Дыхательные контуры Др.Варвинский Др.Варвинский Андрей Михайлович Андрей Михайлович Консультант-Анестезиолог Консультант-Анестезиолог Больница Торбэй, г.Торки, Девон Больница Торбэй, г.Торки, Девон Великобритания Великобритания

Дыхательный контуры Функция любого дыхательного контура в подаче кислорода и анестетиков и элиминации углекислоты (или с помощью высокого газотока или с помощью натронной извести).

Классификация дыхательных систем 1954 проф. Mapleson в UK Не включает системы с поглощением углекислоты

Классификация дыхательных систем Mapleson A – Magill и Lack Mapleson B and C – используются в основном при реанимации, т.к. Происходит смешение выдыхаемых и вдыхаемых газов. Не подходят для анестезии Mapleson D – контур Bain Mapleson E - Ayre's T- образный контур "Mapleson F" – контур Jackson-Rees' модификация контура Ayre's

Mapleson A (Magill)

Предложена сэром Ivan Magill в 1930s Система для спонтанной вентиляции Газовая смесь от наркозного аппарата Клапан выдоха близко к больному для уменьшения мертвого пространства

Mapleson A (Magill) Спонтанное дыхание 3 фазы при СД; вдох, выдох и пауза на выдохе. Во время вдоха газ.смесь поступает из мешка, который частично спадается,давая визуальное подтверждение наличию дыхания Во время выдоха мешок и контур сначала заполняются газом из мертвого пространства (без СО2) и свежим газом. Когда мешок запонится давление возрастает и клапан выдоха открывается

Mapleson A (Magill) Спонтанное дыхание Во время экспираторной паузы поступает еще свежий газ, выталкивая альвеолярный газ через клапан. Если газоток достаточен, то не происходит смешения вдыхаемого и выдыхаемого газов. При отсутствии утечек необходимый газоток равен альвеолярной миутной вентиляции. На практике газоток равен минутному объему вентиляции в целях безопасности. У взрослго МО около 80мл/кг /мин,поэтому для мужчины 75кг нужен газоток около 6 литров.

Mapleson A (Magill) ИВЛ Необходим газоток в 2.5 раза больше МО (12-15л /мин) Не должен использоваться для ИВЛ Это эффективная система для спонтанного дыхания.

Модификации Mapleson A Контур Lack В этом контуре выдыхаемые газы идут через центальную трубку внутри основного шланга к клапану выдоха (коаксиальная система). Внутренняя трубка достаточно широка, чтобы не создавать сопротивление на выдохе, а клапан выдоха около мешка и источника подачи газов. Для СВ и ИВЛ, требуется газоток как при СВ в контуре Магила.

Mapleson B and C Схожи по конструкции Подача газа и клапан со стороны больного используются в основном в отделениях реанимации Необходим высокий газоток для предотвращения смешения газов Когда-то была емкость с натронной известью (контур Waters) очень тяжелый и непрактичный с риском вдыхания пыли натронки

The Mapleson D, E and F Функционально схожи Т-образные контуры Газоток доставляеися в контур со стороны больного Различаются по наличию клапанов и мешка Неэффективны для СВ Необходим газоток в 2 раза больше МОВ 8-10 litres/min (150mls/kg/min) При ИВЛ более эффективны 70ml/kg/min

Контур Bain Наиболее часто используемый Коаксиальный контур, разработанный в 1972 Bain and Spoerel Газоток поступает по внутренней тонкой трубке (7mm ) Выдох по наружному шлангу (22mm ) Мешок можно заменить на вентилятор типа Nuffield Penlon 200 Необходима тщательная проверка перед использованием на предмет утечки и увеличение мертвого пространства в результате этого У взрослого 70-80мл/кг/мин (6-7л/мин) достаточен

Mapleson E and F The Mapleson E похожа на Mapleson D, но поскольку нет клапанов и низкое сопротивление дыханию, то хорошо подходит для детей Предложен в 1937 P Ayre и известен как Т-образный контур Ayre. Наиболее часто используемая версия – модификация Jackson- Rees, у которой есть мешок с открытым концом Это Mapleson F хотя в оригинале этого контура не было в классификации профессора Mapleson

Mapleson E and F Мешок движется во время дыхания и можно вентилировать вручную Мешок можно заменить на вентилятор для детей Подходит для детей до 20кг Необходим газоток в раза больше МОВ при СВ с мин потоком в 3 л/мин, eg 4летний весом 20кг имеет МОВ 3 л/мин и газоток должен быть 6-9л/мин При ИВЛ необходим газоток 1000мл + 100мл/кг, e.g. 4летний весом 20кг требует газоток 3л/мин

Mapleson E and F Преимущества T-образных контуров Компактны НЕдороги Нет клапанов Минимальное мервое пространство Минимальное сопротивление дыханию Экономичны при ИВЛ Недостатки Мешок может перекрутиться и нарушить дыхание Высокий газоток

Комбинация Mapleson A, D и E Контур- Humphrey A D E Mapleson A неэффективен для ИВЛ, а Mapleson D для СВ David Humphrey сконструировал контур,который можно менять переключением тумблера с Mapleson A на Mapleson D на металлическом блоке, соединяющем контур с источником газов наркозного аппарата

ТИПДыхательный мешок Смешение газов на вдохе и выдохе Пример ОткрытыйNo Капли Полуоткрытый YesNoНесмешивающийся контур или круговой с высоким газотоком Полузакрытый YesYes, частичноКруговой контур с низким газотоком ЗакрытыйYesYes, полное Круговой контур с закрытым клапаном выдоха Другая классификация

Круговые контуры могут быть 1. Закрытые (газоток точно соответствует потреблению газа больным, полное смешение газов после абсорбции углекислоты, клапан сброса закрыт) 2. Полузакрытые (частичное смешение газов, газоток и клапан сброса на промежуточном уровне) 3. Полуоткрытые (нет смешения газов, высокий газоток [выше МОВ]) 4. Открытые: ни клапанов, ни трубок. У больного есть доступ к атмосферным газам

Круговые контуры Впервые были внедрены Brian Sword в 1926 требуют малого газотока в минуту

Круговой контур Компоненты:источник газов, одноходовые клапаны вдоха и выдоха, шланги, переходник формы Y, регулируемый клапан сброса, дыхательный мешок, емкость с адсорбентом

Закрытые и полузакрытые Закрытый: клапан сброса полностью закрыт. Кислород поступает только для возмещения потребленного больным, а углекислота адсорбируется натронной известью. - Преимущества: потребление анестетика и кислорода, минимальная поюция атмосферы - Недостатки (a) Система очень нестабильна. Если газоток строго не соответствует потреблению больным, то система или переполняется или опустошается и больному будет невозможно дышать (b) газоток слишком мал для точного использования испарителя. Нужен инжекционный испаритель

Закрытые и полузакрытые Полузакрытый: клапан сброса открыт. Можно использовать более высокий газоток. - Преимущества: (a) Система более стабильна, избыточный газ просто сбрасывается через клапан сброса. (b) Более высокий газоток позволяет достигать точные концентрации анестетика. - Недостатки: Повышенное потребление анестетика и кислорода и поллюция атмосферы.

Натронная известь Для удаления углекислоты Смесь 94% гидроокиси Са и 5% NaОН и 1% КОН, которая реагирует с CO 2 с образованием карбоната кальция Также содержит небольшое количество силиката для стабилизации гранул и индикатор, меняющий цвет при изменении pH розового на желтый или белый. При изменении 75% цвета ее надо заменять.

Натронная известь Емкость должна ставиться вертикально для предотвращения туннелирования Свежая содержит 35% воды, необходимой для рекции При этом образуется тепло. T может достигать 40° С Baralyme - CO 2 абзорбер, содержащий Барий

Реакция CO2 + H2O = H2CO3 2H2CO3 + 2NaOH = Na2CO3 + 4H2O + Heat 2Ca(OH)2 + Na2CO3 = 2CaCO3 + 2NaOH + Heat

Проблемы -Субстанция A это пентафлюороизопропренил флюорометил эфир. Образуется при очень низком потоке в присутствии Севофлюрана -Окись углерода при использовании сухой натронной извести с некоторыми анестетиками, содержащими CHF2 (энфлюран/изофлюран/дезфлюран)

Положение испарителя Испаритель может быть вне или внутри контура Обычные plenum испарители с высоким внутренним сопротивлением не могут помещаться внутрь контура Для этого требуются испарители с низким внутренним сопротивлением типа Goldman Однако это опасно из-за непредсказуемости конечной концентрации анестетика Только при мониторинге концентрации анестетика в контуре

Положение испарителя Безопаснее пользоваться стандарнтными plenum испарителями помещенными на наркозный аппарат, т.е. ВНЕ КОНТУРА При этом мах концентрация в контуре никогда не превысит заданной на испарителе

Круговой контур Преимущества Постоянные концентрации на вдохе Тепло и влага Все возраста со специальным детским вариантом Анестезия в низком потоке или закрытом контуре Низкое сопротивлени (меньше,чем у ЭТТ, но больше,чем у некруговых контуров) Экономичны Снижение полюции атмосферы

Круговой контур недостатки Увеличение мервого пространства Одноходовые клапаны могут залипать Медленное изменение вдыхаемой концентрации анестетика при анестезии в низком потоке

Заключение Дыхательных контуров много Мы рассмотрели наиболее часто встречающиеся Для безопасности больного их надо постоянно проверять перед использованием Понимать принцип их работы, преимущества и недостатки конкретной модели