Синдром Уотерхауса - Фридериксена ПОДГОТОВИЛА СТУДЕНТКА 2 МЕД. Ф-ТА 511 ГР ЗАГНИБЕДА ВИКТОРИЯ

Синдром Уотерхауса – Фридериксена (E35.1) Острая недостаточность коры надпочечников, это угрожающее жизни больного состояние, связанное с резким снижением или выключением функции коркового слоя надпочечников, развивающаяся в результате кровоизлияния, реже ишемии.

Синдром Уотерхауса – Фридериксена обычно развивается на фоне тяжелой остротекущей септической инфекции : наиболее часто это менингококцемия,при молниеносной форме менингита, реже при гриппе,дифтерии, сыпном тифе, пищевых токсикоинфекциях, геморрагических лихорадках,а так же в процессе осложненных родов или у беременных с тяжелым токсикозом.

Острая недостаточность надпочечников при менингококковой инфекции - основная причина смерти больных.

Патогенез - окончательно не выяснен. При Высказывается мнение, что этот синдром является частным случаем так называемого общего адаптационного синдрома, т.е. следствием тяжелого сепсиса, вызывающего перенапряжение и истощение адаптационных гипофизарно-адреналовых механизмов. Такая точка зрения подтверждается тем, что во многих случаях типичного (по этиологии и клинической картине) синдрома Уотерхауса – Фридериксена в надпочечниках отсутствуют анатомические изменения.

Под действием бактериальных эндотоксинов происходит повреждение эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, активация XII фактора свертывания крови, а также агрегация тромбоцитов и лейкоцитов. Развивающаяся активация гемостаза приводит к гиперкоагуляции крови, следствием чего является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с микротромбозами терминального сосудистого русла и прогрессирующим потреблением факторов свертывания крови с последующим истощением свертывающего потенциала и наклонностью к генерализованным кровотечениям. В результате внутрисосудистого тромбообразования развиваются тяжелые нарушения кровоснабжения жизненно важных органов и недостаточность их функции (шоковое легкое, шоковая печень, шоковые почки, нарушение проницаемости кишечной стенки, кровоизлияние в надпочечники).

Клиника Классический вариант острой недостаточности надпочечников отличается бурным, внезапным развитием с точным указанием часа начала заболевания. Характерны высокая лихорадка, болезненное самочувствие, нарастающая недостаточность кровообращения. Кожные покровы бледно-серые, пульс едва удается прощупать, конечности холодные на ошупь с мраморной окраской кожи (шоковая фаза).

Мраморность кожи

В дальнейшем наступает и быстрое развитие на коже патогномоничной для данного заболевания полиморфной геморрагической сыпи,элементы сыпи быстро увеличиваются, сливаются друг с другом и распространяются по всему телу. Вскоре на их месте возникают обширные некрозы с последующим отторжением тканей. Вследствие нарушения микроциркуляции на некоторых участках тела появляются большие кровоподтеки темно-синего цвета, которые напоминают "прижизненные трупные пятна" и прогностически очень неблагоприятны. Усиливаются цианоз, головокружение, рвота (часто кровавая). Нарастает одышка.

Кровоизлияния в надпочечники

Кровоизлияния в гортань

Нарастает помрачение сознания вплоть до его потери, приступы судорог. Нарушение солевого и углеводного обмена, выделения 17- кетостероидов и другие симптомы, которые могли бы внести ясность в патогенез заболевания, при острой недостаточности надпочечников не успевают развиться. При отсутствии активной заместительной гормональной терапии развивается кома и в течение часов от начала болезни наступает смерть

Диагностика 1. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, ускоренное СОЭ. 2. Биохимия крови: -гипонатриемия (норма натрия –140 ммоль/л); -гиперкалиемия (норма калия – 3,69 – 5,12 ммоль/л), -снижение Nа/К коэффициента; -гипохлоремия (норма хлора – 100 – 102 мэкв/л). Возможны также: гипогликемия (норма гликемии – 3,3 – 5,5 ммоль/л) гипопротеинемия (норма общего белка – 6,2-8,2 г), гиперкетонемия (норма кетоновых тел – 0,05 – 0,2 г/л), гиперазотемия (норма остаточного азота ммоль/л)

3. Общий анализ мочи: ацетонурия, умеренная протеинурия. 4. В коагулограмме выявляются уже в ранней стадии признаки коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, дефицитом антитромбина III, проактиватора плазминогена и факторов I, V, VIII и XIII. Кроме того, отмечается удлинение времени свертывания крови, иротромбинового времени Квика и парциального тромбопластинового времени, а также наличие в крови фибрин-мономеров и продуктов деградации фибрина и фибриногена. 5. Гормональный профиль коры надпочечников (контроль кортизола, альдостерона, дигидроэпиандростеронасульфат), исследование АКТГ. 6. ЭКГ (изменения, характерные для гиперкалиемии): высокий заостренный зубец Т, депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS и слияние его с зубцом Т, который становится остроконечным, иногда двухфазным и очень высоким (в некоторых отведениях превосходит зубец Р).

План лечения больного с ОНКН: 1. Обеспечить постоянный доступ к венозному руслу и взять кровь на исследование: 17-ОПГ (17 оксипрогестерон), исходного уровня кортизола, альдостерона, АКТГ, а также К, Nа, Сl, Саќ, КОС, глюкозы. 2. Начать инфузионную терапию глюкозо-солевым раствором (в 5-10% раствор глюкозы в количестве 100 мл добавить 10,0-10% раствора NаС1). 3. Ввести внутривенно дексаметазон (0,2 мг/кг) или метилпреднизолон (1 мг/кг). 4. Начать внутривенно заместительную терапию гидрокортизоном гемисукцинатом или сукцинатом (разовая доза -3-5 мг\кг в/в)

Ведущим ориентиром дозировки и частоты введения гормональных препаратов являются показатели артериального давления. Контроль данных АД проводится каждые 30 минут, а после их нормализации – каждые 4 часа.

Если на 2-3 часу лечения АД нормализуется, то вводят гидрокортизон суспензию из расчета 37,5-50 мг/м2 в/м и оставляют прежнюю дозу водорастворимого гидрокортизона, вводя ее в течение 2-3 часов, а в последующем переходят на в/м введение гидрокортизона-суспензии (37,5-50 мг/м2) каждые 4-6 часов под контролем АД (в первые сутки вводить гидрокортизон-суспензию можно до 6 раз). В дальнейшем (2-3- е сутки) постепенно снижать дозу препарата: не больше, чем на 30% ежедневно, доводя кратность инъекций до 2-х раз в сутки. К поддерживающей дозе глюкокортикоидов возвращается не раньше, чем на 5-е сутки. Площадь поверхности тела можно рассчитать по формуле: Масса х 0,5378 х Рост (см) х 0,3964 х 0,24265 = Мќ поверхности тела При отсутствии эффекта переход на преднизолон

гормон1й день2й день3й день4й день5й день гидрокортизон1-3 –5 мг/кг внутривенно, затем в аналогичной дозе ( мг для старших) в/в через часов (под контролем АД) 1-2 мг/кг в/мљ через 6-8 часов (раз. доза 37,5- 50 мг/м2) Разовая доза гормона по возрастам: новељ -1 год мг 1-3 г мг 3-7л мг 7-12л – мг 12л и более –100 мг 1-2 мг/кг (раз. доза 37,5- 50 мг/м2),љ через 8 часов Постепенное снижение дозы – не более чем на 30% в сутки 1 мг/кг (раз. доза 37,5-50љ мг/м2), через 8 – 16 часов 1-я инъекция в/м, а в обед и вечером – через рот, с последующим переходом на прием через рот 3 раза в день: 1/2 дозы утром, 1/4 - в обед, и 1/4 - вечером преднизолон1-2 -3мг/кг м.т.1 мг/кг м. т. через 6-8 час

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ проводится внутривенная капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы (в 5 – 10% раствор глюкозы в количестве 100 мл добавить 10,0 мл 10% раствора NаСl) из расчета мл/кг м.т. в сутки (объем за суткиљ в 2 раза превышающий потребности в воде).

В дополнение к гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причин ОНКН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия).