Фибрилляция предсердий и её лечение

Фибрилляция предсердий Разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий, приводящей к ухудшению их сократительной функции.

ЭКГ- признаки фибрилляции предсердий: Замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции (f-волны), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении.

Нормальная ЭКГ (а) ЭКГ при фибрилляции предсердий (б) Зубцы Р отражают нормальное сокращение предсердий - наличие зубцов Р - отсутствие зубцов Р Регулярность зубцов R отражает нормальное сокращение желудочков - одинаковое расстояние между зубцами R - разное расстояние между зубцами R Наличие f-волны говорит о несогласованных сокращениях предсердий - отсутствие волны фибрилляции (f- волны) - наличие волны фибрилляции (f-волны)

Классификация фибрилляций Пароксизмальная форма – эпизод длиться менее 7 суток (включительно), восстанавливается самостоятельно (чаще в первые часов) Постоянная форма – длительно продолжающаяся, когда кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.кардиоверсия Персистирующая форма – длится более 7 дней, самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии Термин изолированная фибрилляция предсердий применяется к фибрилляции предсердий, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических и эхокардиографических признаков Сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. Термин идиопатическая фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины фибрилляции предсердий, при этом возраст пациента не имеет значения.

Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен Эктопическая фокусная активность Триггерная активность Механизм множественных повторных кругов возбуждения (re-entry) Автономная нервная система (ганглионарные плексусы).

Субстрат для изменения электрофизиологических свойств миокарда Фиброз Воспаление Ишемия Гипертрофия 1.Увеличение дисперсии рефрактерных периодов в различных зонах предсердий 2.Анизотропии проведения возбуждения Re-entry!!!

Основные расположения кругов re-entry 1. Анатомические препятствия: Отверстия полых вен Отверстия легочных вен Коронарный синус Атриовентрикулярные клапаны Сrista terminalis Связка Маршалла Межпредсердная перегородка

Схематическое изображение механизма развития фибрилляции предсердий

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий Профилактическая электрокардиостимуляция у пациентов с синдромом слабости синусового узла Постоянная предсердная стимуляция Алгоритмы превентивной стимуляции (непрерывная динамическая овердрайвстимуляция, триггерная овердрайвстимуляция) Стимуляция межпредсердной перегородки

Катетерная аблация АВ узла Вмешательства с помощью зондов- электродов в ту область сердца или его проводящей системы, которая стала источником нарушения ритма или одним из основных путей цепи re-entry: Криовоздействие Радиочастотная аблация Микроволновая аблация Ультразвуковая аблация Лазерная аблация

Катетерная деструкция Катетерная деструкция 1 - Аорта 2 - Верхняя полая вена 3 - Легочная артерия, 4 - Быстрый путь проведения 5 - АВ узел 6 - Пучок Гиса 7 - Овальная ямка 8 - Медленный путь 9 - Правый желудочек 10 - Нижняя полая вена 11 - Коронарный синус 12 - Трехстворчатый клапан

Хирургические методы Операция Maze в классическом варианте

Схема хирургических разрезов операции Maze III

Маловазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий В отличии от обычной аблации и операций по технике Maze, производится под визуализированным контролем что предотвращает такие осложнения как перфорация пищевода и т.д.

Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий Отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик Аблация анатомическая, под визуальным контролем Возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий Возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы.

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий Симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство Эпизоды тромбоэмболии в анамнезе Противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии Неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия)

Противопоказания к молоинвазивной хирургии фибрилляции предсердий Тромбоз ушка левого предсердия Наличие синдрома слабости синусового узла Спаечный процесс в полости перикарда Спаечный процесс в плевральных полостях ХОБЛ в средней и тяжелой степени Размер левого предсердия более 55 мм

Не хирургические методы лечения Кардиоверсия - воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. Воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий ЧСС менее 150 (востановление синусового ритма) Пропафенон: Rp.: Rithmonorm 20 ml D.t.d. N. 10 in amp S. Внутривенно струйно 0,001/кг за 5 минут, либо капельно со скоростью 0,0005/мин в течении 2 часов.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий Амиодорон: Rp.: Cordaron 5%-3ml D.t.d. N. 5 in amp. S.Внутривенно струйно 0,005\кг, затем внутривенно капельно 0,3 мл в 200 мл 5% глюкозы в течении 2 часов. Повторная инфузия через 24 часа в дозе 0,6-1,2. Затем назначают внутрь. Rp.: Tab. Cordaron 0,2 N.60 D.S. Внутрь 0,6-0,8 в сутки на 3 приема после еды в течении 5-7 дней, далее 0,1-0,4 в сутки 5 дней в неделю, 2 дня перерыв.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий Новокаиномид: Rp.: Novocainomid 10%- 5 ml D.t.d. N.10 in amp. S. Внутривенно струйно 0,01- 0,012\кг с последующим капельным введением в дозе 0,002-0,003\мин (max доза 3,0 сут). Под контролем АД.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий При ЧСС более 150( урежение ЧСС) Дигоксин: Дигоксин: Rp.:Digoxinum 0,025-1 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. Внутривенно струйно или капельно 0, ,0004 в сутки. Анаприлин: Анаприлин: Rp.:Sol.Anaprilin 0,25%-1ml D.t.d. N. 10 in amp. S. Внутривенно 0,4 мл в течении 1-2 минут. Возможно повторные введения до max дозы 5 мл.

Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий При давности пароксизма более 2 суток- подготовка к плановому востановлению ритма Антикоагулянтная терапия варфарином ( начальная доза 5 мг\сут) в течении 3 недель Контроль ЧСС при тахиаритмии- β блокаторы, верапамил, диазепам, дигоксин. Цель нормосистолия уд\мин Амиодорон Хинидин Плановая электрическая кардиоверсия