? I. Обязательна ли паравазальная (паракавальная, парааортальная) лимфаденэктомия при: внешне неизмененных и не увеличенных рантгенологически и интраперационно лимфатических узлах у пациентов, не отягощенных интеркуррентными заболеваниями и возрастом; одиночном лимфогенном метастазе, выявленном при КТ или во время операции; множественных увеличенных паравазальных лимфоузлах и метастатических конгломератах; выполнении резекции почки по поводу рака; метастатическом раке почки.

? II. Если лимфаденэктомия признается целесообразной, то: ее объем; влияние на частоту интра- и послеоперационных осложнений; влияние на отдаленные результаты.

«При радикальном оперативном вмешательстве по поводу злокачественного новообразования необходимо не только удаление пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимфатического аппарата, где могут уже быть метастазы или опухолевые клетки, способные в последующем оказаться источником метастазирования». Большая Медицинская Энциклопедия, III издание, 1981.

Принцип радикальной нефрэктомии при раке почки, которую предложили C.Robson и соавт. в 1969 году, включает в себя «удаление всех регионарных лимфоузлов от ножек диафрагмы до бифуркации аорты». В данном исследовании было показано, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов возникает в 23% наблюдений, при этом 10-летняя выживаемость данных пациентов составляет 35%. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol, 1969;101:297.

НО в то время, когда C.Robson и др. проводили исследование, еще не существовало КТ и МРТ.

U.Studer и соавт. (1990) установили, что лишь в 42% наблюдений (n=43) при выявлении увеличенных забрюшинных лимфоузлов (по данным КТ) причиной их изменения является метастазирование рака почки 1. В урологической клинике ММА (2005) метастатическое поражение регионарных лимфоузлов было зарегистрировано у 10% больных (n=493). И лишь у 39% из них на дооперационном этапе обследования было заподозрено вовлечение лимфатических узлов в онкологический процесс 2. 1.Studer U.E., Scherz S., Scheidegger J., et al. Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases. J Urol. 1990;144:243– Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М.-Тверь: ООО Издательство «Триада», – С

Исследование EORTC по протоколу (1999) показало, что пальпируемые во время операции лимфатические узлы при клинической стадии N0 выявляются в 12,8% наблюдений (т=336). При этом, в 16% из них морфологически подтвердили наличие лимфогенных метастазов 1. Адекватно проведенное пред- и интраоперационное обследования не могут полностью исключить отсутствие метастатических изменений в регионарных лимфоузлах при раке почки. 1. Blom, J.H., van Poppel, H., Marechal, J.M., Jacqmin, D., Sylvester, R., Schroder, F.H. et al: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol EORTC Genitourinary Group. Eur Urol, 1999,36:570.

Исследование EORTC по протоколу (1999) показало, что при клинической стадии N0 микрометастазы в регионарных лимфоузлах выявляются в 3,3% наблюдений (n=325) 1. В урологической клинике ММА (2005) аналогичный показатель был равен 6,3% (n=474) Blom, J.H., van Poppel, H., Marechal, J.M., Jacqmin, D., Sylvester, R., Schroder, F.H. et al: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol EORTC Genitourinary Group. Eur Urol, 1999,36: Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М.-Тверь: ООО Издательство «Триада», – С

Логично предположить, что у больных, которым удалили лимфатические узлы с микрометастатическим поражением, снижена вероятность прогрессии заболевания.

Частота осложнений по данным исследования EORTC в зависимости от выполнения расширенной лимфаденэктомии Blom, J.H., van Poppel, H., Marechal, J.M., Jacqmin, D., Sylvester, R., Schroder, F.H. et al: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol EORTC Genitourinary Group. Eur Urol, 1999,36:570. ОсложнениеБольные с расширенной лимфаденэктомией (n=369) Больные без расширенной лимфаденэктомии (n=362) p Кровопотеря>1 л6,9%9,8%>0,05 Повреждение синуса плевры 5,5%4,6% Инфекция6,1%5,5% Повреждение кишечника 1,4%0,6% Тромбоэмболия1,2%2,3%

A.Herrlinger и соавт. (1984) доказали, что при трансабдоминальной нефрэктомии с расширенной лимфаденэктомией интраоперационная летальность составляет 0,9%, против 2,3% в случае удаления почки через люмботомический доступ без лимфодиссекции 1. Адекватно выполненное удаление лимфоузлов при лечении рака почки не сопровождается дополнительным риском осложнений. 1. Herrlinger A, Sigel A, Giedl J. [Method of radical transabdominal tumor nephrectomy with facultative or systemic lymph node dissection and results in 381 patients] Urologe A Sep;23(5):

1. Parker A.E. Studies on the main posterior lymph channels of the abdomen and their connections with the lymphatics of the genito-urinary system. Am J Anat. 1935;56: Спирин Р.П. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющей операции по поводу рака почки. Дисс. … канд. мед. наук. – М., A.Parker (1935) описал особенности оттока лимфы от правой и левой почек 1. Р.П.Спирин (2003) доказал непредсказуемость лимфооттока от разных сегментов почки 2.

Отсутствие закономерности посегментарного лимфооттока исключает возможность выполнения эффективной ограниченной лимфаденэктомии.

Категория N классификации TNM является важным критерием оценки прогноза рака почки по общепринятой шкале, разработанной в Клинике Мейо 1,2. Отсутствие информации о состоянии регионарных лимфоузлов может внести ошибку в прогностические расчеты у конкретного больного. 1. EAU Guidelines for RCC, AUA Guidelines for RCC, 2007.

Согласно общепринятой классификации TNM пересмотра 2002 года категория pN при раке почки может быть определена в случае лимфаденэктомии в объеме 8 и более лимфатических узлов 1. По данным анатомических исследований количество регионарных в отношении почки лимфоузлов варьирует от 1 до 17 у разных индивидов EAU Guidelines for RCC, Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека. – М.: Медицина, С. 269.

Максимально полный объем удаления клетчатки, прилежащей к аорте и нижней полой вене, необходим в целях соответствия полученного материала требованиям системы TNM для адекватного определения категории N.

C.Terrone и соавт. (2003) доказали на примере 608 пациентов, что при удалении более и менее 13 лимфатических узлов выявляемость метастатического их поражения составляет 21 и 10%, соответственно (p

При возрастании числа удаленных лимфоузлов увеличивается и выявляемость лимфогенных метастазов.

Р.Peters и G.Brown (1980) установили, что 5-летняя выживаемость в случае выполнения и невыполнения лимфаденэктомии при III стадии рака почки (по Робсону), составляет 44 и 26%, соответственно (p

В урологической клинике ММА проведено исследование (1989) среди 70 больных раком почки с метастазами в лимфатические узлы. 5-летняя выживаемость указанных пациентов составила 19%. У больных с единичными лимфогенными метастазами данный показатель был равен 46%. Среди пациентов с метастатическими паравазальными конгломератами или лимфогенной диссеминацией 5-летняя выживаемость составила 2,6%. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки. Дисс. … докт. мед наук. – М., 1989.

Pantuck A.J., Zisman A., Dorey F., et al. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes:role of lymph node dissection. J Urol. 2003; 169:2076–2083. Выживаемость в зависимости от стадии рака почки по категориям N и M n=535 n=129 n=236 n=86

Pantuck A.J., Zisman A., Dorey F., et al. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes:role of lymph node dissection. J Urol. 2003; 169:2076–2083. Выживаемость больных раком почки со стадией N+ при проведении адьювантной иммунотерапии в зависимости от выполнения лимфаденэктомии Лимфаденэктомия не выполнялась Лимфаденэктомия выполнялась

Представленные сведения подтверждают положительное влияние лимфаденэктомии на выживаемость больных раком почки, в частности при проведении адьювантной иммунотерапии.

Исследование EORTC по протоколу Blom, J.H., van Poppel, H., Marechal, J.M., Jacqmin, D., Sylvester, R., Schroder, F.H. et al: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol EORTC Genitourinary Group. Eur Urol, 1999,36: больных раком почки c клинической стадией T1-3N0M0 41 пациент выбыли из исследования 389 больных подверглись расширенной лимфаденэктомии 336 больным расширенную лимфаденэктомию не выполняли 5 лет Лишь 17% пациентов были учтены при подсчете результатов исследования

Единственное исследование рандомизированного типа (EORTC) так и не достигло своей главной цели – определения влияния расширенной лимфаденэктомии на отдаленную выживаемость больных раком почки, в связи с чем, для обоснованного ответа на данный вопрос требуется проведение дополнительных работ высокой степени доказательности.

1. Паравазальная лимфаденэктомия при внешне неизмененных лимфоузлах обязательна у лиц, не отягощенных интеркуррентными заболеваниями и возрастом, из-за возможности микрометастазов. Оставление их может повлечь как общее прогрессирование заболевания, так и местный рецидив. 2. Удаление регионарных лимфатических узлов при одиночном метастатическом узле целесообразно, так как обеспечивает 46%-ную 5-летнюю выживаемость. 3. При множественных паравазальных метастазах в лимфатические узлы и метастатических конгломератах лимфаденэктомия не рекомендуется, так как 5-летняя выживаемость достигает всего лишь 2,6%.

4. При резекции почки по поводу рака удаление регионарных лимфоузлов необходимо, так как, какой бы объем операция не носила, заболевание остается одно – рак. 5. При метастатическом раке почки лимфаденэктомию можно признать целесообразной, так как она увеличила медиану выживаемости на 5 месяцев у больных, которым проводилась адьювантная иммунотерапия. 6. Объем удаления регионарных лимфоузлов расширенный, в связи с тем, что согласно требованиям системы TNM предпочтительно их иссечение в количестве > 8.

7. Лимфаденэктомия несколько удлиняет операцию, но при этом делает последнюю более безопасной. Она не увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений. 8. Лимфаденэктомия улучшает отдаленный прогноз, увеличивая 5-летнюю выживаемость на 18%.

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!