МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАСЧЕТУ ЗАТРАТ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Лукъянцева Д.В. зав. лабораторией проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им.И.М.Сеченова

ЗНАЧЕНИЕ СТАНДАРТИЗАЦИИ медицинских технологий Защита прав пациента и врача Основа для расчета затрат Обеспечение преемственность в оказании медицинской помощи Основа для создания системы управления качеством медицинской помощи в медицинской организации

ЧТО НУЖНО, ЧТОБЫ РАСЧИТАТЬ ЗАТРАТЫ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ? Что необходимо? Адаптировать методику расчета затрат к данной медицинской организации Рассчитать тарифы Разработать стандарты медицинской организации Разработать технологии выполнения простых медицинских услуг (технологическая карта) Что есть? Прейскурант цен Разработать реестр услуг медицинской организации Адаптировать для данной медицинской организации УЕТ МУ Примечание. УЕТ МУ – условные единицы трудозатрат медицинской услуги.

РАЗРАБОТКА РЕЕСТРА УСЛУГ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (12 июля 2004 года) НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра здравоохранения и

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ НОМЕНКЛАТУРЫ Раздел А – классификатор «Простые медицинские услуги»; Раздел В – классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги»; Раздел С – стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав»; Раздел D – классификатор «Работы в здравоохранении»; Раздел F – классификатор «Услуги медицинского сервиса»; Приложение – Реестр работ и услуг с указанием трудозатрат.

АДАПТАЦИЯ ДЛЯ ДАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ УСЛОВНЫХ ЕДИНИЦ ТРУДОЗАТРАТ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Приложение – Реестр работ и услуг с указанием трудозатрат Код работы, услуги Наименование работы, услуги УЕТ врачм/с А Аппендэктомия18,015,0 А Исследование уровня аминокислот и их производных в крови 1,0 В Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный 1,0 А Холтеровское мониторирование 6,04,7

ПОПРАВОЧНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ КОЭФФИЦИЕНТ СЛОЖНОСТИ (усложнение или упрощения методики выполнения услуги) КОЭФФИЦИЕНТ СУБСПЕЦИАЛЬНОСТИ (выполнение услуги специалистом, имеющим дополнительную специализацию) КОЭФФИЦИЕНТ УСЛОВИЙ ВЫПОЛНЕНИЯ УСЛУГИ (применяется если условия выполнения услуги требуют дополнительных затрат) КОЭФФИЦИЕНТ МАРЖИНАЛЬНОСТИ (применяется в случае расчета затрат на выполнение сложной услуги, состоящей из простых медицинских услуг, выполняемых параллельно)

ЗНАЧЕНИЕ ПОПРАВОЧНЫХ КОЭФФИЦИЕНТОВ Наименование поправочного коэффициентаЗначение Коэффициент сложности: - повышающий - понижающий 2,0 0,1 Коэффициент субспециальности2,0 Коэффициент условий выполнения услуги: -на дому - скорая и неотложная МП в условиях сельской местности 2,0 3,0 1,5

АДАПТАЦИЯ УЕТ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Дифференцировка УЕТ в зависимости от используемой для выполнения медицинской услуги аппаратуры (использование цифрового или аналогового рентгеновского аппарата). Разработка собственных поправочных коэффициентов - выполнения медицинской услуги срочное; - выполнения медицинской услуги в палате больного; - выполнение медицинской услуги к.м.н; - выполнение медицинской услуги д.м.н.

РАЗРАБОТКА СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СМП) МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ амбулаторно- поликлинические и санаторно-курортные условия – 106 СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ стационарные условия «высокие технологии» - более 300 СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ условия «скорой медицинской помощи» - более 40 СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ стационарные условия – специализированная помощь – более 200 Всего за год утверждено более 600 документов

ОСОБЕННОСТИ ВНЕДРЕНИЯ И АДАПТАЦИИ СМП В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Плановый больной с установленным диагнозом ЖКБ Экстренный больной Лечение приоритетный метод – лапароскопическая холецистэктомия «Сортировка» в приемном отделении Выявлено другое заболевание Диагностика ЖКБ, в т.ч. осложнений Организация помощи больным с диагнозом ЖКБ в больнице Х Лечение в зависимости от наличия или отсутствия осложнений

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) ПРИКАЗ МЗ и СР РФ от 2 июля 2007 г Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь Код по МКБ-10: K80 Фаза: обострение Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. ДИАГНОСТИКА 1.2.ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 дней А Холецистэктомия0,81 А Холецистэктомия малоинвазивная0,051 А Холецистэктомия лапароскопическая 0,051

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ УТВЕРЖДАЮ ГЛАВНЫЙ ВРАЧ БОЛЬНИЦЫ Х СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь Код по МКБ-10: K80 Фаза: обострение Стадия: любая Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. ДИАГНОСТИКА 1.2.ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 15 дней А Холецистэктомия лапароскопическая 11

АДАПТАЦИЯ МЕТОДИКИ РАСЧЕТА ЗАТРАТ К ДАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Номенклатура работ и услуг в здравоохранении

НЕОБХОДИМА настройка методики с учетом особенностей медицинской организации (источников финансирования, видов хозяйственной деятельности и др.); организация отдельного учета многих видов затрат по службам и отделениям (аналитика), которая в настоящее время отсутствует; оценка затрат различных подразделений медицинской организации, которые неодинаково влияют на конечную цену медицинской помощи (например, клинико- диагностическая служба, анестезиологическая служба и т.д.); оценка и дисконтирование рисков возникновения неблагоприятных побочных явлений при оказании медицинской помощи при определенном заболевании.

К прямым расходам, согласно методике относятся: затраты на оплату труда медицинских работников и других специалистов с немедицинским образованием, непосредственно участвующих в процессе оказания медицинской услуги (основной персонал); начисления на оплату труда основного персонала; материальные ресурсы, полностью потребляемые в процессе оказания услуги: лекарственные средства, реактивы, перевязочные средства, одноразовые шприцы и инструментарий, сосудистые и иные протезы, шунты, вживляемые в организм больного приспособления, шовный материал, продукты питания и др.; потребляемая в процессе оказания услуги доля износа мягкого инвентаря; потребляемая в процессе осуществления услуги доля износа медицинского оборудования.

К накладным расходам, согласно методике относятся: затраты на оплату труда работников организации здравоохранения, не участвующих непосредственно в процессе оказания медицинской услуги, - администрация, хозяйственный, обслуживающий персонал (общеучрежденческий персонал) и т. д.; начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала; хозяйственные расходы (расходные материалы и предметы снабжения, оплата услуг связи, оплата коммунальных услуг, текущего ремонта и т. д.); командировки и служебные разъезды; доля износа мягкого инвентаря в административных, хозяйственных и прочих подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не участвующих непосредственно в оказании медицинских услуг; доля износа зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг.

Сбор информации по всем позициям составляющим прямые и накладные расходы (составляющие себестоимости медицинской услуги) (1) фонд рабочего времени врачей в условных единицах трудоемкости (рассчитывает по нормативам в планово- экономическом отделе); фонд рабочего времени среднего медицинского и вспомогательного персонала в условных единицах трудоемкости (рассчитывает по нормативам в планово-экономическом отделе); нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала (нормативная величина, данные приведены в методике расчета затрат на медицинскую услугу); время, затрачиваемое врачами в процессе оказания услуги (экспертная величина, устанавливается в процессе разработки технологии выполнения простой медицинской услуги); время, затрачиваемое средним медицинским и вспомогательным персоналом в процессе оказания услуги (экспертная величина, берется из стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги);

Сбор информации по всем позициям составляющим прямые и накладные расходы (составляющие себестоимости медицинской услуги) (2) расходы на заработную плату основного персонала с учетом дополнительной заработной платы и начислений (рассчитываются в планово-экономическом отделе исходя из данных о персонале, участвующем в выполнении медицинской услуги, которые берутся из стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги); расходы на амортизацию изделий медицинского назначения и медицинской техники (в том числе медицинского оборудования) (рассчитываются в планово-экономическом отделе исходя из данных о об оборудовании используемом непосредственно в ходе выполнения медицинской услуги и времени его использования, которые берутся из стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги); расходы на медикаменты (рассчитываются в планово- экономическом отделе исходя из данных о медикаментах использованных непосредственно в ходе выполнения медицинской услуги, которые берутся из стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги);

Сбор информации по всем позициям составляющим прямые и накладные расходы (составляющие себестоимости медицинской услуги) (3) расходы на прочий расходный материал (рассчитываются в планово-экономическом отделе исходя из данных о расходах его непосредственно в ходе выполнения медицинской услуги, которые берутся из стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги); расчет потребляемой в процессе оказания услуги доли износа мягкого инвентаря (рассчитывают в планово-экономическом отделе, целесообразно использовать метод распределения затрат, по медицинской организации или по отделению, что требует дополнительного анализа, возможно включение в структуру койко-дня); заработная плата общеучрежденческого персонала и начисления (рассчитываются в планово-экономическом отделе через коэффициент накладных расходов, возможно включение в структуру койко-дня); прочие накладные расходы (рассчитываются в планово- экономическом отделе через коэффициент накладных расходов, возможно включение в структуру койко-дня).

ГОСТ Р «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения»

СТРУКТУРА ТРЕБОВАНИЯ СТАНДАРТА ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПМУ. РАЗДЕЛЫ: ТРЕБОВАНИЯ К СПЕЦИАЛИСТАМ И ВПОМ.ПЕРСОНАЛУ, ВКЛЮЧАЯ ТРЕБОВАНИЯ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕТОДИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ПМУ МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ (ПРИБОРЫ, РЕАКТИВЫ, ЛС И Т.Д.) ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПМУ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕТОДИКИ ДОСТИГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОЦЕНКА ТРЕБОВАНИЯ К РЕЖИМУ ТРУДА, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ, К ДИЕТИЧЕСКИМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ОГРАНИЧЕНИЯМ, К ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТА В ПРОЦЕССЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПМУ ОСОБЕННОСТИ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА И ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕНИЯ МЕТОДИКИ СТОИМОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТОДИКИ

Особенности заполнения технологических карт необходимо под одно видовое название в технологической карте указывать конкретные приборы, используемые в медицинской организации с пометкой «или», так как экономист при расчете затрат учитывает долю износа конкретного медицинского оборудования; необходимо разделение всех медицинских услуг на те, которые выполняются врачом и те, которые выполняются средним медицинским персоналом (важно для правильного расчета затрат); необходимо выделение из структуры затрат на оперативное вмешательство анестезиологического «блока» и для более четкой дифференцировки расчета затрат разработка наполнения анестезиологического пособия для различных методик проведения анестезии (региональная: спинальная, эпидуральная, спино-перидуральная; внутривенное потенцирование и др.); необходимо вносить в технологическую карту информацию, связанную с утилизацией расходного материала (в дальнейшем возможно проводить аналитику и оптимизировать затраты на утилизацию).

ПЕРСПЕКТИВЫ Создание информационного продукта Дисконтирование рисков (разработка коэффициентов дисконтирования рисков)