Кризовое течение АГ, возможности фармакологической корекции Проф. С.Н. Терещенко

1.Самое частая ситуация в неотложной кардиологии, с которой сталкиваются врачи 2.Наименее обсуждаемая тема в литературе и на конференциях 3.Самый «трудноподдающийся» раздел в кардиологии с позиций изменения схем Гипертонический криз

Ежегодно в мире умирает 10.7 миллионов человек 50% из-за повышенного АД = 5.35 миллионов смертей HOT S Julius 1998

Гипертонический криз это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов- мишеней JNC VI, JNC VII 2003

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Всего - 42,545 млн. АД >=140/90 мм рт.ст. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В РОССИИ Мужчины Женщины 39,9% (18,9 млн) 41,1% (25,6 млн) 1% кризов в год 7% кризов в год ! !

КОЛИЧЕСТВО ВЫЗОВОВ И ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПО СМП г. МОСКВЫ В СВЯЗИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ПРИЧИНЫ ГК Основная причина ГК – артериальная гипертония. Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов Применение симпатомиметических средств. Эклампсия беременных. Острый гломерулонефрит. Феохромоцитома. Предоперационный период. Травма ЦНС. Тяжелые ожоги. Диффузные заболевания соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ ГК Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом физическом перенапряжении, сильный болевой раздражитель Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств). Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз) Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы Коартация аорты.

Распределение больных по причинам возникновения гипертонических кризов Комиссаренко И.А.,Карагодина Ю.Я ,2 14,5 34,6 51,5 49,3 36, ,7 21,7 4, стрессметеонеадекв. Лечотсут.лечфиз.нагрузки мужчиныженщины

Причины несоблюдения предписанного режима терапии АГ Cheng J.W. et al. Pharmacotherapy 2001;21:828–841.

Рациональная терапия АГ в исследовании РОСА позволила уменьшить число тяжелых осложнений Активная терапияКонтроль N%N% Всего выбыло10610,111412,1 ** В т.ч. отказ от лечения474,5566,0 Достижение вторичной конечной точки, в том числе 50,521 2,2 ** ОИМ30,360,6 * ОНМК10,150,5 * ОНМК и ОИМ10,1 Тяжелый гипертонический криз с госпитализацией 70,8 ** Сердечно-сосудистая смертность10,1

Dutch TIA Trial Stroke 1993;24: Смертность от сосудистых заболеваний, частота развития несмертельного инсульта, или несмертельного ИМ, а также смертельного и несмертельного инсульта; достигнутый уровень АД 1473 больных с ПНМК или инсультом, который не приводил к инвалидности Атенолол 50 мг/сут Средняя продолжительность наблюдения 2,6 года Плацебо

Результаты исследования Dutch TIA Trial Stroke 1993;24: Снижение уровня АД через 4 мес терапии

Результаты исследования Dutch TIA Trial Stroke 1993;24: Частота развития осложнений ССЗ

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр. Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Наиболее частые жалобы: - головная боль (22%) - боль в груди (27%) - одышка (22%) - неврологический дефицит (21%) - психомоторное возбуждение (10%) - носовые кровотечения (5%)

Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома). Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы), Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки). Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках. Провести пальпацию и аускультацию живота При осмотре важно выявить:

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов- мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

К осложненных гипертоническим кризам относятся: 1.острая гипертоническая энцефалопатия 2.острое нарушение мозгового кровообращения 3.внутримозговое кровоизлияние 4.острая сердечная недостаточность 5.острый коронарный синдром 6.острая почечная недостаточность 7.расслаивающая аневризма аорты 8.тяжелое артериальное кровотечение 9.эклампсия 10.феохромоцитома 11.послеоперационное кровотечение European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28

Неосложненный гипертонический криз Неосложнённый гипертонический криз (hypertensive urgencies) – повышение АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), при этом отсутствует необходимость в неотложной терапии, а также нет признаков поражения органов мишеней (острая ЛЖ недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия, ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др.). Экстренной госпитализации не требует. Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

При всей неоднородности клинических проявлений и наличие различных патогенетических проявлений и вариантов, гипертонический криз требует дифференцированного подхода к тактическим приемам по выведению пациентов из этого состояния.

«Цель терапии - не просто снизить повышенное артериальное давление, асделать это с определенным темпом, не допуская избыточного снижения АД, избегая, по возможности, развития побочных эффектов, не превышая разумного числа назначений» Б. Е. Вотчал, 1964

Гипертонический криз Экстренная ситуация Срочная ситуация Поражение органов- мишеней ПрисутствуетМало выражено или отсутствует Угроза жизни Чаще естьНет Снижение АД Немедленно(до 1 часа)Плавно (до суток) Терапия ПарентеральнаяПероральная

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Динамика САД на фоне введения эналаприлата Эналаприлат 1,25 мг в/в Лечение неэффективно

Динамика САД на фоне введения адалата Инфузия 6,3 мл/ч Инфузия 12,5 мл/ч

Почти каждый из используемых препаратов может снизить или снижает высокое давление при повторном применении Norman M. Kaplan, 1996

Скорость снижения ад при неосложненном гипертоническом кризе Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное применение антигипертензивных лекарственных средств (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

Оптимальное Снижение Артериального Давления при неосложненных гипертонических кризах у больных с Артериальной гипертензией (ОСАДА) Координатор:академик Е.И. Чазов Главные исследователи:профессор И.Е. Чазова профессор С.Н. Терещенко Ответственные исполнители: Статистическая обработка к.м.н. И.П. Колос к.м.н. А.Г Кочетов При поддержке ВНОК и фонда «Артериальная гипертония»

Центры-участники Чазова И.Е. (Москва) Терещенко С.Н. (Москва) Белялов Ф.И. (Иркутск) Арутюнов Г.П. (Москва) Волкова Э.Г. (Челябинск) Архипов М.В. (Екатеринбург) Галявич А.С. (Казань) Недогода С.В. (Волгоград) Кательницкая Л.И. (Ростов-на-Дону) Бабкин А.П. (Воронеж) Назарова О.А. (Иваново) Сусликов А.В. (Пущино, МО) Лазебник Л.Б. (Москва) Медведева И.В. (Тюмень) Карпов Р.С. (Томск)

Задачи исследования ОСАДА I 1.Определить наиболее часто используемые препараты для купирования НГК 2.Определить риск развития ИМ, ОНМК, ХСН, гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и ишемии миокарда у пациентов с АГ и частыми НГК 3.Оценить эффективность применения короткодействующих антигипертензивных препаратов для купирования НГК 4.Оценить безопасность купирования НГК

Промежуточные результаты исследования ОСАДА I Обработано 860 карт больных с неосложненным гипертоническим кризом ПоказательРедкие НГК (n -429) Частые НГК (n -431) р Возраст, лет62.04± ± Длительность АГ, лет9.54± ± Курение, % (да/нет)20/80 >0.05 Диуретики, % (да/нет)56/4450/50>0.05 Сахарный диабет, % (да/нет)18/8224/76>0.05 ХПН, % (да/нет)11/8912/88>0.05 ОХ >6.5 ммоль/л, % (да/нет)30/7032/68>0.05 Мочевая кислота >133 мкмоль/л (мужчины) и >14 мкмоль/л (женщины), % (да/нет) 5/953/97>0.05

Определение относительного риска (OR) развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АГ и НГК Частые НГКРедкие НГК НГККонтрольOR (95% CI) Инфаркт миокарда 75/41362/ ( ) Ишемия миокарда 205/203160/ ( ) ХСН179/230116/ ( ) ОНМК58/34747/ ( ) ГЛЖ240/117201/ (1.2 – 2.2) 01 2

Лечение гипертонического криза % (0,14+0,02 мг) 21 % (15,7+7,0 мг) 26% (28,7+9,6 мг) КаптоприлНифедипинКлофелинMgSO2БАБНитратыНо-шпа, дибазол

Динамика АД на фоне терапии мм рт.ст.

Достижение целевого уровня АД (160/90 мм рт. ст.)

Эффективность терапии через 30 минут – у 10,5% САД и у 13,5% ДАД достигли 160/90 мм Hg; у 14.2% САД и у 7.3% ДАД снизились более чем на 25% через 30 минут лечения; через 60 минут – у 31.8% САД и у 29.9% ДАД достигли 160/90 мм Hg; у 31.89% САД и у 22.97% ДАД снизились более чем на 25% через 60 минут лечения.

Частота развития побочных эффектов при лечении НГК Побочные эффекты зарегистрированы у 3.94% случаев (17 пациентов). Наиболее часто встречались: гиперемия кожных покровов, жар, кожный зуд, сердцебиение, головокружение, слабость.

ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ ПрепаратыДозыНачало действия Клонидин0,075 – 0,15 мг30 – 60 мин Каптоприл12,5 –25 мг15 – 60 мин (per os) 15 – 30 мин (п/я) Карведилол12,5 – 25 мг30 – 60 мин Фуросемид40 – 80 мг30 – 60 мин A. F. Mansoor, A. Laura Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 No. 7 July 2002

Влияние антигипертензивных препаратов при неосложнённом гипертоничеком кризе на САД С.Н. Терещенко и соавт.. P

Влияние антигипертензивных препаратов при неосложнённом гипертоническом кризе на ДАД С.Н. Терещенко и соавт.. P

ОТКРЫТОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА АЛЬБ ЕТОР (Проксололол) И ПРЕП АТ А ЭНАЛАП Р ИЛАТ У БОЛЬНЫХ НЕ О СЛОЖНЕННЫМ ГИПЕРТОНИЧЕ С КИМ КРИЗОМ АЛЬБАТРОС

Список участников исследование АЛЬБАТРОС 1.Галявич А.С. (Казань) 2.Гринштейн Ю.И. (Красноярск) 3.Карпов Р.С. (Томск) 4.Киселев А. Р. (Саратов) 5.Кобалава Ж.Д. (Москва) 6.Конради А.О. (С. Петербург) 7.Лопатин Ю.М. (Волгоград) 8.Поздняков Ю.М. (Московская обл) 9.Скибитцкий В.В. (Краснодар) 10.Терещенко С.Н. (Москва) 11.Шутемова Е.А. (Иваново)

Цели исследования АЛЬБАТРОС Оценка эффективности и безопасности применения препарата проксодолола по сравнению с препаратом Эналаприлат у больных с неосложненным гипертоническим кризом.

Динамика систолического АД на фоне применения проксадолол и Эналаприлата

Динамика диастолического АД на фоне применения проксадолол и Эналаприлата

Динамика ЧСС на фоне применения проксадолол и Эналаприлата

Без поражения органов-мишеней, но с выраженной клинической симптоматикой САД ЧСС>70 уд/мин ДАД ЧСС

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и др.; Злокачественная АГ.

Приведенные выше рекомендации основаны на мнении экспертов, а не на сведениях, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины.

«У некоторых больных с неосложнённым гипертоническим кризом эффективны такие короткодействующие препараты для приёма внутрь как каптоприл, лабеталол или клонидин. Тем не менее, не доказано, что агрессивное снижение АД в БИТ приводит к улучшению краткосрочного прогноза у больных с тяжёлой АГ» JNC VII