ПЕРВИЧНО ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ КОМЫ

Первично церебральная, или неврологическая ( мозговая ) кома – группа коматозных состояний, в основе которых лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга, К этой группе относят : апоплектическую кому эпилептическую кому травматическую кому комы при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек

Апоплексическая кома Причины : Кровоизлияние в мозг. Острая локальная ишемия мозга с исходом в инфаркт ( при тромбозе или эмболии крупной артерии мозга ). Факторы риска : Артериальная гипертензия ( особенно периоды гипертонических кризов ). Атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга. Наиболее подвержены люди в возрасте 45 – 60 лет

Ведущими патогенетическими факторами апоплексической комы являются : ишемия и гипоксия мозга ( в результате локального или обширного расстройства кровообращения в нём ); значительное повышение проницаемости стенок микрососудов ; быстро нарастающий отёк вещества мозга. для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствительности и движений.

Проявления апоплексической комы - пациент внезапно теряет сознание ; - лицо его ( в типичных случаях ) багровое ; - видимые сосуды расширены и заметно пульсируют ; - зрачки не реагируют на свет ; - сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют ( гипорефлексия ), наблюдаются патологические рефлексы ( Бабинского и др.); - в связи с повреждением и раздражением вещества мозга интенсивно нарастают расстройства дыхания ( оно шумное, хриплое ); - нарушено глотание ; - отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия.

При апоплексической коме в результате ишемического инсульта обычно наблюдаются : - повторные эпизоды быстро проходящего головокружения ; - неустойчивая походка ; - нарушения речи ; - расстройства чувствительности ; - нередко обмороки ( указанные расстройства являются результатом преходящих нарушений кровообращения в сосудах различных регионов мозга с развитием транзиторной ишемии его ); - расстройства сознания, вплоть до его утраты ;

- артериальная гипотензия ; - брадикардия ; - сердечные аритмии ; - редкое поверхностное дыхание ; - бледные и холодные кожные покровы и слизистые ; - при длительной ишемии ( в зависимости от поражённого участка мозга ) выявляются : - гипорефлексия, - расстройства движения, - нарушения чувствительности.

Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта. Зависят от : масштаба и топографии повреждения, степени гипоксии и отёка мозга, количества очагов повреждения, тяжести артериальной гипертензии, выраженности атеросклероза, возраста пациента. Апоплексическая кома относится к наиболее неблагоприятно протекающим коматозным состояниям, чреватым смертью или инвалидизацией пациента.

Действия по оказанию первой помощи : Вызвать « скорую помощь » или врача ( если инцидент произошел в стационаре ). Обеспечьте больному покой и постельный режим. Освободите больного от верхней одежды. Обеспечьте приток свежего воздуха в помещение. Освободите рот больного от рвотных масс ( при повторяющихся рвотах поверните голову набок и удалите рвотные массы изо рта ). При апоплексической коме положите на голову пузырь со льдом или холодной водой. При судорогах аккуратно придерживайте голову и конечности.

Эпилептическая кома Обычно развивается у больных генуинной и симптоматической эпилепсией при эпилептическом статусе. В патогенезе комы важнейшую роль играют гемодинамические, ликвородинамические и метаболические нарушения в головном мозге. Проявления : Начало обычно внезапное В межприступный период сознание не восстанавливается Температура тела повышается до 39 градусов

Нарушаются ритм дыхания и сердечная деятельность, появляется рвота цвета кофейной гущи Нарастает мышечная гипотония, уменьшаются выраженность и длительность судорог, дыхание становится поверхностным, а затем периодическим по типу Чейна - Стокса Судороги прекращаются, наблюдается мышечная атония, нарастают ацидоз, отек мозга Наступают остановка дыхания и смерть.

Действия по оказанию первой помощи Вызвать « скорую помощь » До приезда бригады СП уложить пациента в устойчивое положение Освободить дыхательные пути от рвоты, слизи, инородных предметов Не допускать западение языка Освободить пациента от стесняющих предметов одежды Исключить возможные травмы

Травматическая кома ( При ЧМТ ) Причины : сотрясение мозга ушиб мозга сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба закрытые и открытые ЧМТ

Проявления : А ) Сотрясение мозга потеря сознания продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов рвота вскоре после травмы после восстановления сознания пациент жалуется на головокружение, шум в ушах, головную боль, тошноту, слабость, нарушение сна, боль при движении глазных яблок ретроградная и антероградная амнезия При несвоевременной диагностике сотрясения или при её отсутствии состояние ухудшается и может перерасти в кому.

Б ) Ушиб ГМ и ЧМТ выключение сознания может продолжаться от нескольких минут ( в легких случаях ) до нескольких дней или недель легкая степень : потеря сознания не превышает одного часа, отмечаются умеренно выраженные головная боль, головокружение, тошнота, возможна повторная рвота. Как правило, имеется и амнезия. Температура тела обычно остается в пределах нормы, функция дыхания не нарушена. Однако и при легкой степени ушиба мозга возможны переломы костей черепа и примесь крови в спинномозговой жидкости. Данными специальных исследований выявляются признаки отека мозга и точечные кровоизлияния в вещество мозга. средняя степень : Продолжительность потери сознания составляет в среднем 46 ч.

Симптомы ушиба выражены ярко : отмечается сильная головная боль, многократная рвота, выраженные изменения частоты сердечных сокращений ( возможны и замедление, и учащение ), значительная одышка, повышение температуры тела. Возможны нарушения психики. Отчетливо проявляются неврологические сипмтомы нарушены реакции зрачков, движения глазных яблок, выражены расстройства чувствительности и речи. Наряду с переломами костей черепа нередко отмечаются также кровоизлияния под оболочку мозга. Компьютерная томография при данных ушибах выявляет кровоизлияния в вещество мозга мелкоочагового характера или умеренное пропитывание кровью участка мозга в зоне ушиба. тяжелая степень : продолжительность выключения сознания может колебаться в интервале от нескольких часов до нескольких недель.

Тяжелым повреждениям мозга соответствуют выраженные клинические проявления, угрожающие нарушения жизненных функций : резкое замедление или резкое учащение сердечных сокращений, значительное повышение артериального давления, выраженные нарушения ритма и частоты дыхания, нередко отмечается двигательное возбуждение, значительно повышена температура тела, отмечаются плавающие движения глазных яблок, двустороннее расширение или сужение зрачков, расстройства глотания, изменение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Могут выявляться параличи, реже наблюдаются судорожные припадки. Как правило, имеют место переломы свода и основания черепа и массивные кровоизлияния под оболочку мозга.

Действия по оказанию первой помощи : Немедленно вызвать бригаду СП Снять стесняющую одежду, освободить верхние дыхательные пути При подозрении на перелом костей черепа пострадавшего лучше зафиксировать в том состоянии, в котором он находится Предупредить западение языка При возможности, приложить к голове холод Остановить кровотечение, обработать рану Следить за внешним видом и дыханием, пульсом, АД Максимально ограничить движения пострадавшего

Первая медицинская помощь : Как и при всех неотложных состояниях, так и при комах возможны следующие ситуации : - имеется анамнез, известны предшествующие заболевания внутренних органов, при которых может развиться коматозное состояние ; при объективном обследовании налицо характерные симптомы той или иной патологии : очаговость при инсультах, следы травмы, желтуха и др. В этих случаях диагностика причины коматозного состояния обычно не вызывает трудностей ; - клиническая ситуация, при которой нет анамнеза, истории заболевания, но имеют характерные клинические симптомы или лабораторно - инструментальные данные того или иного заболевания.

Медицинская помощь : 1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно - мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно. 2. Восстановление ( или поддержание ) адекватного состояния жизненно важных функций : а ) дыхания

- санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео - или коникотомия ; кислородотерапия (4-6 л / мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку ); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5 мл ( за исключением отравлений холинолитическими препаратами ); б ) кровообращения - при падении артериального давления - капельное введение мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или мл декстрана 70 или мл.. рефортана с присоединением при неэффективности

инфузионной терапии прессорных аминов - допамина, норадреналина, - в случае комы на фоне артериальной гипертензии - коррекция повышенного артериального давления до значений, превышающих « рабочие » на мм рт ст ( при отсутствии анамнестических сведений – не ниже / мм рт ст ): а ) путем снижения внутричерепного давления б ) введением мг магния сульфата болюсно в течение 7-10 минут или капельно ) в ) при противопоказаниях к магнию введением мг бендазола ( болюсно 3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% раствора ), г ) при незначительном повышении АД достаточноаминофиллина (10 мл 2,4% раствора ), - при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.

3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму. 4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. Правило трех катетеров ( катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда ) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично : при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально ( при пероральном приеме высока опасность аспирации ) и предпочтительнее - внутривенно ; обязательна установка катетера в периферическую вену ; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации

медленно капельно вводится индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты ; катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации ; введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато при коме возможным развитием аспирации желудочного содержимого ( потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд ).

5. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек : а ) наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, однако из - за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям ; б ) при отсутствии высокой осмолярности крови ( имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии ) и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения ( наблюдающейся, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта ) дегидратация достигается введением осмотичес ­ ко ­ го диуретика - маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение минут (1-2 г / кг );

для предупреждения последую ­ щего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга ( синдрома рикошета ) после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида ; в ) применение глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга, основано на их доказанном эффекте в случаях с наличием перифокального воспаления ; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду ; наибольшими эффективностьюи безопасностью обладаетметилпреднизол он, допустимой альтернативой которому может служить дексаметазон ( доза - 8 мг ).

6. Симптоматическая терапия : а ) нормализация температуры тела - при переохлаждении - согревание больного без использования грелок ( при отсутствии сознания возможны ожоги ) и внутривенное введение подогретых растворов, - при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами ( холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде ) и фармакологическими средствами ( препараты из группы анальгетиков - антипиретиков ); б ) купирование судорог - введение диазепама в дозе 10 мг ;

в ) купирование рвоты - введение метоклопрамида в дозе 10 мг внутривенно или внутримышечно. 7. При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.