Некоронарогенные заболевания. Миокардиты. Перикардиты. Выполнила Харьков

Миокардит МИОКАРДИТ воспалительное поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями. Миокард повреждается при прямом воздействии инфекционного или токсического агента либо косвенным путем опосредованным по механизму предварительной аллергизации или аутоиммунизации сердечной мышцы.

Классификация Инфекционные, инфекционно- токсические миокардиты. Вирусные. Бактериальные. Спирохетозные. Риккетсиозные. Паразитарные. Грибковые.

Аллергические миокардиты. Инфекционно-аллергический. Идиопатический (Абрамова Фидлера). Лекарственный. Нутритивный. При аллергозах. Ожоговый. Сывороточный. Трансплантационный.

По течению Острый: острое начало, выраженные клинические проявления, повышение температуры тела, выраженные изменения лабораторных (острофазовых) показателей. Подострый: постепенное начало, затяжное течение, меньшая степень выраженности острофазовых показателей. Хронический: длительное течение, чередование обострений и ремиссий.

По тяжести течения Легкий (слабо выраженный, протекающий с минимальными симптомами). Средней тяжести (умеренно выраженный, симптоматика более отчетливая, возможны нерезко выраженные признаки сердечной недостаточности). Тяжелый (ярко выраженный с признаками сердечной недостаточности).

Этиология. инфекция, в особенности вирусы (до 50 %).

ПАТОГЕНЕЗ НЕРЕВМАТИЧЕСКОГО (НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО) МИОКАРДИТА

Клиническая картина. Проявления миокардита определяются следующими факторами: 1. временной связью симптомов болезни с воздействием этиологических факторов; 2. выраженностью морфологических изменений (степень распространенности повреждения миокарда воспалительным процессом).

Жалобы 1. на болевые ощущения в области сердца (длительные, не связаны с физической нагрузкой, носят разнообразный характер (колющие, ноющие, тупые, жгучие, но практически никогда не сжимающие, как у больных с ишемической болезнью сердца)). 2. одышка при нагрузке или в покое (одышка при нагрузке или в покое тяжесть в области правого подреберья вследствие увеличения печени, отеки ног, «застойный» кашель, уменьшение выделения мочи) 3. Повышенная утомляемость, слабость, субфебрилитет обусловлены постинфекционной астенией.

Объективно 1. Расширение границ сердца 2. Приглушение I тона, ритм галопа, систолический шум над верхушкой сердца, нарушение ритма (преимущественно экстрасистолии) 3. Симптомы сердечной недостаточности в виде акроцианоза, положения ортопноэ, отеков, набухания шейных вен, одышки, мелкопузырчатых незвонких (застойных) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени 4. Выявляются симптомы заболевания, явившегося причиной развития миокардита (например, диссеминированная красная волчанка, инфекционный эндокардит и пр.)

Дополнительные методы исследования Электрокардиографическое исследование Выявление «неспецифических» изменений конечной части желу­дочкового комплекса ( ST и 7) в сочетании с нарушениями ритма и прово­димости «динамичность» изменений на ЭКГ, почти полностью исчезающих после выздоровления Лекарственные тесты (калиевая проба, проба с в- адреноблокаторами) пробы оказываются отрицательными

Рентгенологическое обследование При тяжелых диффузных миокардитах увеличены все отделы сердца Имеются признаки нарушения кровообращения в малом круге в виде усиления легочного рисунка и расширения корней легких Эхокардиографическое исследование Позволяют исключить в качестве причины кардиомегалии клапанные пороки постинфарктную аневризму сердца, экссудативный перикардит, идиопатическую кардиомиопатию (дилатационный или гипертрофический вариант). Позволяет более точно определить выраженность дилатации различ­ных камер сердца (в первую очередь левого желудочка). Позволяет выявить признаки тотальной гипокинезии миокарда при миокардите в отличие от локальных зон гипокинезии при ИБС.

Лабораторное исследование обнаружение повышенного титра противовирусных или противобактериальных антител, а также наличие острофазовых показателей: а)увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; б)диспротеинемию (увеличение содержания а 2 -глобулинов и фибриногена, СОЭ, обнаружение СРБ) гиперферментемия повышение содержания в крови миокардиальных ферментов: МВ-фракции креатинфосфокиназы, повышение 1-й и 2-й фракций изоферментов ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и нарушение их соотношения (ЛДГ-1 > ЛДГ-2). положительная реакция торможения миграции лейкоцитов в присутствии антигена миокарда; уменьшение количества Т-лимфоцитов в периферической крови; повышение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов клас сов А и G ; обнаружение в повышенном титре циркулирующих иммунных комплексов и противомиокардиальных антител; появление в сыворотке крови в повышенном титре ревматоидного фактора.

Диагностика. Инфекция, доказанная лабораторно или клинически (включая выделение возбудителя, динамику титров противомикробных или антиви­ русных антител, наличие острофазовых показателей увеличение СОЭ, положительная реакция на СРБ). Признаки поражения миокарда: большие признаки: патологические изменения на ЭКГ; повышение в крови кардиоселективных ферментов (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т); увеличение сердца; сердечная недостаточность; малые признаки: тахикардия (иногда брадикардия); ослабление 1 тона; ритм галопа. Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками

Формулировка клинического диагноза Диагноз включает следующие пункты : 1) этиологический фактор (если точно известен); 2) клинико-патогенетический вариант (инфекционный, инфекционнотоксический, аллергический, в том числе инфекционно-аллергический, типа АбрамоваФидлера и пр.) 3) тяжесть течения (легкий, средней тяжести, тяжелый); 4) характер течения (острое, подострое, хроническое); 5) осложнения: сердечная недостаточность, тромбоэмболический синдром, нарушения ритма и проводимости, относительная недостаточность митрального и/или трехстворчатого клапана и пр.

Лечение. Воздействие на этиологический фактор предусматривает: 1) борьбу с инфекцией; 2) лечение заболевания, на фоне которого развился миокардит; 3) устранение различных внешних патогенных воздействий.

Обычно назначают антибиотики, чаще всего пенициллин ( ЕД/сут) или полусинтетические пенициллины в течение 1014 дней. Подавление очаговой инфекции (обычно верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата) способствует благоприятному исходу заболевания. При вирусной этиологии миокардита этиологическая терапия практически не проводится.

Патогенетическая терапия 1) иммунный компонент воспаления; 2) неспецифический компонент воспаления; 3) отдельные звенья патогенеза; 4) метаболизм миокарда.

1 Глюкокортикостероидные препараты. Их применяют в следующих клинических ситуациях: при миокардитах тяжелого течения; при острых миокардитах, в период обострения хронических форм; при наличии острофазовых показателей и особенно показателей иммунного воспаления. Преднизолон назначают в умеренных дозах по 1530 мг/сут в течение 25 нед. При миокардитах тяжелого течения типа АбрамоваФидлера иногда назначают значительно большие дозы (6080 мг), однако клинический эффект достигается далеко не всегда.

2 НПВП в общепринятых дозах. Наиболее часто используют индометацин (по 0,025 г 34 раза в сутки, бруфен по 0,81,2 г/сут или диклофенак по мг/сут) в течение 46 нед. Препараты отменяют при улучшении общего состояния, повышении толерантности к физической нагрузке, исчезновении жалоб, нормализации ЭКГ. При миокардитах тяжелого течения НПВП комбинируют с преднизолоном.

3 На определенных стадиях развития миокардита повышается содержание кининов в миокарде. Учитывая их повреждающее действие, целесообразно назначать ингибиторы кининовой системы: пармидин (ангинин, продектин) внутрь по 0,25 г 34 раза в день в течение 2 мес. Действие ингибиторов кининовой системы уменьшает остроту воспалительной реакции. Однако эти препараты не являются основными, принимают вместе с кортикостероидами и/или НПВП.

4 Применение средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде, является важным компонентом при лечении больных миокардитов. Их назначают на длительный период (23 мес) и проводят повторные курсы лечения. К таким средствам относятся триметазидин (предуктал MR 0,35 г 2 раза в день). Они играют лишь вспомогательную роль в лечебном комплексе и не могут заменить глюкокортикостероиды и НПВП.

Воздействие на синдром поражения миокарда предусматривает лечение: 1) сердечной недостаточности; 2) нарушений ритма и проводимости 3) тромбоэмболического синдрома.

Прогноз. При миокардитах легкого и среднего течения прогноз благоприятен. Он значительно серьезнее при миокардите тяжелого течения, а при миокардите типа АбрамоваФидлера неблагоприятный.

Профилактика. Профилактика миокардитов включает мероприятия по предупреждению инфекций (санитарно-гигиенические, эпидемиологические), рациональное лечение инфекционных процессов, санацию хронических очагов инфекции, рациональное и строго обоснованное применение антибиотиков, сывороток и вакцин.

ПЕРИКАРДИТ ПЕРИКАРДИТ воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, являющееся чаще всего местным проявлением какого-либо общего заболевания (туберкулез, ревматизм, диффузные забо­левания соединительной ткани) или сопутствующее заболевание миокарда и эндокарда.

Классификация I.Перикардиты. А. Острые формы: сухой или фибринозный; выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный и геморрагический), протекающий с тампонадой сердца или без тампонады; гнойный и гнилостный. Б. Хронические формы: выпотной; экссудативно-адгезивный; адгезивный («бессимптомный», с функциональными нарушениями сердечной деятельности, с отложением извести, с экстраперикардиальными сращениями, констриктивный). II. Накопление в полости перикарда содержимого невоспалительного происхождения (гидро-, гемо-, пневмо- и хилоперикард). III. Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом. IV. Кисты (постоянного объема, увеличивающиеся).

Этиология. Вирусная инфекция (грипп А и В, Коксаки А и В, ECHO ). Бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, менингококки, кишечная палочка, прочая микрофлора). Туберкулез, паразитарная инвазия (редко). Системные заболевания соединительной ткани (наиболее часто при ревматоидном артрите, системной красной волчанке СКВ). Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия). Метаболические факторы (уремия, микседема, подагра). Массивная рентгенотерапия (лучевое поражение). Инфаркт миокарда (в раннем и отдаленном периоде). Операции на сердце и перикарде.

Патогенез

Клиническая картина синдром поражения перикарда (сухой, выпотной, слипчивый перикард) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением; синдром острофазных показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни, чаше при сухом или выпотном перикардите); синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе поражения перикарда); признаки другого заболевания (являющегося фоном для поражения перикарда, например острый инфаркт миокарда, системная красная вол­чанка или опухоль легкого и пр.).

Сухой перикардит. Жалобы больного на боль в области сердца, повышение температуры тела, одышку, нарушение общего самочувствия. Боль при сухом перикардите имеет наибольшее диагностическое значение и в отличие от болей при других заболеваниях сердца (в частности, при ИБС) имеет ряд особенностей: 1) локализуется в области верхушки сердца, внизу грудины, непосредственно не связана с физической нагрузкой и не купируется нитроглицерином 2) иррадиирует в шею, левую лопатку, эпигастрий, однако это не является абсолютным признаком; интенсивность болей колеблется в широких пределах (от незначительной до мучительной); усиливаются боли при дыхании и ослабевают в положении сидя с некоторым наклоном тела вперед.

Объективно Наиболее существенным признаком является обнаружение шума трения перикарда. Шум имеет ряд особенностей: может быть преходящим, как в первые дни после острого инфаркта миокарда, или существовать длительное время (при уремическом перикардите); может быть грубым и громким, даже определяться при пальпации, или мягким; воспринимается как скребущий, усиливающийся при надавливании стетоскопом на прекордиальную область, чаще всего локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части; может состоять из трех компонентов: первый непосредственно перед I тоном, другой в систоле, третий в начале и середине диастолы (чаще всего шум определяется в систоле).

Дополнительные методы исследования Электрокардиографическое исследование имеет большое значение, так как позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей, обусловленных острым инфарктом миокарда. При перикардите отмечаются: чаще во всех трех стандартных отведениях (и в ряде грудных) куполообразный подъем сегмента ST ; отсутствие дискордантности в изменениях сегмента ST ; отсутствие патологического зубца Q, что позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

Лабораторные исследования имеют относительное значение для диагноза и показывают обычно изменения двоякого рода: преходящий подъем «кардиоспецифических» ферментов (МВ-фракции КФК, повышение уровня «сердечных» фракций ЛДГ ЛДГ-1 и ЛДГ-2, умеренное повышение ACT и АЛТ); более часто обнаруживаются изменения лабораторных анализов, имеющих отношение к «фоновому» заболеванию, обусловливающему развитие острого перикардита (например, изменения, связанные с СКВ или инфарктом миокарда, острой пневмонией или вирусной инфекцией).

Экссудативный перикардит. Характерные особенности экссудативного перикардита: боль, бывшая достаточно острой при сухом перикардите, постепенно ослабевает и становится тупой; иногда это просто чувство тяжести в области сердца; появляется одышка при физической нагрузке, которая становится слабее в положении сидя при наклоне туловища вперед (при этом экссудат скапливается в нижних отделах перикарда); появляются сухой кашель, а иногда рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.

Объективно расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблюдается, если количество жидкости превышает мл), при этом может отмечаться тенденция к увеличению площади абсолютной тупости, имеющая диагностическое значение (этот симптом не выражен при наличии значительной эмфиземы легких); в большинстве случаев верхушечный толчок и другие пульсации в прекордиальной области не определяются; тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда: если удается проследить эволюцию перикардита от сухого до выпотного, то можно наблюдать ослабление шума трения перикарда; появляется так называемый парадоксальный пульс ослабление его наполнения на высоте вдоха; вследствие повышения венозного давления отмечается набухание шейных вен, особенно заметное при горизонтальном положении больного; одновременно наблюдается одутловатость лица.

Дополнительные методы исследования Электрокардиограмма отражает изменения, сходные с наблюдаемыми при сухом перикардите: подъем сегмента ST с последующей инверсией зубца Т и отсутствием патологического зубца Q ; часто отмечается снижение вольтажа комплекса QRS Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет: расширение тени сердца, приближающейся по форме к треугольной, сочетается с «чистыми» легочными полями. уменьшение пульсации по внешнему контуру сердечной тени, внушающее подозрение на возможность перикардиального выпота.

Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются «эхо-пространства» между неподвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердца эпикардом. Другой признак указание на наличие жидкости над передней и задней стенками сердца (при больших выпотах) или только над задней стенкой (при меньшем количестве жидкости).

Лабораторное исследование включает прежде всего анализ перикардиального выпота. Для перикардиального парацентеза существуют определенные показания: а)симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени, резкое повышение венозного давления, снижение артериального давления, парадоксальный пульс); б)подозрение на наличие гноя в полости перикарда; в)подозрение на опухолевое поражение перикарда.

Пункция перикарда

Анализ перикардиального выпота Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное происхождение, то относительная плотность ее 1,018 1,020, реакция Ривальты положительная. Среди лейкоцитов могут преобладать нейтрофилы (если перикардит развивается после перенесенной пневмонии или другой инфекции) или лимфоциты (при хроническом течении болезни туберкулезной этиологии, а также при неизвестной этиологии идиопатический перикардит). В экссудате при опухолевых перикардитах удается обнаружить атипичные клетки. Если перикардит является «спутником» лимфогранулематоза, то можно выявить клетки БерезовскогоШтернберга. При так называемом холестериновом выпоте при микроскопии видны кристаллы холестерина, детрит и отдельные клеточные элементы в стадии жирового перерождения. Бактериологическое исследование жидкости неэффективно для обнаружения флоры.

Другая группа лабораторных данных относится к проявлениям основного заболевания, приведшего к развитию перикардита (например, обнаружение LE - клеток, антител к ДНК и РНК при СКВ или обнаружение ревматоидного фактора при ревматоидном артрите). Критериями активности текущего воспалительного процесса (любого генеза) являются неспецифические острофазовые показатели (увеличение СОЭ, содержания а 2 -глобулинов, фибриногена, появление СРБ, изменение лейкоцитарной формулы).

Лечение. Лечебные мероприятия при перикардитах проводят с учетом: 1) этиологии процесса (если ее удается установить); 2) механизмов патогенеза; 3) клинико-морфологической формы (сухой, выпотной, слипчивый); 4) выраженности тех или иных синдромов, определяющих тяжесть заболевания.

Воздействие на этиологические факторы. Лечение «основного» заболевания, на фоне которого развился перикардит. Воздействие на инфекцию, грибковые и паразитарные патогенные факторы. Устранение профессиональных и прочих вредных воздействий.

Учитывая, что перикардит может явиться частью какого-либо другоо заболевания, необходимо проводить терапию, направленную на борьбу с этим заболеванием (например, кортикостероидная терапия СКВ, терапия препаратами золота или D -пеницилламином ревматоидного артрита, цитотатические препараты при распространении лимфогранулематозного процесса на листки перикарда). В то же время при перикардите в остром периоде инфаркта миокарда (эпистенокардитический перикардит), равно как пои перикардите в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, не требуется каких-то специальных мер. Если в происхождении перикардита отчетливо доказана роль инфек­ ции (например, при пневмонии, экссудативном плеврите), необходим курс антибиотикотерапии. При неспецифических перикардитах, в частности па­ ра- и постпневмонических, целесообразно назначать антибиотики из груп­ пы пенициллина (пенициллин по ЕД/сут в сочетании с 0,5 г стрептомицина или полусинтетические пенициллины оксацил- лин, метициллин, ампициллин). При перикардитах туберкулезной этиологии следует длительно проводить антибактериальную терапию стрептомицином в сочетании со фтивазидом и другими противотуберкулезными препаратами (ПАСК, метазид и пр.). Недостаточный эффект антибиотиков является основанием для перехода к другим препаратам из группы цефалоспоринов, а также рифадину, ри-фампицину и пр. Препараты назначают в адекватных дозах и на достаточный срок. Если доказана роль грибковых или паразитарных агентов в происхож­дении заболевания, то следует использовать соответствующие препараты. Устранение воздействия профессиональных и прочих внешних пато­ генных факторов предусматривает также профилактику обострений болез­ ни при наклонности к хронизации процесса.

Воздействие на механизмы патогенеза осуществляется прежде всего благодаря иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами (преднизолон в умеренных дозах по 2030 мг/сут). Преднизолон показан и при перикардитах туберкулезной этиологии в обязательном сочетании с противотуберкулезными препаратами (если обратное развитие процесса задерживается). Преднизолон является также средством лечения основного заболевания (СКВ, склеродермия, дерматомиозит и пр.).

Состояние больного может определяться выраженностью отдельных синдромов: болевого, отечно-асцитического, тампонадой сердца, выраженными сращениями листков перикарда. В связи с этим необходимо проведение специальных мероприятий: а)при сильных болях в области сердца прием ненаркотических анальгетиков; б)отечно-асцитический синдром при развитии констриктивного перикардита или выпота в полость перикарда лечат мочегонными средствами (фуросемид, этакриновая кислота, или урегит) и антагонистами альдостерона (спиронолактон, или верошпирон); рекомендуется ограничение приема поваренной соли (не более 2 г/сут); в)при симптомах тампонады сердца срочное проведение пункции полости перикарда и извлечение жидкости; г)развитие симптомов констрикции (повышение венозного давления в яремных венах более 7078 мм вод. ст.) является показанием к операции перикардэктомии.

Прогноз. Наиболее неблагоприятен прогноз при гнойных и опухолевых перикардитах. Своевременное лечение сухого или выпотного перикардита полностью ликвидирует симптомы заболевания. Профилактика. Своевременное лечение заболеваний, приводящих к вовлечению в патологический процесс перикарда, существенно уменьшает вероятность развития перикардита.

Спасибо за внимание!!! Всегда Ваша Анна Малафий!