ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА (ULCUS PERFORANS)

Учебные цели: Осветить этиопатогенез перфоративных язв желудка и ДПК. Осветить этиопатогенез перфоративных язв желудка и ДПК. Рассмотреть особенности клинического течения их в зависимости от формы перфорации и периода заболевания, диагностику и дифференциальный диагноз, методы лечения. Рассмотреть особенности клинического течения их в зависимости от формы перфорации и периода заболевания, диагностику и дифференциальный диагноз, методы лечения. Показать актуальность изучения темы; Показать актуальность изучения темы; Обосновать необходимость ранней диагностики, Обосновать необходимость ранней диагностики, Показать, что результаты лечения напрямую зависят от сроков оперативного вмешательства, Показать, что результаты лечения напрямую зависят от сроков оперативного вмешательства, С учетом тяжести заболевания указать на роль профилактики язвенной болезни желудка и ДПК вообще и профилактики перфорации язв в частности, значение реабилитационных мероприятий. С учетом тяжести заболевания указать на роль профилактики язвенной болезни желудка и ДПК вообще и профилактики перфорации язв в частности, значение реабилитационных мероприятий.

Учебные вопросы: Этиопатогенез перфоративных язв Этиопатогенез перфоративных язв Классификация перфоративных язв Классификация перфоративных язв Клиническая картина перфорации в разные периоды течения. Клиническая картина перфорации в разные периоды течения. Особенность клиники прикрытых и атипичных перфораций, в том числе и острых прободных язв. Особенность клиники прикрытых и атипичных перфораций, в том числе и острых прободных язв. Диагностика, дифференциальная диагностика перфоративных язв. Диагностика, дифференциальная диагностика перфоративных язв. Принципы лечения: показания к ушиванию, резекции, ваготомии. Принципы лечения: показания к ушиванию, резекции, ваготомии.

Литература для самостоятельной работы : а) основная а) основная Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина. Москва, 2002 г. Стр Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина. Москва, 2002 г. Стр Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: (1998), Стр Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: (1998), Стр Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Стр Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Стр б) дополнительная б) дополнительная Приказ МО РФ 200 от г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ». Приказ МО РФ 200 от г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ». Приказ МО РФ 460 от г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ». Приказ МО РФ 460 от г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ». Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича). Томск, Стр Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича). Томск, Стр Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск, Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск, Майстренко Н.А.. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. –СПб.: Питер, Стр Майстренко Н.А.. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. –СПб.: Питер, Стр

Иоганн Микулич

Частота локализаций перфоративных язв

Три стадии формирования язвы нервно-васкуляторной дистрофии. нервно-васкуляторной дистрофии. некробиоза. некробиоза. язвенной деструкции в результате протеолиза. язвенной деструкции в результате протеолиза.

Классификация прободных язв По этиологии: По этиологии: Язвенные и лекарственные; По локализации: По локализации: Язвы желудка (пилорические, антральные, кардиальные, большой и малой кривизны, передней и задней стенки); язвы ДПК (передней, задней стенки) Прободение пептических язв анастомозов; Прободение пептических язв анастомозов; Перфорации, сочетающиеся с другими осложнениями язвенной болезни. Перфорации, сочетающиеся с другими осложнениями язвенной болезни.

Клинические формы: Перфорация в свободную брюшную полость (типичная) - в 72%. Перфорация в свободную брюшную полость (типичная) - в 72%. Прикрытая перфорация, когда перфоративное отверстие прикрывается сальником, другими прилегающими по близости органами, комочком пищи или фибрином. Частота ~ 5-15%. Прикрытая перфорация, когда перфоративное отверстие прикрывается сальником, другими прилегающими по близости органами, комочком пищи или фибрином. Частота ~ 5-15%. Атипичные перфорации, когда перфорация язвы происходит не в свободную брюшную полость. Например, перфорация язвы задней стенки ДПК в забрюшинное пространство, перфорация кардиальной язвы между листками малого сальника (pars nuda). Встречается редко (3,7%). Атипичные перфорации, когда перфорация язвы происходит не в свободную брюшную полость. Например, перфорация язвы задней стенки ДПК в забрюшинное пространство, перфорация кардиальной язвы между листками малого сальника (pars nuda). Встречается редко (3,7%).

Течение прободной язвы. период шока; период шока; период мнимого благополучия; период мнимого благополучия; период перитонита. период перитонита.

Основные признаки перфоративной язвы (триада Мондора): Боль; Боль; Мышечное напряжение; Мышечное напряжение; Язвенный анамнез. Язвенный анамнез.

Вспомогательные признаки: Рвота; Рвота; Задержка стула и газов; Задержка стула и газов; Жажда. Жажда.

Условия, необходимые для развития прикрытой перфорации: Малый диаметр перфоративного отверстия; Малый диаметр перфоративного отверстия; «Пустой» желудок; «Пустой» желудок; Благоприятные топографо- анатомические взаимоотношения окружающих органов. Благоприятные топографо- анатомические взаимоотношения окружающих органов.

Симптом серпа

Пути распространения экссудата

Показания к первичной резекции желудка: Длительность язвенного анамнеза 3-5 лет, особенно если в прошлом были кровотечения или перфорации. Длительность язвенного анамнеза 3-5 лет, особенно если в прошлом были кровотечения или перфорации. Сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов. Сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов. Состояние больного удовлетворительное, нет тяжелых сопутствующих заболеваний. Состояние больного удовлетворительное, нет тяжелых сопутствующих заболеваний. Возраст больного не старше 50 лет. Возраст больного не старше 50 лет. Отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого. Отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого. Когда имеется подозрение на раковое перерождение язвы, стеноз привратника. Когда имеется подозрение на раковое перерождение язвы, стеноз привратника. Хирург должен владеть техникой операции резекции желудка. Хирург должен владеть техникой операции резекции желудка. Соответствующие условия в операционной (оснащение, обезболивание, возможность переливания крови и т.д.). Соответствующие условия в операционной (оснащение, обезболивание, возможность переливания крови и т.д.).

Подготовка больного к операции Определить функциональное состояние основных органов и систем организма; Определить функциональное состояние основных органов и систем организма; Выявить имеющиеся сопутствующие заболевания и осложнения; Выявить имеющиеся сопутствующие заболевания и осложнения; Мобилизовать компенсаторные возможности организма больного. Мобилизовать компенсаторные возможности организма больного.

Мероприятия предоперационного периода Борьба с шоком; Борьба с шоком; Дезинтоксикация; Дезинтоксикация; Восстановление водно-солевого и белкового баланса; Восстановление водно-солевого и белкового баланса; Улучшение деятельности сердечно- сосудистой системы. Улучшение деятельности сердечно- сосудистой системы.

Удаление экссудата

Типичное ушивание, первый ряд швов

Типичное ушивание, второй ряд швов

Фиксация сальника

Ушивание по Оппелю- Поликарпову

Сравнение в разрезе

Ведение послеоперационного периода. 1/ необходимо функциональное положение Фовлера; 1/ необходимо функциональное положение Фовлера; 2/ инфузионная терапия: в/в введение жидкости и электролитов под контролем лабораторных исследований электролитов крови и диуреза. 3,0 или 3,5 литра + столько же, сколько теряется со рвотой и по дренажам; 2/ инфузионная терапия: в/в введение жидкости и электролитов под контролем лабораторных исследований электролитов крови и диуреза. 3,0 или 3,5 литра + столько же, сколько теряется со рвотой и по дренажам; 3/ назогастральный зонд или 2 раза в сутки аспирация желудочного содержимого; 3/ назогастральный зонд или 2 раза в сутки аспирация желудочного содержимого; 4/ питье с 2-3-х суток, через 2-3 часа в минимальном количестве, диета 0. На 6-7 день стол 1а 6 раз в сутки. 4/ питье с 2-3-х суток, через 2-3 часа в минимальном количестве, диета 0. На 6-7 день стол 1а 6 раз в сутки. 5/ дыхательная гимнастика, раннее вставание на 2-3 сутки. Швы снимают на 7-8 сутки. Выписка на 10-е сутки, при ушивании желудка – на 12-е. 5/ дыхательная гимнастика, раннее вставание на 2-3 сутки. Швы снимают на 7-8 сутки. Выписка на 10-е сутки, при ушивании желудка – на 12-е.

Послеоперационные осложнения. Со стороны раны: инфильтрация, нагноение, эвентрация (45%). Со стороны раны: инфильтрация, нагноение, эвентрация (45%). Со стороны брюшной полости: перитонит, при несостоятельности швов, инфильтрат, абсцесс, кровотечение, панкреатит или спаечная кишечная непроходимость. Со стороны брюшной полости: перитонит, при несостоятельности швов, инфильтрат, абсцесс, кровотечение, панкреатит или спаечная кишечная непроходимость. Со стороны органов грудной клетки: пневмония, плеврит, тромбоэмболические осложнения. Со стороны органов грудной клетки: пневмония, плеврит, тромбоэмболические осложнения.