Тромбоэмболия легочной артерии Если болезнь не определена, невозможно и лечить ее. Мухаммед Аззахири Ас-Самарканди (12 в.) Если болезнь не определена, невозможно и лечить ее. Мухаммед Аззахири Ас-Самарканди (12 в.) Занятие 7

Определение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование крови Депонирование крови Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической; Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической; Повреждение венозной стенки Повреждение венозной стенки В результате повреждения активизируется механизм коагуляции; В результате повреждения активизируется механизм коагуляции; Патологический механизм тромбообразования Патологический механизм тромбообразования В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания). В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания).

Жалобы* Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Страх. Страх. Острая боль в груди. Острая боль в груди. Резкая слабость, головокружение. Резкая слабость, головокружение. При развитии инфаркта легкого Кашель. Кашель. Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Кровохарканье. Кровохарканье. *Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. *Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза. -болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность, усиление рисунка подкожных вен; -болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы, голени; -асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); -положительный тест Ловенберга – появление болезненности икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне мм рт.ст. (в норме болезненность появляется при давлении выше 180 мм рт.ст.); - появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); -проба Мозеса (болезненность при сдавление голени в переднезаднем направлении, сдавление голени с боков безболезненно); -признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чихании).

Критерии оценки вероятности тромбоза глубоки вен Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки Отек нормальной ноги Отек нормальной ноги Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция Ограниченная болезненность по глубоким венам Ограниченная болезненность по глубоким венам Односторонний отек голени больше чем 3 см Односторонний отек голени больше чем 3 см Односторонние ограниченные отеки Односторонние ограниченные отеки Увеличенные поверхностные вены Увеличенные поверхностные вены 1.При наличии 3 и более признаков -высокая вероятность 2.При наличии 2 признаков - умеренная вероятность 3.При наличии менее 2 признаков - низкая вероятность или альтернативный диагноз

ЭКГ-диагностика ТЭЛА Поворот электрической оси сердца вправо Поворот электрической оси сердца вправо (SI/QIII, -TIII – синдром МакДжинна-Уайта) (SI/QIII, -TIII – синдром МакДжинна-Уайта) Смещение переходной зоны влево (S до V6). Смещение переходной зоны влево (S до V6). Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях. Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях. В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

Без текста

Первый день болезни: появление ночью удушья и резкой слабости (положение сидя не приносило облегчения) Второй день: нарастает одышка и слабость, появление температуры Третий день: присоединяется сильный сухой кашель и выраженные боли в спине, не мог двигаться Четвертый день: обращение в поликлинику, сделан какой-то укол и отпущен домой. Дома стало еще хуже и из-за выраженных болей, удушья и слабости вызвали скорую помощь. Диагностирована пневмония и больной госпитализирован в приемное отделение.

Пациент Г., 38 лет Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие лечения и наблюдения в течение предшествующего года. Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие лечения и наблюдения в течение предшествующего года. Рецидивирующая одышка, удушье в течение 4 суток. Рецидивирующая одышка, удушье в течение 4 суток. Отсутствие лечения в поликлинике. Отсутствие лечения в поликлинике. Отсутствие лечения по скорой помощи. Отсутствие лечения по скорой помощи. Подозрение на ТЭЛА на основании клиники и анамнеза. Подозрение на ТЭЛА на основании клиники и анамнеза. Введение гепарина на догоспитальном этапе. Введение гепарина на догоспитальном этапе. Госпитализация в стационар, оснащенный ангиохирургическим отделением. Госпитализация в стационар, оснащенный ангиохирургическим отделением. ЭхоКГ-контроль, терапия варфарином, контроль ЧСС бета-блокаторами и/или дигоксином. ЭхоКГ-контроль, терапия варфарином, контроль ЧСС бета-блокаторами и/или дигоксином.

Частота ранних симптомы ТЭЛА Частота ранних симптомы ТЭЛА Тахипноэ более 20 в мин – 92% Тахипноэ более 20 в мин – 92% Боль в груди - 88% Боль в груди - 88% Чувство страха – 59% Чувство страха – 59% Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50% Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50% Тахикардия более 100 в мин. – 44% Тахикардия более 100 в мин. – 44% Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43% Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43% Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) – 30% Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) – 30% Тромбофлебит – 32% Тромбофлебит – 32% Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) – 80% Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) – 80% Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53% Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53% Хрипы в легких – 48% Хрипы в легких – 48% Шум трения плевры – 20% Шум трения плевры – 20% В 80% общие клинические анализы крови - без патологии В 80% общие клинические анализы крови - без патологии

Из анамнеза пациента известно, что 6 месяцев назад перелом правой бедренной кости, длительная иммобилизация и постельный режим.

Подозрение на ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно) ГипоксияБоль, одышкаГипотензияБронхоспазм Кислород длительно Прессорные амины Неулайзерная терапия, эуфиллин Наркотические анальгетики

Госпитализация. При подозрении на ТЭЛА все пациенты госпитализируются в реанимационное отделение При наличии возможности - в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. При наличии возможности - в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка пациента должна осуществляться реанимобилем. Во время транспортировки необходимо осуществлять контроль показателей гемодинамики и сатурации.