Современные методы лечения узлов щитовидной железы Jan Willem F Elte, ранее St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam, The Netherlands В настоящее время: Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Узлы щитовидной железы распространённость узлов щитовидной железы в общей популяции 4 - 7% доброкачественные аденомы или кисты составляют прибл. 90% от выявляемых узлов в США ежегодно диагностируется от до новых случаев рака щитовидной железы от до пациентов с первичным раком щитовидной железы умирают ежегодно

Рекомендации Cooper DS с соавт. Пересмотр рекомендаций ATA. Thyroid 2009;19: Gharib H с соавт. Рекомендации AACE/AME/ETA. Endocrine Practice 2010;16 (Suppl.1): 1-43

Причины образования узлов щитовидной железы Доброкачественные: –фолликулярные аденомы –многоузловой зоб (коллоидная аденома) –подострый тиреоидит или болезнь Хашимото –кисты (коллоидные, простые, геморрагические)

Причины образования узлов щитовидной железы Злокачественные: –папиллярная карцинома –фолликулярная карцинома (включая гюртле-клеточный рак) –медуллярная карцинома –анапластическая и плохо дифференцируемая карцинома –первичная лимфома щитовидной железы –метастатическая карцинома (особенно при раке молочной железы и почечно-клеточном раке)

Факторы риска злокачественных заболеваний щитовидной железы мужской пол пожилой или молодой возраст (моложе 20 или старше 70 лет) предшествующее облучение (латентный период до лет) семейный анамнез (кальцитонин) размер узла (более 4 см) (риск 20%) быстрый рост массы железы, безболезненной при пальпации паралич голосовых связок / охриплость голоса / стридор аденопатия шейных лимфоузлов плотная/твёрдая консистенция или отёчность и фиксация ткани железы

Распространённость рака щитовидной железы в группах пациентов в зависимости от количества узлов более 10 мм в диаметре

Непальпируемые узлы щитовидной железы

Рак щитовидной железы

Методы визуализации: сцинтиграфия показана при низком уровне ТТГ проводится обычно с технецием или с йодсодержащими контрастными препаратами нормальные фолликулярные клетки захватывают оба типа контраста, но только йод связывается с тирозином и накапливается в коллоидном веществе и доброкачественные, и почти все злокачественные новообразования накапливают радиоизотопы меньше, чем здоровые ткани щитовидной железы 5-8% тёплых и холодных узлов являются злокачественными

Методы визуализации: УЗИ

Логистический регрессионный анализ: независимые факторы риска рака щитовидной железы при УЗИ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) самый важный этап в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы, исключение: гипертиреоз сцинтиграфия средняя чувствительность более 80%, специфичность более 90% экономичный метод: в некоторых исследованиях показано снижение стоимости на 25% и уменьшение необходимости диагностической тиреоидэктомии на 20-50%

Ограничения тонкоигольной аспирационной биопсии гипоцеллюлярные аспираты иногда получаются при наличии кистозных узелков, что может быть также связано с техникой проведения биопсии отсутствие злокачественных клеток в ацеллюлярном или гипоцеллюлярном биоптате не исключает злокачественный процесс невозможность надёжной дифферецировки доброкачественной фолликулярной опухоли от злокачественной необходимо взятие образцов из нескольких участков узла (или из нескольких узлов) для повышения надёжности результатов

Интерпретация результатов биопсии Что можно получить: –доброкачественный процесс –недифференцируемый узел –подозрение на опухоль –неадекватный биоптат Что это означает: –доброкачественный процесс: вероятность доброкачественности 90-95% –недифференцируемый узел: диагноз неясен –подозрение на опухоль: рак –неадекватный биоптат: повторить биопсию

Никогда не рассчитывайте на то, что единичный узел всегда доброкачественный. Это нужно доказать.

Проблемы тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) что делать с недифференцируемыми биоптатами? сколько раз проводить биопсию? пальпация или ультразвук? как уменьшить ложноотрицательные результаты?

Недифференцируемый узел классификация: подозрение на папиллярный рак щитовидной железы; фолликулярный рак щитовидной железы (фолликулярный вид); атипичные клетки неясного происхождения % аспиратов не дифференцируются % цитологически недифференци- руемых узлов являются злокачественными

Характеристики повторных ТАБ

Сравнение пальпаторной и ультразвуковой ТАБ

Как уменьшить ложно- отрицательные результаты проводить биопсию под контролем ультразвука пунктировать несколько участков узла проводить биопсию повторно для наблюдения за доброкачественными узлами при множественных узлах начинать биопсию с наиболее значимых, по данным УЗИ, узлов при кистозных узлах брать материал из узла, а также направлять на анализ кистозную жидкость получать не менее 6 тонкослойных мазков использовать быструю жидкую фиксацию для окраски по Папаниколау заключение должно делаться опытным цитоморфологом

Сравнение рекомендаций для диагностического исследования узлов щитовидной железы

Перспективный метод: ультразвуковая эластография оценка эластичности ткани Балл 1эластичен весь узел 2эластична большая часть узла 3узел эластичен только на периферии 4узел не эластичен 5эластичность отсутствует как в узле так и в заднележащем затенении

Ультразвуковая эластография при получении 4 или 5 баллов высока вероятность злокачественного процесса информативна при «недифференциру- емых» узлах (цитология) ограничения: (микро)кальцинаты, кистозные узлы и многоузловой зоб высокая стоимость

Позитронная эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) случайно выявляемые опухоли: прибл. 3%, из которых 2/3 являются фокальными (=ПЭТомы); рак щитовидной железы в прибл. 30% случаев макс. стандартная величина поглощения (СВПmax) может быть выше при злокачественных опухолях (широкое перекрывание, вариабельность по данным различных исследований, отсутствие порогового значения) первичные/вторичные (метастазирующие) опухоли: более агрессивное течение, худший прогноз, чаще двухсторонняя локализация, мутации BRAF обнаруживаются в 100% случаев ФДГ-ПЭТ отр., узел > 15 мм рак щитовидной железы исключается ФДГ-ПЭТ/КТ, возможно, лучше ПЭТ, но не УЗИ

Молекулярные маркеры

Выводы УЗИ, тонкоигольная аспирация и определение уровня ТТГ – рутинные методы диагностики непальпируемые узлы = пальпируемые узлы множественные узлы = единичный узел повторные биопсии недифференцируемый узел = подозрение на рак перспективные методы: эластография, молекулярные маркеры, ФДГ-ПЭТ