ХСН- комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричина- ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Первопричина- ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Факторы риска: возраст, мужской пол, АГ, ИБС, СД, ожирение. Факторы риска: возраст, мужской пол, АГ, ИБС, СД, ожирение.

Классификация ХСН ОССН, 2002г. Функциональны е классы ХСН Функциональны е классы ХСН I ФК- ограничения физической активности отсутствуют. Обычная ФН не вызывает симптомов СН. I ФК- ограничения физической активности отсутствуют. Обычная ФН не вызывает симптомов СН. Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения) Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения) I ст.- Начальная стадия заболевания. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I ст.- Начальная стадия заболевания. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

II ФК – лёгкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли. II ФК – лёгкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли. II стадия А – Клинически выраженная стадия заболевания сердца. начало длительной стадии. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптированное ремоделирование сердца и сосудов. II стадия А – Клинически выраженная стадия заболевания сердца. начало длительной стадии. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптированное ремоделирование сердца и сосудов.

III ФК – выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики. III ФК – выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики. II стадия Б- тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II стадия Б- тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IV ФК – невозможность выполнения какой- либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке. IV ФК – невозможность выполнения какой- либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке. III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие и необратимые изменения обмена веществ и функций органов-мишеней (сердце, сосуды, легкие, головной мозг, почки). Финальная стадия ремоделирования органов. III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие и необратимые изменения обмена веществ и функций органов-мишеней (сердце, сосуды, легкие, головной мозг, почки). Финальная стадия ремоделирования органов.

Типы сердечной недостаточности 1. По характеру нарушения функции левого желудочка: Систолическая СН (ФВЛЖ 45-50%, нарушение релаксации ЛЖ). Комбинированная СН (систоло- диастолическая) Комбинированная СН (систоло- диастолическая) 2. По величине сердечного выброса: - С низким СВ (пороки сердца, АГ, ИБС, кардиомиопатия) - С высоким СВ (анемии, тиреотоксикоз, миеломная б-нь и т.д.)

Фрамингемские диагностические критерии СН Большие критерии: пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ, набухание шейных вен, хрипы в лёгких, кардиомегалия, отёк лёгких, патологический III тон сердца, увеличение центрального венозного давления – ЦВД (более 160 мм вод. ст.), время кровотока более 25 секунд, положительный «гепатоюгулярный рефлюкс». Большие критерии: пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ, набухание шейных вен, хрипы в лёгких, кардиомегалия, отёк лёгких, патологический III тон сердца, увеличение центрального венозного давления – ЦВД (более 160 мм вод. ст.), время кровотока более 25 секунд, положительный «гепатоюгулярный рефлюкс». Малые критерии: отёки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, увеличение печени, гидроторакс, тахикардия более 120 в минуту, уменьшение ЖЕЛ на 1/3 максимальной. Малые критерии: отёки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, увеличение печени, гидроторакс, тахикардия более 120 в минуту, уменьшение ЖЕЛ на 1/3 максимальной. Для подтверждения диагноза ХСН: 2 больших или 1 большой и два малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием. Для подтверждения диагноза ХСН: 2 больших или 1 большой и два малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием.

Принципы немедикаментозного лечения Диета: ограничение соли менее 3г/сут. Пища калорийная, с достаточным содержанием белка и витаминов. Диета: ограничение соли менее 3г/сут. Пища калорийная, с достаточным содержанием белка и витаминов. Ограничение жидкости до л/сут. Ограничение жидкости до л/сут. Отказ от употребления алкоголя, курения. Отказ от употребления алкоголя, курения. Режим физической активности: ходьба как минимум по минут раза/неделю. Полный физический покой при ухудшении состояния (в покое урежается ЧСС и уменьшается работа сердца). Режим физической активности: ходьба как минимум по минут раза/неделю. Полный физический покой при ухудшении состояния (в покое урежается ЧСС и уменьшается работа сердца). Психологическая реабилитация- обучение больного и его родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи Психологическая реабилитация- обучение больного и его родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи

Медикаментозная терапия Основные(А) Дополнитель - ные (Б) Вспомогатель- ные (С) ИАПФБАБ Антагонисты альдостерона ДиуретикиГликозидыБРАСтатины Антикоагуля н тыВазодилататоры Блокаторы кальциевых каналов Антиаритмики Ацетилсалицилов ая кислота Негликозидные инотропные средства

Ингибиторы АПФ -показаны всем больным с ХСН любой этиологии стадии -показаны всем больным с ХСН любой этиологии стадии - противопоказание: непереносимость, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. - противопоказание: непереносимость, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. Начало терапии с низких доз, профилактика гипотонии, контроль за функциональным состоянием почек, контроль АД, содержание электролитов крови через 1-2 недели после каждого увеличения дозы. Начало терапии с низких доз, профилактика гипотонии, контроль за функциональным состоянием почек, контроль АД, содержание электролитов крови через 1-2 недели после каждого увеличения дозы.

БАБ Назначение БАБ дополнительно к ИАПФ при отсутствии противопоказаний у всех больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ после перенесенного ОИМ, при стабильном течении ХСН Назначение БАБ дополнительно к ИАПФ при отсутствии противопоказаний у всех больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ после перенесенного ОИМ, при стабильном течении ХСН Рекомендованы: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат, небиволол Рекомендованы: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат, небиволол Начало терапии с 1/8 терапевтической дозы, с последующим увеличением дозы 1 раз в 2 недели с контролем ЧСС, АД Начало терапии с 1/8 терапевтической дозы, с последующим увеличением дозы 1 раз в 2 недели с контролем ЧСС, АД

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) Назначение дополнительно к ИАПФ и БАБ пациентам с ХСН III-IV ФК Назначение дополнительно к ИАПФ и БАБ пациентам с ХСН III-IV ФК Доза для постоянного приема при ХСН- 25 мг/сут Доза для постоянного приема при ХСН- 25 мг/сут Начало терапии при уровне К

Диуретики Показания- клинические признаки застоя Показания- клинические признаки застоя Начало терапии с тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид) и лишь при их неэффективности перевод на петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) Начало терапии с тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид) и лишь при их неэффективности перевод на петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) Комбинировать диуретики с ИАПФ Комбинировать диуретики с ИАПФ При скорости клубочковой фильтрации

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН I ФК- не лечить диуретиками I ФК- не лечить диуретиками II ФК (без застоя)- не лечить диуретиками II ФК (без застоя)- не лечить диуретиками II ФК (застой)- тиазидные диуретики, при их неэффективности перевод на петлевые II ФК (застой)- тиазидные диуретики, при их неэффективности перевод на петлевые III ФК (декомпенсация)- петлевые (тиазидные) +антагонисты альдостерона, в дозах мг/сут III ФК (декомпенсация)- петлевые (тиазидные) +антагонисты альдостерона, в дозах мг/сут III ФК (поддерживающее лечение)- тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) III ФК (поддерживающее лечение)- тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) IV ФК- петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона IV ФК- петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона

Сердечные гликозиды Показание: аритмия (фибрилляция предсердий) и симптомная СН безотносительно степени дисфункции сердца; синусовый ритм с систолической дисфункцией ЛЖ Показание: аритмия (фибрилляция предсердий) и симптомная СН безотносительно степени дисфункции сердца; синусовый ритм с систолической дисфункцией ЛЖ Основно препарат: дигоксин, суточная доза не должна превышать 0.25 мг/сут Основно препарат: дигоксин, суточная доза не должна превышать 0.25 мг/сут

Антагонисты рецепторов к ангиотензину- II АРА II и ИАПФ обладают одинаковой эффективностью по снижению смертности и заболеваемости при ХСН АРА II и ИАПФ обладают одинаковой эффективностью по снижению смертности и заболеваемости при ХСН АРА II как альтернатива ИАПФ при непереносимости АРА II как альтернатива ИАПФ при непереносимости

Дополнительные средства в лечении ХСН (В) 1. Антитромботические средства: - НАК показаны всем пациентам с ХСН и ФП; все пациенты с ХСН вне зависимости от сердечного ритма, перенесшие тромбоэмболические осложнения или наличие флотирующег тромба в полости ЛЖ. - Вторичная профилактика ИМ- ацетилсалициловая кислота, либо НАК, (но не вместе) - Контроль МНО (1 раз в месяц) при назначении НАК. Безопасный/эффективный диапазон МНО 2-3.

Вспомогательные средства (С) - Нитраты: доказанная ИБС и стенокардия - Блокаторы кальциевых каналов- дигидроперидиновый ряд при стенокардии, стойкой АГ, высокой ЛГ, выраженной клапанной регургитации - Антиаритмические средства: лечение жизнеопасных и симптомных желудочковых нарушений ритма (БАБ, III класс- амиодарон, соталол. Удержание синусового ритма- амиодарон, урежающая терапия БАБ+СГ. Антиаритмики I и IV класса не показаны.

Препараты не рекомендованные к применению при ХСН НПВП НПВП Трициклические антидепрессанты Трициклические антидепрессанты Антиаримики I класса Антиаримики I класса Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины) Глюкокортикоиды. Симптоматическое применение при упорной гипотонии и тяжелом отечном синдроме для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками, БАБ. Глюкокортикоиды. Симптоматическое применение при упорной гипотонии и тяжелом отечном синдроме для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками, БАБ.