Желудочно- пищеводный рефлюкс в детском возрасте

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полисистемное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым – полисистемное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым

Основные причины возникновения ГЭР 1)Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) вследствие его структурных изменений или расстройства нервно-мышечного контроля, приводящее к частым и длительным эпизодам его расслабления 2)Снижение пищеводного клиренса вследствие нарушения перистальтической функции пищевода и саливации, приводящей к ощелачиванию агрессивного действия желудочного содержимого 3)Уменьшение резистивности слизистой оболочки пищевода

Составные части защитной системы пищевода 1)Предэпителиальный, включающий муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, продуцируемые слюнными и железами подслизистого слоя пищевода 2)Эпителиальный, представленнный 25 слоями клеток плоского эпителия пищевода и его нормальной регенерацией 3)Постэпителиальный, обеспечиваемый адекватным кровоснабжением и нейтральным тканевым кислотно-щелочным балансом

Основные симптомы ГЭР у детей Тошнота, регургитация, рвота Тошнота, регургитация, рвота Боли в эпигастрии, за грудиной Боли в эпигастрии, за грудиной Изжога Изжога Дисфагия Дисфагия Анорексия Анорексия Быстрое насыщение Быстрое насыщение Боль при глотании Боль при глотании Ларингоспазм Ларингоспазм Ларингит, фарингит Ларингит, фарингит Бронхоспазм, апноэ Бронхоспазм, апноэ Пневмонии, бронхиты Пневмонии, бронхиты Бронхиальная астма Бронхиальная астма Нарушения ритма сердца Нарушения ритма сердца

Методы исследования рентгеноскопия ФЭГДС эндоскопическая биопсия слизистой радиоизотопное исследование (РИИ) эвакуации из желудка в/в сцинтиграфия - Тс часовой рН-мониторинг пищевода внутрипищеводная манометрия

Эндоскопия фибринозный эзофагит стеноз метаплазия

Эндоскопическая классификация эзофагитов у детей (по Савари-Миллер, 1978) Степень изменений Характер изменений 0 ст Нормальная слизистая I ст Отек и гиперемия дистальных отделов, эрозии занимают не более 10% поверхности слизистой II ст Продольные сливающиеся эрозии до 50% поверхности дистального отдела пищевода III ст Циркулярные сливающиеся эрозии по всей поверхности слизистой пищевода IV ст Подобно III ст, но с осложнениями в вмде язв, сужений или метаплазии слизистой

Рентгенологическая диагностика ГЭР Заброс бария из желудка в пищевод – 61,6%

24-часовой рН-мониторинг

В норме рН в нижней трети пищевода – 6,0 В норме рН в нижней трети пищевода – 6,0 Снижение рН < 4,0 происходит при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого Снижение рН < 4,0 происходит при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого Повышение рН >7,0 происходит при попадании в пищевод желчи и панкретического сока (щелочной ГЭР) Повышение рН >7,0 происходит при попадании в пищевод желчи и панкретического сока (щелочной ГЭР)

Показания к операции при ГЭР по данным 24-часового рН-мониторинга Более 20 эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 минут Рефлюкс-индекс > 23 % ГЭР резистентный к консервативной терапии

РИИ эвакуации из желудка Эвакуация из желудка эпизоды рефлюкса микроаспирация

Результаты радиоизотопного исследования Позволяют правильно выбрать показания для дренирующих операций, так как у 75 % с ГЭР имеется задержка эвакуации из желудка Позволяют выработать показания к оперативному лечению при респираторных нарушениях

Барреттовская метаплазия пищевода в/в сцинтиграфия Морфологическое Тс 99 исследование

Сравнительная оценка методов диагностики ГЭР

Консервативное лечение ГЭР постуральная терапия прокинетики - блокаторы Н+, К+ АТФ -азы Рефлюкс легкой степени (РИ = 5 – 10%) прокинетики постуральная терапия - антацидные препараты, Н2-блокаторы Рефлюкс средней степени – (РИ = %), тяжелой степени (РИ > 20%)

Показания к оперативному лечению Рефлюкс-эзофагит резистентный к консервативной терапии Рефлюкс-эзофагит резистентный к консервативной терапии Отставание в физическом развитии Отставание в физическом развитии Пептический стеноз пищевода Пептический стеноз пищевода ГПОД ГПОД Метаплазия слизистой пищевода Метаплазия слизистой пищевода Респираторные нарушения Респираторные нарушения Неврологические нарушения Неврологические нарушения

Тактика лечения пептического стеноза До 1996г После 1996г фундопликация + гастростомия Бужирование по струне + медикаментозная терапия Бужирование за нить Прямое бужирование пищевода ЛапароскопическаяФундопликация

Оперативное лечение ГЭР Фундопликация по Ниссену Фундопликация по Ниссену Фундопликация по Ниссену + пилоромиотомия/пилоромиопластика Фундопликация по Ниссену + пилоромиотомия/пилоромиопластика Колоэзофагопластика Колоэзофагопластика

Фундопликация по Ниссену

Рецидив пептического стеноза- показание к экстирпации пищевода

Создание искусственного пищевода

Внешний вид больного после лапароскопической фундопликации