Опыт Узбекистана по внедрению заместительной терапии Ташкент

Наркологическая ситуация Число лиц, состоящих на диспансерном учете с диагнозом наркомания

Заболеваемость наркоманией (на чел. населения)

Структура больных наркоманией, состоящих на учете, по видам употребляемых наркотиков

Удельный вес ПИН среди учтенных больных

Доля ВИЧ инфицированных среди ПИН

Анализ анкет пациентов, прошедших стационарное лечение Вид наркотика

Анализ анкет Способ употребления

Анализ анкет ПИН Вид впервые употребленного наркотика

Анализ анкет ПИН Среди тех пациентов, которые пробовали наркотики при помощи шприца, 28% сообщили, что пользовались общим шприцем или иглой 2% сказали, что пользование общим шприцем или иглой для них не приемлемо

Как все начиналось Поездка специалистов в Индию для ознакомления с вопросами применения заместительной терапии бупренорфином (2000 год, Дели и Мумбаи (Индия)) Рекомендации Олий Мажлиса (Верховный Совет) о целесообразности проведения пилотного проекта (2000) Решение Государственной комиссии по контролю за наркотиками о целесообразности проведения пилотного проекта в г. Ташкенте (2003) Соответствующие приказы Министерства здравоохранения

Участие специалистов из Узбекистана в XII Международной конференции по снижению вреда (2001 год, Дели (Индия)) Поездка специалистов в г. Вильнюс (Литва) для ознакомления с вопросами применения заместительной терапии метадоном (2003 и 2005) Участие в III международной конференции по применению заместительной терапии (29.09.– г. г. Катовице, Польская Республика) Участие в Международной конференции «Заместительная терапия опиоидной зависимости» (август 2005 года, Зальцбург, Австрия)

Проект программы Глобального Фонда (2004 год) Конференция по вопросу применения ЗТ с участием специалистов ВОЗ (май 2005 года) Разработка и утверждение приказом Минздрава Положения по применению ЗТ, согласованного с Генеральной прокуратурой и МВД (2005) Разработка и утверждение Временного руководства по применению ЗТ (2005)

Совместная позиция WHO/UNODC/UNAIDS Заместительная поддерживающая терапия основной компонент приближенных к населению подходов к ведению пациентов с опиоидной зависимостью и профилактике инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков

Совместная позиция WHO/UNODC/UNAIDS Поскольку не существует единственного метода лечения, эффективного для всех индивидов с опиоидной зависимостью, должен быть доступен достаточно широкий арсенал разнообразных методов Заместительная поддерживающая терапия – один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости

Совместная позиция WHO/UNODC/UNAIDS Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости – важный компонент методов оказания помощи, базирующихся на внебольничном подходе Ее можно проводить в амбулаторных условиях, добиваясь высоких показателей удержания пациентов в лечебном процессе добиваясь того, чтобы они, продолжая лечение, могли заниматься решением своих основных проблем – медицинских, психологических, семейных, жилищных, связанных с трудоустройством, финансовых, правовых.

Совместная позиция WHO/UNODC/UNAIDS С помощью этого метода можно снизить высокие издержки, связанные с опиоидной зависимостью, для самих индивидов, их семей и для общества в целом – главным образом благодаря: сокращению употребления героина уменьшению количества связанных с ним смертельных исходов сокращению числа случаев поведения, сопряженных с риском инфицирования ВИЧ снижению преступного поведения

Совместная позиция WHO/UNODC/UNAIDS Назначение заместительной терапии и выдача лицам с опиоидной зависимостью опиоидных агонистов согласуется с положениями Конвенций 1961 и 1971 гг. о наркотических средствах и психотропных веществах

ЗАКОН Республики Узбекистан «О наркотических средствах и психотропных веществах» от года Статья 45. …Для диагностики наркомании, токсикомании и лечения больных наркоманией и токсикоманией применяются средства и методы не запрещенные Министерством здравоохранения Республики Узбекистан

Пилотный проект по применению заместительной терапии в рамках программы Глобального Фонда предусматривал участие 125 пациентов: 100 – бупренорфин, 25 – метадон

Программа ЗТ началась в феврале 2006 года В качестве пилотного учреждения был выбран Ташкентский городской наркологический диспансер Применялся препарат «addnok» (бупренорфин) производства индийской компании RUSAN Pharma Ltd., Индия Бупренорфин был зарегистрирован в стране в форме 0,4 и 2 мг подъязычных таблеток в 2005 году. Таким образом использование бупренорфина при лечении наркозависимости в стране полностью законно Метадон начал применяться с года. Препарат входит в список веществ, запрещенных для медицинского использования и импортируется по специальному разрешению Кабинета министров (2003) для использования только в пилотной программе. Закупка осуществлялась за счет средств в соответствии с процедурой закупок Глобального Фонда

Критерии отбора в программу: Опийная/опиоидная зависимость более 2 лет (документировано) Возраст не моложе 18 лет Неоднократные неудачные попытки лечения Осложнения от употребления инъекционных наркотиков (ВИЧ/СПИД, гепатиты и др.) Беременность Индивидуальные показания (по решению КОК)

Протоколы ЗТ Временное руководство по применению заместительной терапии для потребителей инъекционных наркотиков (утверждено приказом Минздрава)

Разделы Введение Общие положения Исторические предпосылки развития программ заместительной терапии Организационные принципы программы заместительной терапии Включение пациентов в программу заместительной терапии

Разделы Задачи и виды заместительной терапии Мониторинг и оценка результатов Выписка пациентов из программы ЗТ Метадон Бупренорфин как эффективное средство для заместительной терапии

На сегодняшний день в программе участвуют: 134 пациента (12 женщин – 9%) На бупренорфиновой программе - 80 (59,7%) пациентов (9 женщин, 11%) На метадоновой - 54 (40,3) пациентов (3 женщин, 5,5%) ВИЧ инфицированные - 91 (68%) пациент (12 женщин, 13%) Принимают АРВ терапию - 48 (35,8%) пациентов (6 женщин, 12,5%)

Кумулятивно через проект прошли 309 пациентов Выписаны с ремиссией - 14 Задержано за правонарушения - 17 пациентов Умерло - 14 (причины смерти – туберкулез и другие СПИД - ассоциированные заболевания) 80% пациентов, участвующих в настоящее время в проекте - работают

Проблемы Требования ГФ по включению в программу только ВИЧ позитивных пациентов Обсуждение данного ограничения с представителями UNAIDS, WHO и UNODC Совместный документ о неправомерности подобного ограничения Психологическая неготовность персонала к работе с таким числом наркозависимых, ежедневно посещающих диспансер Неоднозначное отношение к ЗТ среди медицинской общественности Обсуждение вопроса на заседании штаба по наркологии в Минздраве Обсуждение вопроса на коллегии ГУЗ г. Ташкента Неоднозначное отношение к ЗТ в обществе

Проблемы Удаленность диспансера и необходимость ежедневного посещения Невозможность выдачи препаратов на дом Отсутствие механизма передачи препаратов в другие ЛПУ Попытки выноса препарата пациентами Усиление контроля за каждым пациентом Дробление таблеток Угроза исключения из проекта

Результаты оценки экспертами ВОЗ Пациенты программы ЗТ отмечали, что они были весьма удовлетворены новой возможностью лечения В ходе ЗТ у них не было необходимости тратить деньги на покупку наркотиков и поиск героина Жизнь в их семьях стабилизировалась, поскольку им больше не нужно было продавать вещи из дома, чтобы покупать героин Многие из них смогли вернуться на работу и начать обеспечивать себя и членов семей деньгами

Результаты оценки экспертами ВОЗ Некоторые пациенты, которые получали одновременно АРВ терапию и ЗТ, указывали, что их состояние здоровья значительно улучшилось; у них повысилась масса тела, и теперь они могут жить нормальной жизнью, получая АРВ терапию и ЗТ. Пациенты отметили свое удовлетворение тем, что тесты на ВИЧ можно было пройти бесплатно, и что бесплатно также была доступна АРВ терапия и регулярные лабораторные анализы. Пациенты отмечали, что они при необходимости могут получить помощь врача и социального работника. Ни один из опрошенных ПИНов не обращался к психологу. Наиболее частым ответом было то, что их социальные проблемы (например, финансовые) более важны и актуальны, нежели психологические

Результаты оценки экспертами ВОЗ недостатки Географическое расстояние. Некоторые пациенты вынуждены тратить 1-1,5 часа, чтобы добраться до диспансера, и столько же времени на обратную дорогу, что создает значительную нагрузку на пациентов, препятствует социальному функционированию (нахождение и сохранение работы) и влечет дополнительные дорожные расходы. Пациенты предложили, чтобы ЗТ можно было реализовывать в их районных поликлиниках, где для ПИНов уже существуют некоторые виды услуг, а именно "Пункты доверия".

Результаты оценки экспертами ВОЗ недостатки Лекарства для ЗТ нельзя получить в других учреждениях здравоохранения. При госпитализации пациента (например, для лечения туберкулеза или СПИДа, для проведения операции) осуществление ЗТ прекращается по причине отсутствия правовых норм, регулирующих такую ситуацию. При этом пациент оказывается в ситуации, когда он может страдать, находясь в больнице от серьезного синдрома прекращения потребления опиоидов

Результаты оценки экспертами ВОЗ недостатки Лекарства для ЗТ нельзя забирать домой, поскольку это не дозволяется правовыми нормами. Таким образом, даже стабильные пациенты, имеющие свое место в обществе, не могут выехать из Ташкента на выходные, на праздники или по делам. Частые преследования пациентов ЗТ милицией

Критерии эффективности Уровень ВИЧ-инфицирования и приверженности антиретровирусной терапии среди пациентов проекта; Продолжительность участия в программе; Уровень прерывания лечения; Изменения в психическом и соматическом статусе больных; Уровень смертности, в том числе от передозировки наркотиков; Уровень дополнительного приема нелегальных наркотиков;

Критерии эффективности Уровень рискованного поведения в отношении инфицирования заболеваниями, передающимися через кровь (внутривенного употребления психоактивных веществ); Уровень преступности среди участников проекта; Регулярность контактов с врачами и качество ведения медицинской документации; Уровень взаимодействия с психологом и социальными работниками; Изменения в социальном статусе; Катамнез больных, прекративших участие в проекте

Благодарю за внимание