Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Эта патология наступает при гипо- или атонии матки. Гипотония клинически проявляется как снижение и восстановление сократимости матки. Атония- тяжелая недостаточность сократительной функции матки, неспособность обеспечить послеродовый гемостаз. Эта патология наступает при гипо- или атонии матки. Гипотония клинически проявляется как снижение и восстановление сократимости матки. Атония- тяжелая недостаточность сократительной функции матки, неспособность обеспечить послеродовый гемостаз.

Этиология акушерских кровотечений Перерастянутая матка: Перерастянутая матка: Крупный плод Крупный плод Многоплодная беременность Многоплодная беременность Многоводие Многоводие Скопление сгустков крови Скопление сгустков крови Анестезия или аналгезия Анестезия или аналгезия Энергетическое истощение миометрия Энергетическое истощение миометрия Стремительные роды Стремительные роды Затяжные роды Затяжные роды Стимуляция окситоцином или простагландинами Стимуляция окситоцином или простагландинами Хориоамнионит Хориоамнионит Кровотечения в родах в анамнезе Кровотечения в родах в анамнезе

Причины послеродовых кровотечений Нарушениясократител. функции матки Перерастяже ние матки Истощение сократительн способности матки Многоводие, многоплодие, крупный плод Быстрые роды,затяж- ные роды, высокий паритет

Причины послеродовых кровотечений Нарушениясократител. функции матки инфекция Хориоамнион ит,лихорадка вродах,хрони ческая вирусно- бактериальн ая инфекция Анатомическ ие особенности матки Пороки развития, Миома, ПП,опериров анная матка

Причины послеродовых кровотечений Нарушениясократител. функции матки Задержка частей последа Дефект последа,гипо тония матки,частич ное плотное прикрепл. плаценты,час тичное приращение плаценты

Причины послеродовых кровотечений Нарушениясократител. функции матки Задержка сгустков крови в полости матки Гипотония матки, гематометра

Причины послеродовых кровотечений Травмы родовых путей Разрывы шейки матки, влагалища, промежности Быстрые роды, оперативные вагинальные роды, крупный плод

Причины послеродовых кровотечений Травмы родовых путей Травматичес кий разрыв матки во время КС Разрыв матки Неправильн. положение плода, Предлежание плаценты. Оперированн ая матка, Клиническоенесоответсв.

Причины послеродовых кровотечений Травмы родовых путей Выворотматки Высокий паритет, Расположен. Плаценты в дне матки (тракция за пуповину)

Причины послеродовых кровотечений НарушениекоагуляцииВрожденные заболевания крови Наследствен ные коагулопатии Заболевания печени Прибретен- ные заболевания крови при беремен. Антикоагулян ты Гестоз. НЕLLP-синдром, Антенатальн. гибель плода,тяжелая инфекция, Эмболия околоплодными водами

Этиология акушерских кровотечений Травма в родах: Травма в родах: Эпизиотомия, травма в родах, Эпизиотомия, травма в родах, Акушерские щипцы, Акушерские щипцы, КС или гистерэктомия, КС или гистерэктомия, Разрыв матки: риск возрастает при: Разрыв матки: риск возрастает при: Операциях на матке в анамнезе Операциях на матке в анамнезе У многорожавших женщин У многорожавших женщин При гиперстимуляции При гиперстимуляции Узком тазе Узком тазе Внутриматочных манипуляциях Внутриматочных манипуляциях

Клиника кровотечений в раннем послеродовом периоде Гипотония матки отличается волнообразным течением, она может быть продолжением гипотонии последового периода или следствием неправильного ведения 3-го периода родов. При пальпации матки дряблая, сокращения ее редкие, короткие, дно матки поднимается до уровня пупка и выше.

Алгоритм действий врача Опорожнение мочевого пузыря Опорожнение мочевого пузыря Осмотр родовых путей Осмотр родовых путей Легкий наружный массаж Легкий наружный массаж Утеротонические средства (метилэргометрин 1мл 0.02% раствора на глюкозе в сочетании с питуитрином или внутривенным введением окситоцина). Утеротонические средства (метилэргометрин 1мл 0.02% раствора на глюкозе в сочетании с питуитрином или внутривенным введением окситоцина). Лед на живот Лед на живот Прижатие аорты по Бирюкову Прижатие аорты по Бирюкову Ручное обследование полости матки и легкий массаж матки на кулаке. Ручное обследование полости матки и легкий массаж матки на кулаке.

Цель ручного обследования полости матки Установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их. Установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их. Определить сократительный потенциал матки. Определить сократительный потенциал матки. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить). Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить). Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения). Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Техника операции ручного обследования полости матки Определить объем кровопотери и общее состояние женщины. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть). Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть). Определить тонус матки и целость стенок матки. Определить тонус матки и целость стенок матки. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждении, если таковые есть. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждении, если таковые есть. Повторно оценить состояние женщины и общую кровопотерю, возместить кровопотерю. Повторно оценить состояние женщины и общую кровопотерю, возместить кровопотерю.

ТЕРАПИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. 1.Свежезамороженная плазма 1.Свежезамороженная плазма 2.Новосевен (рекомбинантный YII фактор) 2.Новосевен (рекомбинантный YII фактор) 3.Антифибринолитики: (трансамча, 3.Антифибринолитики: (трансамча, контрикал, трасилол) контрикал, трасилол) 4.Окситоцин 4.Окситоцин 5. Продленная ИВЛ 5. Продленная ИВЛ 6. Преднизолон 6. Преднизолон 7. Допамин 7. Допамин 8. Оксиэтилкрахмалы 8. Оксиэтилкрахмалы 9.Инфузия эритроцитов 9.Инфузия эритроцитов 10. Гемаферез и плазмаферез 10. Гемаферез и плазмаферез

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ. Кровопотеря 400 мл + продолжающееся кровотечение - ручное обследование полости матки и введение окситоцина. Кровопотеря 400 мл + продолжающееся кровотечение - ручное обследование полости матки и введение окситоцина. Кровопотеря 1000 мл – клеммирование параметриев + свежезамороженная плазма, контрикал, трасилол. Кровопотеря 1000 мл – клеммирование параметриев + свежезамороженная плазма, контрикал, трасилол. Кровопотеря мл – новосевен Кровопотеря 1400 мл перевязка маточных или подвздошных сосудов, в случае отсутствия эффекта – удаление матки. Кровопотеря мл – новосевен Кровопотеря 1400 мл перевязка маточных или подвздошных сосудов, в случае отсутствия эффекта – удаление матки.

Этиология массивных кровотечений. Массивное кровотечение – кровопотеря более 1 л. Массивное кровотечение – кровопотеря более 1 л. Частота - 1 случай на 700 умеренных кровотечений. Массивное кровотечение всегда сопровождается нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком. Частота - 1 случай на 700 умеренных кровотечений. Массивное кровотечение всегда сопровождается нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком. 1.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – возникает на фоне нарушенного гемостаза. 1.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – возникает на фоне нарушенного гемостаза. 2. Выраженная тромбофилия (предрасположенность к тромбозам на фоне генетических или приобретенных дефектов гемостаза.) 2. Выраженная тромбофилия (предрасположенность к тромбозам на фоне генетических или приобретенных дефектов гемостаза.) 3. Наличие антифосфолипидных антител 3. Наличие антифосфолипидных антител 4.Аутоиммунная тромбоцитопения 4.Аутоиммунная тромбоцитопения 5.Болезни соединительной ткани ( синдромы Марфина, Элерса – Дандо, Рандю- Ослера) 5.Болезни соединительной ткани ( синдромы Марфина, Элерса – Дандо, Рандю- Ослера)

Этиология массивных акушерских кровотечений Дефекты коагуляции, усиленные в следующих случаях: Дефекты коагуляции, усиленные в следующих случаях: Отслойка плаценты Отслойка плаценты Длительное нахождение в матке мертвого плода Длительное нахождение в матке мертвого плода Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами Аборт, индуцированный введением солевых растворов Аборт, индуцированный введением солевых растворов Сепсис с эндотоксемией Сепсис с эндотоксемией Тяжелый внутрисосудистый гемолиз Тяжелый внутрисосудистый гемолиз Массивные трансфузии Массивные трансфузии Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия Врожденная коагулопатия Врожденная коагулопатия Терапия антикоагулянтами Терапия антикоагулянтами

Этиология массивных акушерских кровотечений Снижение объема циркулирующей крови: Снижение объема циркулирующей крови: Малый вес женщины Малый вес женщины Гестоз III степени, Гестоз III степени, Преэклампсия Преэклампсия Эклампсия, Эклампсия, Ожирение Ожирение

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ. ВВЕДЕНИЕ ПРОСТЕНОНА В МЫШЦУ МАТКИ. ВВЕДЕНИЕ ПРОСТЕНОНА В МЫШЦУ МАТКИ. ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ ЗАЖИМОВ И ЛИГАТУР НА СОСУДИСТЫЕ ПУЧКИ. ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ ЗАЖИМОВ И ЛИГАТУР НА СОСУДИСТЫЕ ПУЧКИ. Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра) Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра) ПЕРЕВЯЗКА ПОДВЗДОШНЫХ ПЕРЕВЯЗКА ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ АРТЕРИЙ АМПУТАЦИЯ ИЛИ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ АМПУТАЦИЯ ИЛИ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ