - ЧДД (тахипноэ до 40 в минуту); - болезненность участков грудной клетки; - усиление голосового дрожания над поражённым участком, особенно во 2 и 3 стадиях, так как лёгкие становятся плотными.

Перкуссия. Вначале тимпанический перкуторный звук (воздух и жидкость в альвеолах), затем притупление перкуторного звука.

Аускультация. В 1 стадии – ослабление везикулярного дыхания над поражённым участком лёгкого. В 1 стадии – ослабление везикулярного дыхания над поражённым участком лёгкого. Во 2 стадии – крепитация. Во 2 стадии – крепитация. Затем появляются влажные мелкопузырчатые хрипы, затем снова крепитация и восстановление везикулярного дыхания. Если присоединяется плеврит, то шум трения плевры. Затем появляются влажные мелкопузырчатые хрипы, затем снова крепитация и восстановление везикулярного дыхания. Если присоединяется плеврит, то шум трения плевры. При проведении бронхофонии – она усилена над очагом поражения. При проведении бронхофонии – она усилена над очагом поражения.

Осложнения. Лёгочные: Лёгочные: - плеврит; - абсцесс легкого (особенно у лиц злоупотребляющих алкоголь); - абсцесс лёгкого; - отёк лёгких, лёгочное кровотечение (редко) - острая дыхательная недостаточность. Внелёгочные: Внелёгочные: - Реакция со стороны ЦНС (бред, галлюцинации, психозы, «белая горячка»); - острая сосудистая недостаточность (коллапс) при резком снижении температуры тела; - инфекционно – токсический (бактериальный) шок; - миокардит; - менингит и другие.

Лабораторные методы диагностики. ОАК (значительное ускорение СОЭ (40 – 50мм в час), лейкоцитоз на литр со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (в сторону юных форм). ОАК (значительное ускорение СОЭ (40 – 50мм в час), лейкоцитоз на литр со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (в сторону юных форм). Биохимический анализ крови (С – реактивный белок, повышение фибриногена, диспротеинемия). Биохимический анализ крови (С – реактивный белок, повышение фибриногена, диспротеинемия). Анализы мокроты (общий, на чувствительность к антибиотикам, на ВК и атипичные клетки). Анализы мокроты (общий, на чувствительность к антибиотикам, на ВК и атипичные клетки). Общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия – токсическая почка). Общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия – токсическая почка).

Инструментальные методы диагностики. - рентгенография грудной клетки в двух проекциях - затемнение (инфильтрация) поражённой доли; - ЭКГ; - ФВД; - томография.

Принципы лечения. Госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение. При тяжёлом течении на первые сутки в ПИТ или БИТ. Госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение. При тяжёлом течении на первые сутки в ПИТ или БИТ. Режим на период лихорадки – постельный, затем – палатный. Режим на период лихорадки – постельный, затем – палатный. Диета – стол 15, частое, дробное питание. Пища богатая белком и витаминами. Питьё до 1,5 литров в сутки (витаминизированное, щелочное). Диета – стол 15, частое, дробное питание. Пища богатая белком и витаминами. Питьё до 1,5 литров в сутки (витаминизированное, щелочное).

Этиотропная терапия Антибиотики: 1 группа – пенициллины (бензилпеннициллин, полусинтетические пенициллины Амоксициллин, амоксициллин + клавуналовая кислота (Амоксиклав). 1 группа – пенициллины (бензилпеннициллин, полусинтетические пенициллины Амоксициллин, амоксициллин + клавуналовая кислота (Амоксиклав). 2 группа – цефалоспорины: 2 группа – цефалоспорины: 1 поколение (цефазолин (кефрол), цефалексин). 1 поколение (цефазолин (кефрол), цефалексин). 2 поколение (цефуроксим). 2 поколение (цефуроксим). 3 поколение (цефтазидин, цефотаксим (клафоран, талцеф), цефтриаксон (медаксон), цефоперазон)ю 3 поколение (цефтазидин, цефотаксим (клафоран, талцеф), цефтриаксон (медаксон), цефоперазон)ю 4 поколение (цефпиром, цефепим). 4 поколение (цефпиром, цефепим). 3 группа – фторхинолоны (ципрофлоксацин (ципролет), левофлоксацин. 3 группа – фторхинолоны (ципрофлоксацин (ципролет), левофлоксацин. 4 группа – макролиды (кларитромицин, эритромицин, азитромицин (сумамед). 4 группа – макролиды (кларитромицин, эритромицин, азитромицин (сумамед). 5 группа – аминогликозиды (гентамицин, амикоцин). 5 группа – аминогликозиды (гентамицин, амикоцин). 6 группа – линкозамины (линкомицин, клиндамицин). 6 группа – линкозамины (линкомицин, клиндамицин). 7 группа – рифампицины (рифампицин). 7 группа – рифампицины (рифампицин). 8 группа – тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, метациклин). 8 группа – тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, метациклин).

Сульфаниламиды - Бисептол( Бактрим), Гросептол используют в виде суспензий для внутривенных капельных введений; Сульфаниламиды - Бисептол( Бактрим), Гросептол используют в виде суспензий для внутривенных капельных введений; Антимикробные средства Метрогил (водный раствор метронидазола) внутривенно капельно по 100 мл раза в день. Антимикробные средства Метрогил (водный раствор метронидазола) внутривенно капельно по 100 мл раза в день. При вирусной этиологии – противовирусные препараты (Ацикловир, Зовиракс, Арбидол, Анаферон). При вирусной этиологии – противовирусные препараты (Ацикловир, Зовиракс, Арбидол, Анаферон). При грибковой этиологии (Кетоконазол (Низорал), Флуконазол (Проканазол, Дифлюкан)). При грибковой этиологии (Кетоконазол (Низорал), Флуконазол (Проканазол, Дифлюкан)).

Патогенетическая терапия. Дезинтаксикационная терапия: Дезинтаксикационная терапия: - внутривенное капельное введение глюкозо-солевых растворов (5% раствора глюкозы – 200мл., 0,9% раствора натрия хлорида – 400мл., Дисоль, Трисоль, Полиглюгин, Реополиглюкин по 200мл.); Отхаркивающие и разжижающие мокроту средства муколитики (АЦЦ, лазолван, амбробене); Отхаркивающие и разжижающие мокроту средства муколитики (АЦЦ, лазолван, амбробене); Бронхолитики (эуфиллин по 1 таблетке 0,15 – 2 раза в день или 2,4% раствор 10мл на физрастворе или глюкозе внутривенно медленно). Бронхолитики (эуфиллин по 1 таблетке 0,15 – 2 раза в день или 2,4% раствор 10мл на физрастворе или глюкозе внутривенно медленно). - НПВС(диклофенак, индометацин и др). - НПВС(диклофенак, индометацин и др).

Симптоматическая терапия. При лихорадке – анальгин 50%+димедрол 1%; При лихорадке – анальгин 50%+димедрол 1%; При коллапсе – кордиамин 1мл. подкожно или кофеин 10% мл. При коллапсе – кордиамин 1мл. подкожно или кофеин 10% мл. При психомоторном возбуждении – настойка пустырника или валерианы – 40 – 60 капель. При психомоторном возбуждении – настойка пустырника или валерианы – 40 – 60 капель. При болях в грудной клетке – 50% анальгин 2 мл. внутримышечно. При болях в грудной клетке – 50% анальгин 2 мл. внутримышечно. Витаминотерапия. Витаминотерапия.

Физиотерапия: в период активного воспаления при нормализации температуры - УВЧ на область очага; в период активного воспаления при нормализации температуры - УВЧ на область очага; микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания); микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания); индуктотермия в период разрешения пневмонии; индуктотермия в период разрешения пневмонии; амплипульс терапия (улучшение дренажной функции при затяжном течении). амплипульс терапия (улучшение дренажной функции при затяжном течении).

Профилактика: - здоровый образ жизни; - закаливание; - устранение вредных привычек (режим труда и отдыха, полноценное питание); - ликвидация инфекций в дыхательных путях.

Очаговая пневмония – это воспаление дольки или сегмента лёгкого, чаще является исходом бронхита (бронхопневмония).

Этиология: - бактериальная (пневмококк, стафилококк, стрептококк); - вирусная.

Предрасполагающие факторы: - наличие разнообразных хронических заболеваний, постельный режим (застойная пневмония); - аспирация; - переохлаждение; - вредные привычки (алкоголь, курение); - возраст (дети и пожилые люди); - иммунодефициты; - сердечная недостаточность; - инфекции верхних дыхательных путей.

Патогенез. Возбудитель попадает в дыхательные пути, с последующим переходом с бронхов на лёгкое.

Жалобы: повышение температуры тела до 38,5 градусов; повышение температуры тела до 38,5 градусов; симптомы интоксикации; симптомы интоксикации; кашель с выделением слизисто – гнойной или гнойной мокроты; кашель с выделением слизисто – гнойной или гнойной мокроты; одышка. одышка.

Осмотр. Гиперемия лица; Гиперемия лица; акроцианоз. акроцианоз.

Пальпация. Увеличение ЧДД (25-30 в мин.). Перкуссия. Незначительное притупление перкуторного звука над очагом. Аускультация. Жесткое дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы над очагом.

Осложнения: абсцедирование (особенно, если в этиологии – инородное тело); абсцедирование (особенно, если в этиологии – инородное тело); дыхательная недостаточность. дыхательная недостаточность.