ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра внутренних болезней ФПО Зав. Кафедрой д. м. н. профессор Прибылова Н. Н. Лечение вирусного гепатита С и В Выполнила: клин. интерн 1 группы Бабина Е. В. Курск, 2013 г.

Интерферон альфа в лечении ХГС открытие интерферонов Эффективность ИФН при НАНВ гепатите Открытие вируса гепатита С Коммерчески доступная ПЦР Рекомбинантный ИФНα утвержден для терапии гепатита С 1992 Монотерапия рибавирином Комбинированная терапия ИФНα и рибавирином

Эффекты действия интерферона-α Противовирусный эффект: подавление репликации вирусов предотвращение инфицирования гепатоцитов передача противовирусной активности клеткам повышение чувствительности клеток-мишеней к ИФ-α Иммуномодулирующий эффект: повышение экспрессии HLA I класса повышение активности NK-клеток стимуляция продукции ИФ- α Т-лимфоцитами снижение продукции антител ингибиция цитохрома Р 450 Противоопухолевый эффект: ингибирование роста опухолевых клеток ингибирование онкогенов ингибирование ангиогенеза Антипролиферативная активность

Лечение хронического гепатита С Эффект противо- вирусной терапии 1990-е годы 6% 2004 год 71% Кого лечить? ОВГ-С ХГ-С с нормальным уровнем АЛТ ХГ-С умеренной степени активности ХГ-С высокой степени активности Компенсированный ЦП-С Декомпенсированный ЦП-С Да ! Все больные ХГС являются кандидатами для ПВТ !

Основные противопоказания к противовирусной терапии ГС тяжелые сопутствующие заболевания (колит, заболевания сердца, рак, почечная недостаточность (креатинин > 1,5) и др.) сопутствующие аутоиммунные заболевания (тяжелая дисфункция щитовидной железы) злоупотребление алкоголем, активное употребление наркотиков психические заболевания беременность кормление грудью возраст моложе 18 лет – не является гиперчувствительность к одному из препаратов

Противопоказания к терапии ГС Лейкопения (

Прогностические факторы высоких результатов комбинированной терапии ПегИнтроном и рибавирином Не 1 генотип HCV Низкая вирусная нагрузка Масса тела Возраст Женский пол Отсутствие цирроза Отсутствие ступенчатого фиброза

Комбинированная терапия Оптимальные дозы препаратов ПегИФН альфа-2а 180 мкг/нед Рибавирин 1000/1200 мг 1 генотип 800 мг2,3 генотип ПегИФН альфа-2в 1,5 мкг/кг Рибавирин > 10,6 мг/кг 2,3 генотип мг/кг 1 генотип (золотой стандарт)

Правила противовирусной терапии хронического гепатита С Правила противовирусной терапии хронического гепатита С ИсходноБыстрый вирусо- логический ответ Ранний вирусо- логический ответ Непосред- ственный вирусо- логический ответ Стойкий вирусо- логический ответ Этапы лечения ХГС при инфицировании 1 генотипом HCV Неделя 4 Неделя 12 Неделя 48 Неделя 72 Неделя 0 Неделя 24 Медлен-ный вирусо- логический ответ

Лечение больных ХГ С с 1 генотипом HCV ПегИФН и рибавирином Оптимальные дозы ПегИФН 1,5 мкг/кг и рибавирина мг/кг Лечение 48 недель независимо от вирусной нагрузки Лечение 72 недели при отсутствии РВО на 12 неделе

Правила противовирусной терапии хронического гепатита С Правила противовирусной терапии хронического гепатита С ИсходноБыстрый вирусо- логический ответ Непосред- ственный вирусо- логический ответ Стойкий вирусо- логический ответ Этапы лечения ХГС при инфицировании 2 или 3 генотипами HCV Неделя 4 Неделя 48 Неделя 0 Неделя 24

Лечение больных ХГ С со 2 и 3 генотипом HCV ПегИФН и рибавирином Длительность лечения 24 недели независимо от вирусной нагрузки Доза рибавирина 800 мг достаточна; оптимальна - > 10,6 мг/кг веса Изучается более короткий период лечения – 16 недель Weiland et al, 2004

Лечение «неответчиков» на первый курс Интерферон - Рибавирин Вариант леченияДлительностьУВО ПегИФН 1,5 мкг/кг Рибавирин > 10,6 мг/кг Амантадин 200 мг 48 нед30% ПегИФН 3 мкг/кг 1 нед 1,5 мкг/кг 3 нед 1,0 мкг/кг 44 нед Рибавирин > 10,6 мг/кг 48 нед67% ПегИФН 0,5 мкг/кг Рибавирин > 10,6 мг/кг 48 нед52%

Коррекция нежелательных эффектов ПВТ ХГС Гриппоподобный синдром парацетамол НПВП Миалгии, артралгии НПВП Головная боль увеличение приема жидкости лечение анемии Кожный зуд и сыпь, раздражение в местах инъекций кортикостероидные мази местные НПВП-средства (Дипросалик ® ) цинк-содержащие мази (Тридерм ® ) смена места введения препарата

Коррекция нежелательных эффектов ПВТ ХГС Кашель гидратация организма (прием не менее 2 л жидкости в сутки) корень солодки (глицирризин) чебрец Выпадение волос, алопеция цинк- или миноксидил-содержащие средства для укрепления волос (Фридерм ® ) Общая слабость (астенический синдром) физическая активность увеличение объёма принимаемой жидкости Бессонница тетрациклические антидепрессанты (Леривон, Ремерон)

Нежелательные эффекты рибавирина Гемолитическая анемия Тошнота Кожная сыпь Зуд Диарея Бессонница Одышка Кашель Тератогенные и эмбриотоксические эффекты Lai M.Y. et al., 1996

Анемия снижение дозы рибавирина нежелательно до 12 недели эритропоэтин- ( МЕ/кг 3 р/нед) Эритропоэтин-альфа Эпрекс Рекормон Эритростим Эритропоэтин-бета Дарбепоэтин

Нейтропения отсутствует связь между нейтропенией и развитием бактериальных или грибковых инфекций гранулоцитарный (G-CSF) колониестимулирующий фактор (300 мкг 3 р/нед) Международное название Коммерческое название ПроизводительФорма выпускаДозы ЛенограстимГраноцит ® Aventis-Pharma, Рон-Пуленк-Рорер 33,6 млн МЕ (263 мкг) 5-10 мкг (0,64-1,28 млн МЕ)/кг массы тела/сут, за 2 дня до ПегИФН п/к, по требованию ФилграстимНейпоген ® Хоффман-Ла-Рош, Amgen, США 33,0 млн МЕ 5-10 мкг (0,64-1,28 млн МЕ)/кг массы тела/сут, за 2 дня до ПегИФН п/к, по требованию PegfilgrastimNeulasta ® Amgen, США

Тромбоцитопения отсутствует связь между тромбоцитопенией и риском геморрагических осложнений интерлейкин-11 - фактор роста мегакариоцитов Международное название Коммерческое название Дозы Интерлейкин-11 OprelvekinNeumega 50 мкг/кг подкожно 1 раз в день

Тактика ведения пациентов с развитием интерферон – индуцированного повреждения щитовидной железы Тип повреждения Гормональный Лечение Отношение к профиль противовирусному профиль противовирусному лечению лечению Гипотиреоз ТТГ > N L- T4 Продолжение лечения aTПО>N; aTГ>N Деструктивный TТГ N тиреотоксикоз T4>N; нет симптомов лечение не Продолжение лечения требуется -есть симптомы бета – блокаторы Продолжение лечения тиреотоксикоза (при контроле ситуации) Ситуация не контролируется Отмена интерферона

Тактика ведения пациентов с развитием интерферон – индуцированного повреждения щитовидной железы Тип повреждения Гормональный Лечение Отношение к профиль противовирусному профиль противовирусному лечению лечению Диффузный TТГ N токсический T3>N; зоб aTТГ>N -мягкое течение Тиреостатики Продолжение -мягкое течение Тиреостатики Продолжение (предпочтительнее пропицил) лечения (предпочтительнее пропицил) лечения - выраженные Радиойодтерапия Отмена лечения симптомытиреотоксикоза

Клинико-серологические варианты хронической HBV-инфекции, требующие лечения Классическая форма (wild – дикий тип) HBeAg-негативная форма (pre/core-мутант) Неактивное носительство HBsAg (inactive carrier) Хронический гепатит В

Неактивное носительство HBsAg в лечении не нуждается АЛТ УЗИ печени -фетопротеин Спектр маркеров HBV (в т.ч. HBV ДНК) 1-2 раза в год Хронический гепатит В

Основные показания к противовирусной терапии хронического гепатита В (HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного) повышение активности АЛТ > 2N умеренная или высокая активность печеночного процесса по данным биопсии перипортальный фиброз Хронический гепатит В Lok ASF, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857–867

Зарегистрированные противовирусные препараты для лечения хронического гепатита В 1992 г. Интерферон-α 2b (Интрон А 10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно) 2005 г. Пегилированный интерферон-α 2а (Пегасис 180 мкг/нед) 1998 г. Ламивудин (Зеффикс 100 мг/сут) 2002 г. Адефовир (Гепсера 10 мг/сут) 2005 г. Энтекавир (Бараклуд 0,5-1 мг/сут) Хронический гепатит В

Монотерапия HBeAg+ хронического гепатита В Хронический гепатит В Препараты первой линии: –Пегилированный интерферон-α (ПЭГ- ИФН- 2а 180 мкг/нед) –Интерферон-α (10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно) Препараты второй линии –Ламивудин (100 мг/сут) –Адефовир (10 мг/сут) –Энтекавир (0,5 мг/сут) нед Минимум нед

Монотерапия HBeAg-негативного хронического гепатита В Хронический гепатит В –Интерферон-α (10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно) –Ламивудин (100 мг/сут) –Адефовир (10 мг/сут) Минимум нед

Хронический гепатит В Комбинированная терапия хронического гепатита В ИФН- + Ламивудин ПЭГ-ИФН- + Ламивудин ПЭГ-ИФН- + Адефовир