Гиалуронан в лечении остеоартрита с позиций доказательной медицины

Медленнодействующие симптом-модифицирующие препараты Глюкозамина сульфат Хондроитин сульфат Комбинированные препараты Пиаскледин Диацереин (Артродарин) Препараты гиалуронана

Сравнительная характеристика структурно- модифицирующих средств (базисных) при ОА (2004) ГиалуронанХондроитин сульфат Глюкозамин сульфат Действующее вещество Высокомолекулярны й полисахарид Мм 0,5-6 млн Д Сравнительная характеристика структурно- модифицирующих средств (базисных) при ОА (2004) Высокомолекулярны е полисахариды Мм Д Низкомолекулярны е моносахара Мм менее 500 Д Уровень доказательности (EULAR 2003) 1 В1А Качество доказательств эффективности Метаанализы 18 РКИ Метаанализы, 13 РКИ Метаанализы 40 РКИ

Факторы, на которых нужно основывать выбор хондропротективного препарата Доказанность действия препарата (результаты крупных контролируемых исследований) Локализация и распространенность патологического процесса Переносимость препарата Эффективность препарата после 3-6 месяцев приема

История использования производных гиалуроновой кислоты в медицине Майер (Meyer) и Палмер (Palmer) выделяют полисахарид из стекловидного тела глаза крупного рогатого скота: гиалуроновая кислота Балаш (Balasz) обосновывает терапевтическое значение гиалуроната для функции сустава Балаш и Денлингер (Denlinger) публикуют дальнейшие исследования по лечению артроза Проводятся многочисленные научные исследования на человеке по применению гиалуронана при лечении ОА Ридель (Rydell) и др. лечат Гиалуронатом беговых лошадей Получено первое разрешение (FDA) применения гиалуронана в качестве медицинского продукта

Способы получения гиалуроновой кислоты Экстракция из петушиных гребней Полученная таким образом гиалуроновая кислота может содержать низкие концентрации животных белков, которые могут спровоцировать сенсибилизацию Бактериальная ферментация Некоторые грамм-положительные бактерии (streptococcus zooepidermicus) имеют мукоидную капсулу, содержащую гиалуроновую кислоту, образование которой можно стимулировать воздействием температуры и концентрацией глюкозы.

Фильтрация продуктов бактериального синтеза

Механизмы воздействия гиалуронана на внутрисуставные структуры Обеспечение амортизации и улучшение скольжения суставных поверхностей Анальгезирующие и противовоспалительные свойства - достигаются за счет снижения раздражения (покрытия) болевых рецепторов Барьерный эффект – гиалуронат Na+ является своеобразным транспортным средством для удаления органических веществ, генерируемых разрушающимся хрящем Экзогенный гиалуронат стимулирует синтез внутрисуставной гиалуроновой кислоты

Viscosupplementation (Balazs, 1993) Воздействие на патологические процессы в суставе при ОА путем восстановления нормальных реологических свойств синовиальной жидкости путем введения в сустав экзогенного высокомолекулярного гиалуронана («вязко-эластичная защита»)

Препараты гиалуронана, присутствующие на российском рынке ПрепаратМолекулярная массаИсточник Synvisc6 млн Да (hylan G-F 20) Петушиные гребни Fermatron1,2-1,4 млн ДаБактериальная ферментация Ostenil1-1,4 млн ДаБактериальная ферментация Suplasin0,6-1,0 млн ДаБактериальная ферментация Synocrom1,6 млн ДаБактериальная ферментация Go-On1,4 млн ДаБактериальная ферментация

Мета-анализы результатов применения гиалуронана для лечения ОА коленных суставов Lo еt al (2003) – 22 РКИ (2927 больных) величина терапевтического эффекта 0,32; Arrich et al (2005) – 22 РКИ, небольшая, но статистически значимая эффективность; Modaval et al (2005) – 17 РКИ (только двойные слепые исследования) – достоверное уменьшение боли с 5-7 по 8-12 неделю.

Внутрисуставное введение гиалуронана при ОА коленного сустава – данные Кокрановского обзора (2006) проведен анализ 87 РКИ, посвященных изучению эффективности в/с введения препаратов гиалуронана при ОА (до 2003 г. таких исследований было 37) выявлено достоверное уменьшение боли (до 54%) через 5-13 недель после завершения курса инъекций достигаемая эффективность гиалуроната сохраняется достоверно дольше в сравнении с эффективностью введения ГКС – от 12 недель до года отмечена большая эффективность препаратов с более высокой молекулярной массой ВЫВОД: в/с введение гиалуронана является эффективным, длительно действующим и безопасным методом уменьшения боли при ОА коленных суставов

Оценка эффективности препаратов гиалуронана по отношению к плацебо в зависимости от времени (Кокрановский обзор 2006) Вид оценкиПоказатель1-4 недели5-13 недель14-26 недель Боль в покое по ВАШ WMD-5,37; p=0,02NS Боль при нагрузке по ВАШ WMD-7,70; p

Рекомендации международных организаций ACR (Американская коллегия ревматологов):Внутрисуставная терапия гиалуронаном показана для применения пациентам которые не получили положительного ответа на лечение нефармакологической терапией и простыми анальгетиками; внутрисуставные инъекции гиалуронаном особенно показаны пациентам, которым противопоказаны неселективные НПВП и специфические ингибиторы ЦОГ-2, а так же для которых они не эффективны или имеют неблагоприятные воздействия. Arthritis & Rheumatism Sept. 2000, 43(9): APS(Американское общество боли):Гиалуронан может вводиться пациентам с ОА коленного сустава, у которых болевой синдром не уменьшился после приема парацетамола и НПВП или при противопоказаниях к их приему. Гиалуронан может вводиться при любой стадии заболевания. Pain in osteoarthritis, RA and JCA. American Pain Society ; 2002, Clinical practice guidenline; no 2 EULAR (Европейская антиревматическая лига):Имеются убедительные доказательства эффективности применения препаратов гиалуронана как для снижение боли, так и для функционального улучшения при ОА коленного сустава» Ann.Rheum.Dis 2003, 62: (12), АРР (Ассоциация ревматологов России) Внутрисуставное введение Гиалуронана эффективно при остеоартрозе коленных суставов Ревматология. Клинические рекомендации. 2005

Систематический обзор по применению гиалуронана в лечении коксартроза (Fernandes L, 2006) Анализ 8 исследований Участвовало 287 пациентов Эффективность – у 50-70% пациентов Степень улучшения 30-50% Длительность эффекта месяцев Нежелательные реакции – только в виде кратковременного усиления болей в инъецируемом суставе у 8-12% пациентов