Миокардит Миокардит воспаление миокарда, сопровождающееся нарушениями его сократимости, проводимости и автоматизма разной степени выраженности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость и распространённость точно неизвестны, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. Данные по России отсутствуют. Распространённость в США приблизительно оценивают как 1 10 случаев на 100 ООО населения. Также по приблизительным оценкам, у 1 5% больных с острыми вирусными инфекциями в процесс вовлекается миокард. Смертность: среди больных с клинически выраженной сердечной недостаточности и снижением фракции выброса менее 45% в течение 1 года смертность составила 20%, в течение 4 лет 56%. Преобладающий пол: мужской (приблизительно 1,5:1).

КЛАССИФИКАЦИЯ. Очаговый и диффузный миокардит; Острый, подострый, хронический; По тяжести течения: лёгкий (слабо выраженный), средней тяжести (умеренно выраженный), тяжёлый (ярко выраженный).

ЭТИОЛОГИЯ Причина миокардита может остаться неясной. Наиболее часто миокардит имеет вирусную этиологию: аденовирусы, энтеровирусы, вирусы Коксаки В4 и В5, вирус гриппа, вирус Эпстайна Барр, цитомегаловирус. Реже миокардит вызывают бактерии (в том числе и при септических состояниях): боррелии, стрептококки, стафилококки, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии.

ДИАГНОЗ Диагноз миокардита нужно предполагать при относительно быстром возникновении сердечной недостаточности и/или нарушений ритма и проводимости, развившихся через несколько недель после вирусной инфекции у больных, ранее не страдавших заболеванием сердца. «Золотой стандарт» диагностики биопсия миокарда, однако её проведение показано не всем пациентам.

ПРОФИЛАКТИКА Вакцинация против: кори, краснухи, ветряной оспы, полиомиелита, гриппа.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Поиск признаков недавно появившейся сердечной недостаточности. Обязательно целенаправленное выявление следующих признаков: Артериальная гипотензия; Повышение температуры тела; Тахикардия и нерегулярный сердечный ритм; Расширение вен шеи и повышенное в них давление (свидетельствует о тяжёлом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью); Смещённый, расширенный или усиленный сердечный толчок. Ритм галопа. Иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспалительный процесс; Признаки застоя крови в малом круге кровообращения влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах лёгких, ослабление дыхательных шумов; Гепатомегалия; Отёки нижних конечностей. Признаки декомпенсированной сердечной недостаточности свидетельствуют о тяжело протекающем остром миокардите.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови повышение СОЭ возникает далеко не у всех больных и часто отражает наличие системного заболевания соединительной ткани в качестве причины миокардита; MB фракция КФК( специфичность невысокая, однако определение общей КФК ещё менее специфично); ТТГ (для выявления вторичной причины кардиомиопатии, поддающейся лечению); Тесты на ВИЧ-инфекцию (для выявления вторичной причины кардиомиопатии, поддающейся лечению); Проведение серологических реакций на наличие энтеровирусов и аденовирусов в острую стадию и стадию выздоровления.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЭКГ в 12 отведениях и мониторирование сердечного ритма. Патологические ЭКГ признаки, характерные для миокардита: изменения сегмента ST и зубца Т (элевация сегмента ST во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т либо только инверсия зубца Т) как наиболее частые изменения на ЭКГ о инфарктоподобные изменения с патологическим зубцом Q. Синусовая тахикардия; Нарушение внутрижелудочковой проводимости; Наджелудочковые и желудочковые аритмии; Низкий вольтаж ЭКГ; Блокада сердца; ЭКГ может быть нормальной.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Больного с подозрением на миокардит обязательно должен проконсультировать кардиолог. Может возникнуть необходимость в консультациях ревматолога и инфекциониста.

ЛЕЧЕНИЕ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Больного с подозрением на миокардит необходимо госпитализировать. Экстренная госпитализация показана, если у больного с клиническими признаками миокардита обнаружены: выраженные изменения на ЭКГ и/или увеличение активности кардиоспецифических ферментов и/или признаки сердечной недостаточности. Риск развития тяжёлых желудочковых аритмий наиболее высок в первые дни заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Постельный режим с лечебной физкультурой. Продолжают его вплоть до разрешения острой фазы (интенсивная физическая нагрузка способствует усилению воспаления и некроза). Ограничение потребления поваренной соли до 2 г/сут. Прекращение курения. Отмена «виновного» ЛС, прекращение употребления алкоголя и любых наркотических средств. Мониторирование сердечного ритма.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Средства для лечения сердечной недостаточности. Аналогичны таковым при всех других причинах сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ. Диуретики петлевые и спиронолактон. Кардиоселективные радреноблокаторы при стабильной гемодинамике (начинают с малых доз с последующим титрованием). Инотропные средства Тяжёлым больным с повышенным давлением наполнения необходимы в/в вазодилататоры (например натрия нитропруссид). Не следует всем больным с миокардитом назначать иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон). Получены экспериментальные данные, доказывающие, что назначение ГК на ранних стадиях, когда нейтрализующие AT ещё в недостаточном количестве, усугубляет течение миокардита.

Миокард