IAEA International Atomic Energy Agency Модуль 6.2: Потеря контроля над источником (Meксика) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Чиудад Хуарез Чиудад Хуарез (Ciudad Juárez), Мексика: Проишествие с источником 60 Co

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 Предисловие Ноябрь 1977 года Был куплен и импортирован аппарат с источником 60 Co Это был нелегальный импорт Ноябрь 1977 по ноябрь 1983 года Власти не были проинформированы Аппарат хранился 6 лет на складе Аппарат 60 Со

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Роль обслуживающего персонала 6 декабря 1983 года Обслуживающий персонал заинтересовался аппаратом – выручка с металлолома обещала быть высокой Сняли источник Поставили разобранную головку с источником на машину Отвезли на свалку и продали вместе с другим «ценным» металлом Снятая головка аппарата

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Источник Разрез типичного источника 60 Кобальт, содержащего большое число гранул 15 TБк или 430 Кюри

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 На свалке Находится 6000 гранул 60 Co Размер около 1 мм На машине На свалке – повсюду, поскольку металлолом перемещают по свалке кранами. Вместе с осталным металлоломом На других машинах увозят металлолом со свалки Главый покупатель металлолома производит усиливающие стержни (арматура) для машин и строений Первая машина сломалась и её оставили на 40 дней в деревне + еще 10 дней в другом месте

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 В Лос Аламос Фирма, производящая подставки для столов, купила металлолом со свалки Сигнал радиационной тревоги включился, когда машина, гружёная столами, проезжала мимо ядерного центра Лос Аламос Дорогу проверили и обнаружили эту машину Спустя два дня обнаружили источник радиоактивности

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Краткая хронология 6 декабря 1983 года Аппарат разобрали 14 декабря 1983 г. по 16 января 1984 г. Распространение радиоактивного вещества января 1984 года Обнаружение радиационного загрязнения и его происхождения января 1984 года Расследование 23 января по 8 февраля 1984 года Действия по нейтрализации

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 Первые действия после обнаружения радиоактивности Определение мест с возможным загрязнением Завод в Чихуахуа Пункт приёма металлолома в Хуарез Чиудад Хуарез Таможня в Хуарез Определение возможной цепочки событий на основании опросов и записей производств Оцепление загрязнённого материала Меры радиационной безопасности для работников и населения Оценка доз работников

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Масштабы загрязнения Произведено 30,000 подставок для столов Произведено 6,600,000 кг арматуры На площади 470 kм 2 обнаружены 27 гранул 60 Co 17,636 строений было проверено на предмет загрязнения радиоактивным материалом во время строительства Высокий уровень радиоактивности обнаружен в 814 строениях Полностью или частично снесены Арматура

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 Объём аварии Облучилось примерно 4000 человек 5 человек получили дозы от 3 до 7 Зв в течении 2 месяцев 80 человек получили дозы, превышающие 250 мЗв 18% облучённого населения получили дозы мЗв Хранение 37,000,000 кг стержней, металлических основ, металлолома, бочек с гранулами и загрязнёнными материалами, землёй, итд.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 Ликвидация аварии Остановить распространение загрязнения Очистить загрязнённые места Избежать дальнейшего облучения населения и работников и определить полученные ими дозы Собрать и конфисковать загрязнённые материалы Тщательный поиск остальных загрязнённых мест

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Причины и сопутствующие факторы Человек разобрал и сломал капсулу плохо охраняемого источника 60 Со В нарушении закона Аппарат был нелегально импортирован Хранение в небезопасных условиях Работник не распознал потенциально опасную ситуацию Радиоактивные части были проданы как металлолом

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 Извлечённые уроки Существование противоаварийной инфраструктуры помогает действиям и ограничивает распространение аварии Очень важно назначить координатора ликвидации аварий Наличие законов недостаточно для предотвращения нарушений Ответственность за выполнение каждого закона должна быть чёткой и адресной Первоначальные меры действий важны Они требуют особых усилий для адаптации плана действий к существующей реальности

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Ссылка MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS. COMISION NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. Accidente de contaminación con 60Co. CNSN-IT-001. Mexico (1984)