1 Антигипертензивные средства Лечебный факультет

2 Нормативные показатели АД и гипертензия Под артериальной гипертензией (АГ) понимается уровень систолического давления 140 мм.рт.ст. и выше и/или уровень диастолического давления 90 мм.рт.ст. и более. Повышенное нормальное давление – /85-89 мм.рт.ст. АГ – I степени – /90-99 мм.рт.ст. пограничная – /90-94 мм.рт.ст. АГ – II степени – / мм.рт.ст. АГ – III степени – больше 180/больше 110 мм.рт.ст. (Классификация АГ по ВОЗ/МОАГ, 1999)

3 Первичная (эссенциальная) гипертензия (гипертоническая болезнь) заболевание, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующееся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС

4 Вторичные (симптоматические) гипертензии Почечная Почечная Кардиоваскулярная (гемодинамическая) Кардиоваскулярная (гемодинамическая) Эндокринная Эндокринная Нейрогенная Нейрогенная Алиментарная Алиментарная Медикаментозная Медикаментозная

5 Факторы, формирующие АД Работа сердца Работа сердца Минутный объем кровообращения (МОК) = ударный объем частоту сердечных сокращений Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) Объем циркулирующей крови (ОЦК), венозный возврат и вязкость крови Объем циркулирующей крови (ОЦК), венозный возврат и вязкость крови АД = МОК + ОПСС + ОЦК

6 Гемодинамические типы артериальной гипертензии Гиперкинетический Гиперкинетический - повышение работы сердца при нормальном общем периферическом сопротивлении сосудов АД = МОК + ОПСС АД = МОК + ОПСС Гипокинетический Гипокинетический - повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне снижения работы сердца АД = МОК + ОПСС АД = МОК + ОПСС Эукинетический (нормокинетический) Эукинетический (нормокинетический) - повышение общего периферического сопротивления сосудов на фоне нормальной работы сердца АД = МОК + ОПСС АД = МОК + ОПСС

7 Нейрогенные механизмы регуляции АД

8 Гуморальные механизмы регуляции АД

9 Классификация антигипертензивных средств I. Средства, уменьшающие влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства) Средства, понижающие тонус вазомоторных центров: Клофелин, Гуанфацин, Метилдофа, Моксонидин, Рилменидин Средства, понижающие тонус вазомоторных центров: Клофелин, Гуанфацин, Метилдофа, Моксонидин, Рилменидин Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы): Пентамин, Бензогексоний, Гигроний Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы): Пентамин, Бензогексоний, Гигроний Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики): Октадин, Резерпин Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики): Октадин, Резерпин Средства, блокирующие адренорецепторы: Средства, блокирующие адренорецепторы: -адреноблокаторы - Фентоламин, Тропафен, Празозин, Доксазозин -адреноблокаторы - Фентоламин, Тропафен, Празозин, Доксазозин -адреноблокаторы - Пропранолол, Атенолол, Талинолол, Метопролол, Небиволол и др. -адреноблокаторы - Пропранолол, Атенолол, Талинолол, Метопролол, Небиволол и др., -адреноблокаторы – Лабеталол, Карведилол, -адреноблокаторы – Лабеталол, Карведилол

10 Классификация антигипертензивных средств II. Средства, влияющие на ренин-ангиотензин- альдостероновую систему: Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Трандолаприл и др. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) - Каптоприл, Эналаприл, Рамиприл, Трандолаприл и др. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Ирбесартан, Валсартан и др. III. Сосудорасширяющие средства (периферические вазодилятаторы): Блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин, Амлодипин, Фелодипин, Дилтиазем и др. Блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин, Амлодипин, Фелодипин, Дилтиазем и др. Активаторы калиевых каналов – Миноксидил, Пинацедил, Диазоксид Активаторы калиевых каналов – Миноксидил, Пинацедил, Диазоксид Донаторы окиси азота – Нитропруссид натрия Донаторы окиси азота – Нитропруссид натрия Спазмолитики миотропного действия – Гидралазин, Дибазол, Магния сульфат Спазмолитики миотропного действия – Гидралазин, Дибазол, Магния сульфат

11 Классификация антигипертензивных средств IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики): Петлевые диуретики (салуретики) - Фуросемид, Этакриновая кислота, Буметанид, Пиретанид Петлевые диуретики (салуретики) - Фуросемид, Этакриновая кислота, Буметанид, Пиретанид Тиазидные и тиазидоподобные - Гидрохлортиазид, Хлорталидон, Индапамид Тиазидные и тиазидоподобные - Гидрохлортиазид, Хлорталидон, Индапамид Калийсберегающие - Спиронолактон, Амилорид, Триамтерен Калийсберегающие - Спиронолактон, Амилорид, Триамтерен V. Комбинированные средства: Адельфан, Синепрес, Кристепин, Трирезид и др. VI. Препараты других фармакологических групп, применяемые в комплексной терапии гипертензии: - седативные, снотворные, транквилизаторы и др.

12 Антигипертензивные средства центрального действия Классификация: 1 поколение – Метилдофа 1 поколение – Метилдофа (агонист 2 -адренорецепторов) 2 поколение – Клонидин, Гуанфацин 2 поколение – Клонидин, Гуанфацин (агонисты 2 -адрено- и I 1 - имидазолиновых рецепторов) (агонисты 2 -адрено- и I 1 - имидазолиновых рецепторов) 3 поколение – Моксонидин, Рилменидин 3 поколение – Моксонидин, Рилменидин (агонисты преимущественно I 1- имидазолиновых рецепторов) (агонисты преимущественно I 1- имидазолиновых рецепторов)

13 Антигипертензивные средства центрального действия Механизм действия:

14 - адреноблокаторы - адреноблокаторы Классификация: - неселективные ( 1, 2 ): без вазодилатирующих свойств - Пропранолол, Надолол, Окспренолол и др. с вазодилатирующими свойствами - Пиндолол - кардиоселективные ( 1 ): без вазодилатирующих свойств - Атенолол, Бисопролол, Метопролол и др. с вазодилатирующими свойствами – Небиволол, Целипролол с вазодилатирующими свойствами – Небиволол, Целипролол

15 Сравнительная характеристика основных - адреноблокаторов НазваниеПропранололМетопрололАцебутололНебиволол 1 - селективность 1 - селективностьНет Внутренняя симпато- миметическая активность НетНет+Нет Стимуляция образования NO в сосудах НетНетНет+++

16 Средства, влияющие на ренин- ангиотензин-альдостероновую систему

17 Классификация ингибиторов АПФ по химической структуре 1 поколения – содержащие сульфгидрильную группу: Каптоприл, Пивалоприл, Зофеноприл 2 поколения – содержащие карбоксильную группу: Эналаприл, Лизиноприл, Цилазаприл, Рамиприл, Периндоприл, Беназеприл, Моэксиприл 3 поколения – фосфорсодержащие: Фозиноприл

18 Классификация ингибиторов АПФ по физико-химическим свойствам 1 класс – липофильные, обладающие фармакологической активностью и метаболизирующиеся в печени: Каптоприл 2 класс – липофильные пролекарства, которые становятся активными после трансформации в печени и других органах: Эналаприл, Моэксиприл, Трандолаприл, Фозиноприл и др. 3 класс – гидрофильные, обладающие фармакологической активностью и не метаболизирующиеся в организме: Лизиноприл

19 Классификация ингибиторов АПФ по продолжительности действия Короткого действия (назначают 2-3 раза в сутки): Каптоприл Средней продолжительности действия (назначают не менее 2 раз в сутки): Эналаприл Длительного действия (назначают 1 раз в сутки): Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Трандолаприл, Фозиноприл и др.

20 Основные фармакодинамические эффекты ингибиторов АПФ Антигипертензивный Антигипертензивный Кардиопротективный – регрессия гипертрофии миокарда Кардиопротективный – регрессия гипертрофии миокарда Вазопротективный – усиление эндотелийзависимой вазодилятации, торможение пролиферации гладких миоцитов артерий Вазопротективный – усиление эндотелийзависимой вазодилятации, торможение пролиферации гладких миоцитов артерий Нефропротективный – увеличение натрийуреза, уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев Нефропротективный – увеличение натрийуреза, уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев Метаболический – повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенное и противовоспалительное действие Метаболический – повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенное и противовоспалительное действие

21 Классификация антагонистов ангиотензиновых рецепторов по химической структуре 1 – бифенильные производные тетразола: Лозартан, Ирбесартан, Кандесартан, Тазосартан 2 – нететразоловые соединения: Эпросартан, Телмисартан 3 – негетероциклические соединения: Валсартан

22 Классификация антагонистов ангиотензиновых рецепторов по характеру антагонизма к АТ 1 -рецепторам Конкурентные антагонисты: Конкурентные антагонисты: Эпросартан, Тазосартан (активный метаболит энолтазосартан) Неконкурентные антагонисты: Неконкурентные антагонисты: Валсартан, Ирбесартан, Кандесартан, Телмисартан, Лозартан (активный метаболит)

23 Преимущества антагонистов ангиотензиновых рецепторов по отношению к ингибиторам АПФ Более полная и селективная блокада ренин- ангиотензин-альдостероновой системы Более полная и селективная блокада ренин- ангиотензин-альдостероновой системы Более специфичное действие - не влияют на активность других гуморальных систем Более специфичное действие - не влияют на активность других гуморальных систем

24 Ингибиторы вазопептидаз Омапатрилат Ингибирует ферменты – нейтральную эндопептидазу, энкефалиназу, неприлизин и ангиотензинпревращающий фермент и вследствие этого: - возрастает активность эндогенных вазодилатирующих веществ предсердного натрийуретического пептида брадикининаадреномедуллина - снижается активность ренин-ангиотензин- альдостероновой системы

25 Гемодинамические эффекты антигипертензивных средств ПрепаратыЧСС Сердечный выброс ОПССОЦК Центрального действия Симпатолитики -адреноблокаторы -адреноблокаторы Вазодилататоры Влияющие на РААС -- Диуретики--