Артериальная гипертензия определяется по абсолютному (> 140/90 мм.рт.ст.) уровню артериального давления при 2 и более последовательных измерениях с интервалом не менее 4 часов либо на основании подъема САД>25 и ДАД >15 мм.рт.ст. от существующего до зачатия. По МКБX гипертензивные состояния у беременных представлены во II акушерском блоке. Блок II Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде(О10-О16) О10 – существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период. О11 - существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. О12 – вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии. О13 - вызванные беременностью гипертензия без значительной протеинурии. О14 - вызванные беременностью гипертензия со значительной протеинурией. О15 – Эклампсия. О16 – гипертензия у матери неуточненная.

Этиология АГ 80% случаев АГ предшествующая беременности или манифестирующая в течении первых 20 недель гестации обусловлена ГБ 20% случаев АД повышается в следствии других причин (симптоматическая, вторичная АГ)

Причины артериальной гипертензии у беременных: 1. Состояния приводящие к систолической АГ с высоким пульсовым давлением: Атеросклероз Атеросклероз Тиреотоксикоз Тиреотоксикоз Лихорадка Лихорадка Артериовенозный свищ Артериовенозный свищ Незаращение артериального протока Незаращение артериального протока 2. Состояния приводящие к формированию систолической и диастолической АГ (повышение ОПСС): ГБ ГБ Заболевания почек Заболевания почек Эндокринопатии Эндокринопатии Психические и нейрогенные нарушения Психические и нейрогенные нарушения Гестоз Гестоз

В норме при беременности, начиная с ранних сроков, происходит перестройка материнской гемодинамики. Ударный объем возрастает с 8 недели Ударный объем возрастает с 8 недели беременности достигает своего максимума к 20 неделе, поддерживаясь на этом уровне до срока родов. неделе, поддерживаясь на этом уровне до срока родов. С 5 до 32 недель беременности прогрессивно происходит увеличение ЧСС. С 5 до 32 недель беременности прогрессивно происходит увеличение ЧСС. Значимое увеличение СВ происходит к 12 неделе, к середине гестации его величина увеличивается на 43-48% от исходного и далее остается неизменной до доношенного срока. Соответственно, происходит постепенное увеличение АД. Значимое увеличение СВ происходит к 12 неделе, к середине гестации его величина увеличивается на 43-48% от исходного и далее остается неизменной до доношенного срока. Соответственно, происходит постепенное увеличение АД. САД остается относительно стабильным до доношенного срока беременности. САД остается относительно стабильным до доношенного срока беременности. ДАД постепенно снижается к середине беременности, а с 20 недели, отмечается некоторое его увеличение. ДАД постепенно снижается к середине беременности, а с 20 недели, отмечается некоторое его увеличение.

Клиника АГ у беременных: Жалобы: головные боли, головокружение, сердцебиения, головные боли, головокружение, сердцебиения, чувства нехватки воздуха, боли в области сердца. нарушение зрения (мелькание «мушек», «сетка» нарушение зрения (мелькание «мушек», «сетка» и «пелена» перед глазами. и «пелена» перед глазами. изменения мочеиспускания (никтурия, поллакиурия), изменения мочеиспускания (никтурия, поллакиурия), визуальные изменения мочи (цвет, прозрачность и т. д.) периферические отеки. периферические отеки.Анамнез: Достоверные данные о наличии АГ в семейном анамнезе, указания на инсульт или инфаркт у родственников, периодическое повышение АД до наступления беременности. Достоверные данные о наличии АГ в семейном анамнезе, указания на инсульт или инфаркт у родственников, периодическое повышение АД до наступления беременности. 3 фактора риска АГ – табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия. 3 фактора риска АГ – табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия.

Прогноз при АГ определяется поражением органов-мишеней (ПОМ) и наличием ассоциированных клинических состояний (АКС). ПОМ: Гипертрофия левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка. Ультразвуковые признаки утолщения комплекса интима-медиа сонной артерии >0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек магистральных сосудов. Ультразвуковые признаки утолщения комплекса интима-медиа сонной артерии >0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек магистральных сосудов. Увеличение сывороточного креатинина. Увеличение сывороточного креатинина. Наличие МАУ(микроальбуминурии) и отношение альбумин/креатинин в моче > 31 мг/г (>3,5 мг/ммоль). Наличие МАУ(микроальбуминурии) и отношение альбумин/креатинин в моче > 31 мг/г (>3,5 мг/ммоль). АКС: ЦВБ ЦВБ Заболевания сердца Заболевания сердца Поражение почек Поражение почек Поражение периферических артерий Поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия. Гипертоническая ретинопатия.

АГ классифицируется по стадиям (ВОЗ 1999): АГ при I стадии предполагает отсутствие ПОМ. АГ при I стадии предполагает отсутствие ПОМ. АГ при II стадии предполагает ПОМ. АГ при II стадии предполагает ПОМ. АГ при III стадии устанавливают при АКС. АГ при III стадии устанавливают при АКС. Классификация уровней АД у лиц в возрасте > 18лет. АГ 1 степени – /90-99 мм.рт.ст. АГ 1 степени – /90-99 мм.рт.ст. АГ 2 степени – / мм.рт.ст. АГ 2 степени – / мм.рт.ст. АГ 3 степени >180/>110 мм.рт.ст. АГ 3 степени >180/>110 мм.рт.ст.

Оптимальный объем обследования беременной с АГ: Подтвердить наличие, стабильность Подтвердить наличие, стабильность и степень повышения АГ (офисное измерение АД с соблюдением методологии) Уточнить индивидуальные особенности АГ (СМАД) Уточнить индивидуальные особенности АГ (СМАД) Оценить наличие/степень выраженности ПОМ: Оценить наличие/степень выраженности ПОМ: ЭКГ, офтальмоскопия ЭКГ, офтальмоскопия ОАК, ОАМ, б/х крови, коагулограмма. ОАК, ОАМ, б/х крови, коагулограмма. МАУ (микроальбуминурия), суточная протеинурия. МАУ (микроальбуминурия), суточная протеинурия. Дополнительное обследование и консультации специалистов : Дополнительное обследование и консультации специалистов : Инструментальное (ЭхоКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек, УЗИ ЩЖ) Инструментальное (ЭхоКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек, УЗИ ЩЖ) Лабораторное (ТТГ, Т3, Т4, АТ к ТПО (тиреоидной пероксидазе), липидный спектр, гликированный Hb) Лабораторное (ТТГ, Т3, Т4, АТ к ТПО (тиреоидной пероксидазе), липидный спектр, гликированный Hb) Оценка состояния ФПК. Оценка состояния ФПК. Консультации кардиолога, уролога, нефролога, эндокринолога. Консультации кардиолога, уролога, нефролога, эндокринолога.

Показания для проведения СМАД: Подозрение на гипертензию белого халата. Подозрение на гипертензию белого халата. Наличие резистентной к лечению АГ. Наличие резистентной к лечению АГ. Подозрение на наличие симптоматической гипотензии. Подозрение на наличие симптоматической гипотензии. Для эффективного контроля уровня АД у пациенток из группы высокого риска по развитию осложнений беременности (гестоз, ФПН). Для эффективного контроля уровня АД у пациенток из группы высокого риска по развитию осложнений беременности (гестоз, ФПН). Показатели, анализируемые при проведении СМАД: 1.Средние значения. 2.Суточный ритм. 3.Вариабельность АД 4.Нагрузка давлением 5.Пульсовое давление

Лечение гипертензивного синдрома у беременных: Показания к госпитализации: 1.При наличии ХАГ в плановом порядке: До 12 недель – для уточнения генеза АГ До 12 недель – для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В недель – для коррекции схемы антигипертензивной терапии. В недель – для коррекции схемы антигипертензивной терапии. За 2 недели до родов – для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки. За 2 недели до родов – для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки. 2.В независимости от скока беременности: Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии – повышение цифр АД>170/110 мм.рт.ст. и/или появление симптоматики со стороны ЦНС. Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии – повышение цифр АД>170/110 мм.рт.ст. и/или появление симптоматики со стороны ЦНС. Присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушение состояния ФПК. Присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушение состояния ФПК. Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ. Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ.

Немедикоментозное лечение: При АД,не превышающем /90-99 мм.рт.ст. При АД,не превышающем /90-99 мм.рт.ст. При отсутствии поражения органов При отсутствии поражения органов мишеней (почки, глазное дно). При отсутствии поражения ФПК. При отсутствии поражения ФПК. Показано: Устранение эмоционального стресса Устранение эмоционального стресса Изменение режима питания Изменение режима питания Разумная физическая активность Разумная физическая активность Отказ от приема алкоголя и табакокурение Отказ от приема алкоголя и табакокурение Режим дневного отдыха Режим дневного отдыха Контроль факторов риска прогрессирования АГ Контроль факторов риска прогрессирования АГ Ограничение приема поваренной соли до 5г/сут. Ограничение приема поваренной соли до 5г/сут.

Медикаментозная терапия: При ДАД устойчиво превышающем 90 мм.рт.ст. (по данным ВОЗ) При ДАД устойчиво превышающем 90 мм.рт.ст. (по данным ВОЗ) АД >150/100 мм.рт.ст., САД >30 мм.рт.ст. или ДАД >15 мм.рт.ст. от обычного(адаптированного АД) для женщины, наличие признаков гестоза (преэклампсии по МКБ) и страданиях ФПК. АД >150/100 мм.рт.ст., САД >30 мм.рт.ст. или ДАД >15 мм.рт.ст. от обычного(адаптированного АД) для женщины, наличие признаков гестоза (преэклампсии по МКБ) и страданиях ФПК. Принципы лекарственной терапии АГ: 1.Доказательная база эффективности и безопасности использования препарата во время беременности. 2.Индивидуальный подход к выбору антигипертензивного препарата. 3.Целесообразно использование препаратов длительного действия 4.Оценка эффективности и переносимости терапии.

Базовая терапия АГ I-II степени. Агонист центральных альфа2-адренорецепторов Агонист центральных альфа2-адренорецепторов метилдопа (500/2000мг/сут) Селективные и неселективные БАБ: Селективные и неселективные БАБ: лабеталол мг/сут, лабеталол мг/сут, пиндолол 10-30мг/сут, пиндолол 10-30мг/сут, окспренолол мг/сут, окспренолол мг/сут, метопролол 100мг/сут метопролол 100мг/сут Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) – дигидропиридиновые - нифедепин мг/сут. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) – дигидропиридиновые - нифедепин мг/сут.

Интенсивная терапия АГ III степени (1). Сульфат магния Сульфат магния при гестозах: при гестозах: при средней степени тяжести - в/в до 18г/сут при средней степени тяжести - в/в до 18г/сут При тяжелой степени тяжести - в/в до 25г/сут При тяжелой степени тяжести - в/в до 25г/сут при преэклампсии/эклампсии - в/в до 50г/сут при преэклампсии/эклампсии - в/в до 50г/сутКонтроль: 1.Уровня АД 2.Частоты дыхания 3. Часового диуреза 4.Сухожильного рефлекса.

Интенсивная терапия АГ III степени (2). Нифедипин 10 мг per os и повторить через 30 мин Нифедипин 10 мг per os и повторить через 30 мин при необходимости Лаботалол ( в/в, болюсно 20 мг, при недостаточном Лаботалол ( в/в, болюсно 20 мг, при недостаточном эффекте – 40мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза 220 мг.) Осторожно: Бронхиальная астма Бронхиальная астма Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность Гидралазин ( 5 мг в/в, болюсно, втечение 2 минут или 10 мг в/м) Гидралазин ( 5 мг в/в, болюсно, втечение 2 минут или 10 мг в/м) Нитропруссид натрия ( редко, если нет эффекта и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, начинать с 0,25 мг/кг/мин до 5 мг/кг/мин Максимально!!! Нитропруссид натрия ( редко, если нет эффекта и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, начинать с 0,25 мг/кг/мин до 5 мг/кг/мин Максимально!!! Цианидоподобный эффект отравления плода может наступить при использовании препарата >4 часов.

Когда беременность следует пролонгировать? При сроке беременности менее 34 недель При сроке беременности менее 34 недель кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной недостаточности кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной недостаточности На ранних сроках беременности На ранних сроках беременности возможность улучшить перинатальных исход возможность улучшить перинатальных исход необходимо принимать во внимание состояние матери необходимо принимать во внимание состояние матери Обязательно тщательное наблюдение за состоянием женщины и плода !!!

Показания к родоразрешению: Доношенная/почти доношенная беременность Доношенная/почти доношенная беременность Срок гестации более 34 недель Срок гестации более 34 недель Ухудшение состояния плода Ухудшение состояния плода Осложнения преэклампсии угрожающие жизни матери Осложнения преэклампсии угрожающие жизни матери

Ведение женщины в послеродовом периоде Тщательное наблюдение Тщательное наблюдение Антигипертензивную терапию следует продолжать Антигипертензивную терапию следует продолжать артериальное давление не должно превышать 160/110 мм.рт.ст. артериальное давление не должно превышать 160/110 мм.рт.ст. Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам

Профилактика осложнений беременности при АГ. Адекватно подобранная антигипертензивная терапия, обеспечивающая стойкое поддержание адаптированного уровня АД лежит в основе профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у пациенток с АГ. Профилактика гестоза: Прием Аспирина мг/сут. Профилактика ФПН: В критические сроки 16-20, 24-28, недель беременности проводить курс метаболической терапии с использованием препарата «Актовегин» мг/сут. не менее 3 недель.