Опухоли печени. Серологические маркеры. Выполнила: Сахиева А. 643гр Проверила: 2013 г.

Опухоли печени – новообразования злокачественного и доброкачественного характера, исходящие из паренхимы, желчных протоков или сосудов печени. Наиболее частыми проявлениями опухолей печения служат тошнота, похудение, потеря аппетита, гепатомегалия, желтуха, асцит. Диагностика опухолей печени включает проведение УЗИ, исследование печеночных проб, КТ, биопсию печени. Лечение опухолей печени хирургическое и заключается в резекции пораженного участка органа.

В гепатологии принято различать первичные доброкачественные опухоли печени, первичные и вторичные (метастатические) злокачественные новообразования (рак печени). Знание вида и происхождения опухоли печени позволяет проводить дифференцированное лечение. Доброкачественные опухоли печени встречаются сравнительно редко. Обычно они протекают бессимптомно и выявляются случайно. Чаще в гастроэнтерологии приходится сталкиваться с первичным раком печени или вторичным метастатическим поражением органа. Метастазы в печени нередко обнаруживаются у пациентов с первичным раком желудка, легких, толстой кишки, раком молочной железы.рак печенигастроэнтерологиираком желудкалегкихтолстой кишкираком молочной железы

Эпителиальные доброкачественные: печеночноклеточная аденома; аденома внутрипеченочных желчных протоков; цистаденома внутрипеченочных желчных протоков. Эпителиальные злокачественные: гепатоцеллюлярный рак; холангиокарцинома; цистаденокарцинома желчных протоков; смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак; гепатобластома; недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли: гемангиома; инфантильная гемангиоэндотелиома; гемангиосаркома; эмбриональная саркома, др.; Различные другие типы опухолей: тератома карциносаркома, др. Неклассифицируемые опухоли; Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей; Метастатические опухоли.

Среди доброкачественных опухолей печени в клинической практике встречаются аденомы (гепатоаденомы, аденомы желчного протока, билиарные цистаденомы, папилломатоз). Они происходят из эпителиальных и соединительнотканных элементов печени или желчных протоков. К опухолям печени мезодермального происхождения относятся гемангиомы, лимфангиомы. Редко встречаются гамартомы, липомы, фибромы печени. Иногда к опухолям печени причисляют непаразитарные кисты. Аденомы печени представляют собой одиночные или множественные круглые образования сероватого или темно- красного цвета различного размера. Они располагаются под капсулой печени или в толще паренхимы. Считается, что развитие аденом печени у женщин может быть связано с длительным использованием пероральной контрацепции. Некоторые виды доброкачественных опухолей печени (трабекулярные аденомы, цистаденомы) склонны к перерождению в гепатоцеллюлярный рак.контрацепции

Сосудистые образования (ангиомы) встречаются среди доброкачественных опухолей печени наиболее часто. Они имеют пещеристое губчатое строение и исходят из венозной сети печени. Среди сосудистых опухолей печени различают кавернозные гемангиомы и каверномы. Существует мнение, что сосудистые образования печени являются не истинными опухолями, а врожденной васкулярной аномалией.ангиомы Узловатая гиперплазия печени развивается вследствие локальных циркуляторных и билиарных нарушений в отдельных зонах печени. Макроскопически данная опухоль печени может иметь темно-красный или розовый цвет, мелкобугристую поверхность, различную величину. Консистенция узловатой гиперплазии печени плотная, микроскопически обнаруживаются явления локального цирроза. Не исключается перерождение узловатой гиперплазии в злокачественную опухоль печени. Происхождение непаразитарных кист печени может быть врожденным, травматическим, воспалительным.кист печени

Большая часть доброкачественных опухолей печени не имеет четко выраженной клинической симптоматики. В отличие от злокачественных опухолей печени, доброкачественные образования растут медленно и длительно не приводят к нарушению общего самочувствия. Гемангиомы печени больших размеров могут вызывать боли и тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку воздухом. Опасность гемангиомы печени заключается в высокой вероятности разрыва опухоли с развитием кровотечения в брюшную полость и гемобилии (кровотечения в желчные протоки), перекрутом ножки опухоли.кровотечения в брюшную полость Крупные кисты печени вызывают тяжесть и давление в подреберье и эпигастрии. Осложнениями кист печени могут являться разрыв, нагноение, желтуха, кровоизлияние в полость опухоли.

Аденомы печени при достижении значительных размеров могут вызывать боли в животе, а также пальпироваться в виде опухолевидного образования в правом подреберье. В осложненных случаях может произойти разрыв аденомы с развитием гемоперитонеума. Узловатая гиперплазия печени обычно не имеет выраженных симптомов. При пальпации печени может отмечаться гепатомегалия. Спонтанные разрывы данной опухоли печени наблюдаются редко.

С целью диагностики доброкачественных опухолей печени используются УЗИ печени, гепатосцинтиграфия, КТ, гепатоангиография,диагностическ ая лапароскопия с прицельной биопсией печени и морфологическим исследованием биоптата. При аденомах или узловатой гиперплазии возможно проведение чрескожной биопсии печени.УЗИ печенигепатосцинтиграфиядиагностическ ая лапароскопиябиопсии печени

Ввиду вероятности малигнизации и осложненного течения доброкачественных опухолей печени основная тактика их лечения – хирургическая, предполагающая резекцию печени в границах здоровых тканей. Объем резекции определяется локализацией и размерами опухоли печени и может включать краевую резекцию (в т. ч. лапароскопическую), сегментэктомию, ло бэктомию илигемигепатэктомию.резекцию печеникраевую резекциюсегментэктомиюло бэктомиюгемигепатэктомию При кисте печени может производиться иссечение кисты, эндоскопическое или открытое дренирование, наложениецистодуоденоанастомоза, марсупиализация.иссечение кистыцистодуоденоанастомоза

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными, т. е. исходить непосредственно из структур печени, или вторичными, связанными с разрастанием метастазов, занесенных из других органов. Вторичные опухоли печени встречаются в 20 раз чаще, чем первичные, что связано с фильтрацией через печень крови, идущей от различных органов и гематогенным заносом опухолевых клеток. Первичные злокачественные опухоли печени – явление относительно редкое. Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 50 лет. По происхождению выделяют следующие формы первичных злокачественных опухолей печени:

гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак, гепатома), исходящая из клеток печеночной паренхимы холангиокарцинома, исходящая из эпителиальных клеток желчных протоков ангиосаркома, произрастающая из эндотелия сосудов ангиосаркома гепатобластома – опухоль печени, встречающаяся у детей гепатобластома Среди причин образования первичных злокачественных опухолей печени первенство принадлежит хроническим вирусным гепатитам Ви С. Вероятность развития гепатоцеллюлярного рака у пациентов с гепатитом увеличивается в 200 раз. Среди других факторов, связанных с риском развития злокачественных опухолей печени, выделяют цирроз печени, паразитарные поражения (шистосомоз, описторхоз), гемохроматоз, сифилис, алкоголизм, канцерогенное воздействие различных химических соединений (тетрахлористого углерода, нитрозаминов, органических хлорсодержащих пестицидов), алиментарные причины (пищевой микотоксин – афлатоксин).вирусным гепатитам ВСцирроз печенигемохроматозсифилис

К начальным клиническим проявлениям злокачественных опухолей печени относятся недомогание и общая слабость, диспепсия (ухудшения аппетита, тошнота, рвота), тяжесть и ноющая боль в подреберье справа, субфебрилитет, похудание. С увеличением размеров опухоли печень выступает из-под края реберной дуги, приобретает бугристость и деревянистую плотность. В поздних стадиях развивается анемия, желтуха, асцит; нарастает эндогенная интоксикация, печеночная недостаточность. Если опухолевые клетки обладают гормональной активностью, то возникают эндокринные нарушения (синдром Кушинга). При сдавлении растущей опухолью печени нижней полой вены, появляются отеки нижних конечностей. При эрозии сосудов возможно развитие внутрибрюшного кровотечения; в случае варикозного расширения вен пищевода и желудка может развиться желудочно-кишечное кровотечение.асцитпеченочная недостаточностьсиндром Кушингажелудочно-кишечное кровотечение

Типичными для всех злокачественных опухолей печени являются сдвиги в биохимических показателях, характеризующих функционирование органа: снижение альбуминов, увеличение фибриногена, рост активности трансаминаз, повышение мочевины, остаточного азота и креатинина. В связи с этим при подозрении на злокачественную опухоль печени необходимо исследоватьпеченочные пробы и коагулограмму.печеночные пробыкоагулограмму Для более точной диагностики прибегают к проведению ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, МРТ печени, ангиографии печени. С целью гистологической верификации образования проводится пункционная биопсия печени или диагностическая лапароскопия.МРТ печени

При признаках метастатического поражения печени необходимо установление локализации первичной опухоли, для чего может потребоваться выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, маммографии, УЗИ молочных желез, колоноскопии, ирригоскопии,рентгенографии легких и т. д.рентгенографии желудкаЭГДСмаммографииУЗИ молочных железколоноскопииирригоскопиирентгенографии легких Полное излечение злокачественных опухолей печени возможно только при их радикальном удалении. Как правило, при опухолях печени производится резекция доли печени или гемигепатэктомия. При холангиокарциномах прибегают к удалению протока и наложению соустий (гепатикоеюноанастомоза, гепатикодуоденоанастомоза).гепатикоеюноанастомозагепатикодуоденоанастомоза При единичных опухолевых узлах печени возможно выполнение их деструкции с помощью радиочастотной абляции, химиоабляции, криоабляции. Методом выбора при злокачественных опухолях печени является химиотерапия (системная, внутрисосудистая).

Биохимические изменения могут не отличаться от таковых при циррозе печени. Значительно повыше­на активность ЩФ и сывороточных трансаминаз. При электрофорезе белков сыворотки отмечает­ся повышение уровня g и a 2 -фракций глобули­нов. Редкой находкой является сывороточный мак­ роглобулин миеломного типа.

Серологические маркёры a-Фетопротеин сыворотки a-ФП белок, содержащийся в норме в сыворотке крови плода. Через 10 нед после рождения его концентрация не превышает 20 нг/ мл и сохраняется на этом уровне у взрослого человека на протяжении всей жизни. У части больных с ГЦК обнаруживается прогрессирующее увеличение концентрации a-ФП, хотя в ряде случаев уровень его остаётся нормальным. Обнаружение повышенного уровня а-ФП при первом обследовании больного циррозом печени свидетельствует о высокой вероятности развития ГЦК при последующем наблюдении. Группу высокого риска развития ГЦК представляют больные циррозом печени, обусловленным HBV- или HCV-инфекцией, у которых уровень a-ФП в сыворотке превышает 20 нг/мл либо транзиторно повышается до 100 нг/мл и выше. У больных с повторными повышениями уровня a-ФП до 100 нг/мл и более частота развития ГЦК за 5-летний период наблюдения составляет 36% [116]. Незначительное повышение уровня a-ФП часто встречается при остром и хроническом гепатитах и циррозе печени, что может вызвать трудности в диагностике.

Уровень a-ФП обычно коррелирует с размерами опухоли, однако возможны и исключения. Тем не менее существует тесная связь между временным промежутком, в течение которого отмечается двукратное повышение уровня a- ФП, и периодом увеличения размеров опухоли в 2 раза. После резекции, а также после трансплантации печени уровень a-ФП снижается. Сохранение слегка повышенного уровня a-ФП указывает на неполное удаление опухоли, а его прогрессирующее повышение на быстрый её рост. Для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно определение уров­ня a-ФП в динамике. Строение циркулирующего a-ФП у больных с ГЦК отличается от такового при циррозе печени. Исследование фракций a-ФП играет важную роль в дифференциальной диагностике ГЦК и цирроза печени, а также для прогноза развития ГЦК При фиброламеллярном и холангиоцеллюлярном раке уровень a-ФП обычно не превышает норму. При гепатобластоме он может быть очень высоким. Уровень карциноэмбрионального антигена особенно высок при метастатическом поражении печени. Ввиду своей неспецифичности этот показатель не играет существенной роли в диагностике ГЦК. Повышение концентрации в сыворотке a 1 -антитрипсина и кислогоa-гликопротеина также является неспецифическим признаком. Повышение концентрации сывороточного ферри­тина при ГЦК скорее обусловлено его выработкой опухолью, чем некрозом печени. Повышение уровня ферритина наблюдается при любом активном печёночно-клеточном поражении и не обязательно свидетельствует о ГЦК.

Дес-g-карбоксипротромбин (дес-g-КПТ) витамин К- зависимый предшественник протромбина, синтезируемый нормальными гепатоцитами, а также клетками ГЦК. Повышение уровня этого фактора до 100 нг/мл и более свидетельствует о возможной ГЦК. При хроническом гепатите, циррозе и метастатическом поражении печени уровень дес-g-КПТ нормальный. Специфичность этого показателя выше, чем a-ФП, однако чувствительность недостаточна при диагностике опухолей небольшого размера. Уровень сывороточной a-L-фукозидазы при ГЦК повышен, однако механизм этого повышения неясен. Определение уровня этого фермента можно использовать в ранней диагностике ГЦК у больных циррозом печени.

Количество лейкоцитов обычно превышает /л; 80% составляют нейтрофилы. Иногда наблюдается эозинофилия. Возможно увеличение количества тромбоцитов, что нехарактерно для неосложнённого цирроза печени. Количество эритроцитов обычно нормальное, анемия выражена слабо. У 1% больных наблюдается эритроцитоз, вероятно обусловленный повышенной продукцией опухолью эритропоэтина. Концентрация эритропоэтинов в сыворотке может быть повышенной даже при нормальных показателях гемоглобина и гематокрита. Возможно нарушение функции свёртывающей системы крови. Фибринолитическая активность снижается. Это обусловлено выделением опухолью в сосудистое русло ингибитора фибринолиза. Воз­можно, этим объясняется повышение уровня фиб­риногена в сыворотке. Дисфибриногенемия отражает возврат к фетальной форме фибриногена. Матово-стекловид­ные клетки при ГЦК могут содержать и выраба­тывать фибриноген.

Неосложненные доброкачественные опухоли печени в прогностическом плане благоприятны. Злокачественные опухоли печени характеризуются бурным течением и без лечения приводят к гибели пациента в течение 1 года. При операбельных злокачественных опухолях печени продолжительность жизни в среднем составляет около 3-х лет; 5-летняя выживаемость менее 20%