АРИТМИИ Лекция John Liuzzo, M.D., Ph.D.

Случай 1 59-летний мужчина - обморок без предвестников возник во время еды. Члены семьи начали искусственное дыхание, в течение 5 минут прибыли парамедики. После быстрого просмотра его ЭКГ был нанесён трансторакальный разряд дефибриллятора в 200 Дж. По прибытию в клинику - находится без сознания, интубирован. ПРи мониторировании- синусовая тахикардия. Члены семьи уверяют, что пациент не принимал никаких лекарств перед потерей сознания. 1) Какой ритм вероятно был зарегистрирован парамедиками? 2) Какова наиболее вероятная болезнь сердца у этого пациента ?

Случай 1продолжение Реанимированный пациент доставлен в клинику, где ЭКГ содержит доказательства старого переднего инфаркта миокарда. Острый ИМ исключен при анализе уровня сердечных ферментов. В течение 24 часов пациент восстановил неврологический статус. Коронарография верифицировала ИБС с однососудистым поражением (обструкция на 100 % передней нисходящей артерии) и передне-верхушечную аневризму. Нагрузочный тест показал хорошую толерантность и отсутствие миокардиальной ишемии или аритмий при физической нагрузке. 24-часовое ХМ показывает среднее число ЖЭС - 30 в час при отсутствии ЖТ. 3) Какова наиболее вероятная причина остро возникшей аритмии у этого пациента? 4) Как необходимо лечить этого пациента? 5) Если ЭФИ не показывает никаких аритмий, что необходимо делать?

Отступление Предсердные тахиаритмии - Ритмичные: Синусовая тахикардия Пароксизмальная предсердная тахикардия Ритмированное трепетание предсердий - Неритмичные: Фибрилляция предсердий Мультифокальная предсердная тахикардия Ритмированное трепетание предсердий Брадиаритмии Синусовая брадиаритмия СА-блокада АВ-блокада Желудочковые аритмии Желудочковая экстрасистолия Желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков

Введение Устойчивые предсердные тахиаритмии редко нарушают функциональное состояние сердца Устойчивые желудочковые аритмии часто вызывают коллапс или смерть

Предсердные тахиаритмии Две категории: ритмичные и неритмичные Обычно, предсердные тахиаритмии не влияют на меж- или внутрижелудочковую проводимость QRS остаётся "узким" Иногда, предсердные аритмии вызывают аберрантное желудочковое проведение с широким QRS комплексом.

Ритмичные предсердные тахикардии 1) Синусовая Тахикардия: физиологическое или патологическое увеличение частоты синусового ритма > 100 в минуту. Лечение состояния, вызвавшего тахикардию, а не самой тахикардии. Однако, в случае синусовой тахикардии во время ОИМ необходимо лечение, чтобы предотвратить усугубление миокардиальной ишемии (бета-блокаторы беты или антагонисты кальция) 2) Пароксизмальная Предсердная Тахикардия: внезапное начало, нормальное сердце, ЧСС = в минуту. P волны не видны, потому что погружены в комплекс QRS или волну T Лечение: Покой и седация, чтобы снизить симпатическую активацию. Усиление вагусного фона путём массажа каротидного синуса или маневра Вальсальвы. Медикаментозная терапия: бета-блокаторы, Антагонисты Кальция, дигоксин, аденозин. Если имеется стенокардия, гипотензия или ХСН -рассматривают электроимпульсную терапию.

Ритмичные предсердные тахикардии (продолжение) 3) ТП с постоянным проведением: возникает у пациентов с патологией сердца (например. ИБС, перикардит, клапанная патология, кардиомиопатия) Предсердная частота = в минуту. Обычно проводится на желудочек с блокадой так, чтобы желудочковый ритм составлял целую долю от предсердного ЭКГ - классический паттерн зубцов трепетания Лечение: дигоксин в/в, бета-блокаторы или антагонисты Кальция могут купировать аритмию. Используется также контроль частоты желудочкового ритма, который стабилизирует гемодинамику (с блокадой 3:1 или 4:1) Если медикаментозная терапия не возвращает синусовый ритм, ТП обычно трансформируется спонтанно в ФП или синусовый ритм Электрическая кардиоверсия используется, если пациент гемодинамически не стабилен

Неритмичные предсердные тахикардии 1) Фибрилляция предсердий: нерегулярно нерегулярная аритмия, в которой нет никакого упорядоченного сокращения предсердия, а скорее множество дискоординированных фронтов волн деполяризации, которые нерегулярно проводятся через АВ узел ЭКГ: нерегулярные волны производят нерегулярное желудочковое возбуждение, частота которого зависит от числа проводимых импульсов Причины ФП включают: Стресс, лихорадка, чрезмерное употребление алкоголя, гиповолемия, синдром ВПВ, перикардит, ИБС, ИМ, ТЭЛА, митральный порок, тиреотоксикоз и идиопатическая (изолированная) ФП

Фибрилляция предсердий (продолжение) Если пациент гемодинамически нестабилен или отмечается стенокардия, прогрессирует сердечная недостаточность, показана немедленная кардиоверсия. Если пациент гемодинамически стабилен, внимание направляется на контроль желудочкового ритма при одновременном лечении причины аритмии (бета-блокаторы, антагонисты кальция или дигоксин) Как только достигнут контроль частоты, возможна медикаментозная или электрическая кардиоверсия Если длительность ФП > 48 часов, то назначаются антикоагулянты в течение 3 недель перед кардиоверсией, потому что риск предсердной тромбоэмболии высок

2) Мультифокальная Предсердная Тахикардия: имеется синхронное предсердное сокращение, но сокращение является результатом активации нескольких фокусов в предсердии, а не синусового узла Чаще всего пациенты с МПТ имеют заболевания лёгких ЭКГ : несколько фокусов вызывают предсердное сокращение и дают много конфигурации P-волн и различные R-R интервалы Три или более различных морфологий P-волн необходимы, чтобы установить диагноз; P-R интервалы могут меняться Лечение: улучшение оксигенации пациентов, вентиляция дыхательных путей. Если не эффективно, можно использовать антагонисты Кальция Неритмичные предсердные тахикардии (продолжение)

3) ТП с нерегулярным проведением: изменяется степень АВ- блокады, например чередование блокады 2:1 и 3:1 так, что ритм желудочков становится нерегулярным Лечение - так же как и ритмированное ТП Неритмичные предсердные тахикардии (продолжение)

Случай 2 62-летний с признаками АГТ, ИБС и ХСН. Несколько лет назад был эпизод блокады. За последние несколько дней - множество синкопальных состояний. В это же время появились отёки на ногах и одышка. Факторы Риска: гипертония, ИБС, ХСН, митральный клапанный стеноз Лечение: Эналаприл 20 мг; Метопролол 50 мг, ECASA 325 мг; Фуросемид 40 мг Социальный статус: Курение по 2 сигареты в течение 30 лет Алкоголь: 3-4 раза в неделю (красное вино); Женат, живет с женой, Преподаватель средней школы на пенсии Семейный анамнез: Отец-острый ИМ в 65 лет; Мать- гипертония, умерла

Случай 2 (продолжение) Осмотр: Пожилой мужчина, умеренная лёгочная патология Вес=90kg, АД=150/70, Пульс =125, T=98.6F, Оксигенация=93 % в ПП Шея: повышенное ЦВД Сердце: Тоны 1 и 2 меняющейся интенсивности, ритм Галлопа, нерегулярный ритм, II/VI голосистолический шум лучше выслушивается на верхушке с иррадиацией в аксиллярную область Легкие: хрипы на большой области (2/3) с двух сторон Масса: тучность Отёки ++ ЭКГ: Что оно покажет???

Случай 2: Вопросы 1) Пациент демонстрирует усиление признаков ХСН при взникновении ФП. Опишите патогенез ФП и каковы клинические условия, которые могут предрасполагать к этому? 2) Каковы возможные последствия ФП у данного пациента. Как ФП привела к сердечной недостаточности? 3) Каковы главные проблемы лечения пациентов с ФП?

Брадиаритмии Происходит, когда образование возбуждения в синусовом узле замедлено или когда нормальные возбуждения не проводятся на желудочек вследствие АВ или фасцикулярной блокады Только состояния, когда пациент стал симптомным с предсинкопальными или синкопальными эпизодами или низким сердечным выбросом 1) Синусовая брадикардия: может быть нормальным состоянием у спортсменов и не требует никакой терапии Критическая синусовая брадикардия (< 35 в минуту) в результате дисфункции САУ может вызывать симптомы 2) Арест Синусового узла: недостаточность САУ в своевременной генерации возбуждения Паузы могут продолжаться нескольких секунд и вызывать синкопе. Радикальная терапия требует имплантации кардиостимулятора

Брадиаритмии (продолжение) 3) АВ блокада: все импульсы, генерированные в САУ не проводятся на желудочки Типы: 2-ая степень Mobitz I: прогрессивное удлинение P-R-интервала до блокирования проведения Р-волны. Этот блок обычно возникает на уровне АВ узла. 2-ая степень Mobitz II: нет увеличения P-R интервала перед выпадением QRS. Часто имеет проведение 2:1, приводя к симптоматической брадикардии. Блок возникает в АВ узле или системе Гиса-Пуркинье 3-ья степень (Полная Блокада): Никакие предсердные возбуждения не проводятся и желудочковый ритм зависит от спонтанных желудочковых деполяризаций. Значительная симптоматическая брадикардия с ЧСС=25-40 в минуту Лечение: Атропин, изопротеренол, чрескожная стимуляция

Желудочковые тахиаритмии 1) Желудочковая экстрасистолия: сокращения сердца продуцируются миокардом желудочков в обход системы Гиса-Пуркинье. ЭКГ: конфигурация QRS расширена и изменена ЖЭС не затрагивает предсердную деполяризацию, которая возникает как обычно и отделена от ЖЭС. Следующее синусовое возбуждение происходит в своё обычное время (как и без ЖЭС) Лечение: Одиночные ЖЭС имеют благоприятный прогноз и не должны лечиться

Желудочковые тахиаритмии (продолжение) 2) Желудочковая тахикардия: регулярный ритм, который возникает пароксизмально и с ЧСС > 120 в минуту АВ диссоциация позволяет желудочковому ритму существовать независимо от нормального предсердного ритма Во время ЖТ нарушается сердечное расслабление и вместе с потерей АВ синхронизации (потеря электрической координации) ведет к существенному снижению сердечного выброса, вызывая гипотензию Устойчивая ЖТ угрожает жизни пациента и без медицинского вмешательства может трансформироваться в ФЖ

Желудочковые тахиаритмии (продолжение) Клинические аспекты: Зачастую определяются степенью декомпенсации Если пациент относительно стабилен, в шее могут восприниматься "оружейные волны", что отражает АВ диссоциацию Это возникает, когда трикуспидальный клапан закрыт и систола ПП происходит в момент систолы желудочка Так как предсердная кровь не может устремиться в желудочек из-за закрытого трикуспидального клапана, возникает обратный ток в вены шеи, производя выбухание

Желудочковые тахиаритмии (продолжение) ЭКГ: QRS расширен и причудливо изменён Нет связи Р-волны с комплексом QRS (предсердие и желудочки сокращаются независимо друг от друга) QRS может быть мономорфный или полиморфный; Полиморфная аритмия, вращающаяся вокруг центральной точки связана с удлинением интервала QT - torsades de pointes Лечение: Электрическая кардиоверсия требуется срочно в большинстве случаев, так как эта аритмия нестабильна и несёт угрозу жизни пациента У стабильного пациента или при подготовке к кардиоверсии внутривенное введение амиодарона, лидокаина или прокаинамида может восстановить нормальный ритм

Фибрилляция Желудочков Характеризуется отсутствием упорядоченных сокращений желудочков; поэтому отсутствует сердечный выброс ФЖ - синоним смерти, если не проводятся мероприятия, направленные на восстановление синусового ритма Начните реанимацию (вентиляция, массаж, медикаментозная и электрическая терапия) немедленно после определения ФЖ