Клинический разбор больной с синкопальными состояниями Подготовила студентка 6 курса Лечебного факультета Кулинкович А.Ю. Российский Государственный Медицинский Университет Москва 2010

Распространенность и прогностическая значимость Согласно различным данным доля людей в общей популяции, хоть раз в жизни переживших синкопе составляет от 3 до 40%. Основываясь на данных популяционных исследований можно сделать вывод о том, что частота развития синкопе выше с возрастом – до 40% лиц старше 75 лет хоть раз в жизни теряли сознание.

09/09/09 в ГКБ 4 поступила больная С. 70 лет с жалобами на: одышку, несвязанную с физической нагрузкой приступы сердцебиения головокружения общую слабость периодические потери сознания кашель с отхождением небольшого количества мокроты

Анамнез заболевания: со слов больной, с 1986 года беспокоят приступы одышки, перебои в работе сердца Около 5 лет назад установлен диагноз пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, по поводу чего больная неоднократно госпитализировалась в стационар, последний раз – в октябре 2009

Настоящее ухудшение в течение 1,5 месяцев, когда участились эпизоды одышки, головокружения, были эпизоды потери сознания при посещении КДЦ была снята ЭКГ, зарегистрирована AV-блокада 1й степени с ЧСС 55, была заподозрена AV- блокада 3й степени с эквивалентом МЭС. Была вызвана СМП, и больная госпитализирована в ГКБ4

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка с рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки. По данным ЭГДС от мая 2009 – в стадии ремиссии, проводилось лечение Н 2 – блокаторами (квамател) Экстирпация матки по поводу миомы (1986) Секторальная резекция молочной железы по поводу фибромы(1986) Флебэктомия справа по поводу варикозной болезни (2002)

В течение последних 2-х лет установлен диагноз хронического бронхита (при ФВД ( ) данных за обструкцию не получено), по поводу чего больная неоднократно получала курсы антибактериальной терапии В мае 2009 при сцинтиграфии щитовидной железы выявлен горячий узел левой доли щитовидной железы, косвенные признаки повышенной функции

Наиболее частые причины кратковременной потери сознания.

Выделяют 5 патогенетических вариантов синкопе: 1.Ортостатическое синкопе 2.Нейрорефлекторное синкопе 3.Аритмическое синкопе 4.Синкопе, связанные со структурными поражениями сердца и легких 5.Цереброваскулярные синкопе Также выделяют причины расстройств сознания «несинкопальной природы» - эпилепсия, интоксикация, метаболические расстройства

Предположительные причины синкопе у данной пациентки Рецидивирующие кровотечения, связанные с язвенной болезнью Нарушения ритма и проводимости Тромбоэмболии (рецидивирующие (?) Патология клапанного аппарата сердца

Объективно : Состояние средней тяжести. По системам: Органы кровообращения: Верхняя граница сердечной тупости - на уровне III ребра, правая - по правому краю грудины, левая - на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии Аускультативно: ритм неправильный, I тон ослаблен на верхушке, ЧСС=54 в мин, АД=140/90 мм. рт. ст.

ЭКГ от (при поступлении)

Клинический анализ крови от Гемоглобин126 г/л Эритроциты4,56х10 12 /л Лейкоциты4,9х10 9 /л Палочкоядерные1% Сегментоядерные68% Эозинофилы2% Лимфоциты21% Моноциты8% СОЭ8 мм/ч

Биохимический анализ от Белок62 г/л Билирубин общий8,7 мкмоль/л АЛТ14,4 ед/л АСТ18,7 ед/л КФК87,6 ед/л КФК МВ12,5 ед/л Мочевина5,3 ммоль/л Холестерин4,14 ммоль/л Глюкоза3,8 ммоль/л ЛДГ269 ед/л

Бактериологический анализ мокроты от : высеян Streptococcus pneumoniae, чувствительный к гентамицину, пефлоксацину, амикацину и имипенему Пациентке так же был проведен стандартный уреазный дыхательный тест с использованием тест-системы «Хелик» Результат – резко положительный Показатель прироста 22 мм

Суточное мониторирование по Холтеру от Синусовый ритм с ЧСС в мин. Атриовентрикулярная блокада I степени. Пароксизмальная мерцательная аритмия с максимальной ЧСС 170 ударов в мин. – 4 эпизода

УЗИ щитовидной железы от Щитовидная железа в размерах не увеличена. V= 8,9 см 3. Определяются очаговые образования – в нижнем сегменте неоднородное образование преимущественно повышенной эхогенности 1х0,7 см. В верхнем сегменте аналогичное образование диаметром 0,5 см. Также в верхнем сегменте гипоэхогенные образования размерами до 0,7х0,5 см

Заключение УЗИ: ЭХО-признаки узлового зоба, увеличение яремных лимфоузлов Анализ гормонов щитовидной железы от ТТГ-тиротропин1,420,35-5,5 мкмоль/мл Т4-тироксин свободный0,870,89-1,7 мг/дл Т3-трийодтиронин св.3,222,3-4,2 нг/мл АнтиТГ30,4

Создание искусственной полной поперечной блокады

Установка электокардиостимулятора

После имплантации ЭКС самочувствие пациентки кардинально изменилось: исчезли жалобы приступы одышки перебои в работе сердца больше не повторялись прекратились обмороки Таким образом, после проведенного лечения качество жизни пациентки значительно улучшилось

Спасибо за внимание!

Вопросы: Какова современная тактика лечения синдрома слабости синусового узла? Какие лекарственные препараты не могут быть рекомендованы пациентам с синдромом слабости синусового узла? Какова современная тактика лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий? Что означает принцип pill-in-pocket?