Современные представления об устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам и её мониторинге Шкарин В.В. Благонравова А.С. Ковалишена О.В. Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра эпидемиологии НИИ профилактической медицины Москва, НИИД 13 сентября 2013г.

История вопроса Устойчивость к дезинфектантам, антисептикам, консервантам впервые была описана L.S.Heathman с соавторами на примере резистентных к хлорсодержащим веществам штаммов Salmonella typhi и Enterobacter aerogenes в 1936 г. Многочисленные сообщения об устойчивости бактерий к ДС стали появляться в 1950-х гг., практически сразу же после начала применения в медицине катионных веществ В научной литературе описана устойчивость ко всем основным группам химических соединений: хлор-, йод-, альдегид-, фенол-, спирт- кислородсодержащим, ЧАС, третичным аминам, гуанидинам и другим ДС В последние десятилетия число сообщений о выявлении устойчивых к дезинфицирующим средствам микроорганизмов увеличилось, что привело к признанию специалистами факта приобретения некоторыми штаммами устойчивости к воздействию дезинфектантов в рекомендуемых для дезинфекции концентрациях и экспозициях

Устойчивость к АБС Устойчивость к ДС и АС Монорезистент ность Устойчивость к другим ДС и АС Перекрестная Ассоциирован ная Сочетанная Комбинированная устойчивость Устойчивость к антибиотикам Устойчивость к различным ДС одной группы химических соединений с одним АДВ Устойчивость к ДС разных групп химических соединений по АДВ Устойчивость к 2-ум и более ДС одной группы химических соединений с разными АДВ одновременная устойчивость к ДС и антибиотикам Устойчивос ть к 1 ДС

Механизмы устойчивости Проницаемость - Permeability Эффлюкс - Efflux Деградация - Degradation Мутации - Mutation (target site) Фенотипические изменения – Phenotypic change Индукция – Induction (stress response) Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks – SCENIHR, 2009

Устойчивость к ДС Естественная Intrinsic Приобретенная Acquired Resistance Генотипическая Мутации Перенос плазмид, транспозонов Др. изменения Фенотипическая Формирование биопленок Индуцированная Plasmid- mediated resistance, Transferable biocide resistance Plasmid- mediated resistance, Transferable biocide resistance Physiological (phenotypic) adaptation Adaptive связана с адаптацией к воздействию суббактерицидных концентраций ДС Adaptive связана с адаптацией к воздействию суббактерицидных концентраций ДС

Экспериментальное формирование устойчивости Доказан факт формирования индуцированной устойчивости при систематическом воздействии заниженных концентраций ДС Получена устойчивость тест- штаммов к различным группам ДС в эксперименте Выявлено постепенное изменение свойств микроорганизмов в ходе формирования устойчивости к ДС Разработан способ моделирования формирования устойчивости к ДС

Влияние устойчивости на эпидситуацию Штаммы микроорганизмов, циркулирующие в ЛПО могут обладать устойчивостью к ДС в бактерицидных концентрациях Госпитальные штаммы обладают более высоким порогом чувствительности к ДС по сравнению с тест-культурами Устойчивость к ДС широко распространена в ЛПО разного профиля Проявления устойчивости определяются особенностями ЛПО Устойчивость к ДС играет важную роль при эпидемических вспышках

Факторы способствующие формированию устойчивости к ДС возбудителей внебольничных инфекций Отсутствие полной автономности эпидемического процесса ИСМП: - вынос инфекций из стационаров - занос инфекций в АПУ - взаимодействие больничной и внебольничной микрофлоры Некачественная очаговая дезинфекция Некачественная профилактическая дезинфекция Широкое применение бытовых ДС

Факторы, способствующие формированию устойчивости к ДС микрофлоры ЛПО Недостаточное качество дезинфекции Нерациональный выбор дезинфектантов Частая ротация ДС Неправильная смена ДС при ротации (на средства той же группы)

Типы мониторинга устойчивости к ДС Тотальный Плановый Усиленный (при ухудшении эпидситуации) Направленный На отделения риска На отдельные микроорганизмы: госпитальные штаммы, эковары, лидирующие возбудители, определенные виды Комбинированный Тотальный (во всей ЛПО в плановом порядке) Направленный на отделения риска Тотальный (исследование всех объектов) Направленный (выборочное исследование объектов)

Режимы проведения Периодический –для всех ЛПО при эпидемиологическом благополучии Усиленный – по эпидемическим показаниям Постоянный – в отделениях и ЛПО высокого риска, где наблюдается распространенность устойчивости к ДС и постоянное выявление резистентных штаммов Эпидемиологическая ситуация в ЛПО Профиль (тип) ЛПО Характеристика микробного пейзажа Состояние чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС Особенности дезинфекционного режима: спектр применяемых ДС объем применения масштабы и длительность использования ДС в ЛПО действующие вещества ДС Характер проведения планово по эпид. показаниям Организация мониторинга устойчивости

Проблема резистентности: шаги на пути преодоления Накопление научных данных об особенностях формирования устойчивости Экспериментальные исследования Разработан способ моделирования (патент) Изучение механизмов Разработка методов выявления механизмов Совершенствование методов определения чувствительности микроорганизмов к ДС Разработаны и внедрены методы оценки чувствительности микроорганизмов к ДС Организационно-методическое обеспечение мониторинга устойчивости к ДС Предложено и внедрено организационно-методическое обеспечение мониторинга в ЛПО и на территориальном уровне Разработан и применяется образовательный компонент С 2009 г. проводится мониторинг устойчивости в регионе Проведены маркетинговые исследования госпитального сегмента регионального рынка ДС Показана фактическая эффективность мероприятий, проводимых с учетом результатов мониторинга Совершенствование дезинфицирующих средств

Благодарю за внимание