Новая классификация медицинской помощи Чеченин Геннадий Ионович Д.м.н., профессор

КМИАЦ Законодательно-правовая основа ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ ФЗ "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ": устанавливает обязательность выполнения медицинскими организациями (МО) утверждённых порядков оказания медицинской помощи (МП). указано, что применение таких порядков – один из механизмов, обеспечивающих соблюдение принципов доступности и качества МП. законодательно закреплено разделение полномочий органов Государственной власти различного уровня и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения. введена новая медицинской помощи по видам, формам и условиям оказания.

КМИАЦ Целевая установка Главная цель – чтобы в течении двух лет каждый регион смог выстроить трехуровневую систему здравоохранения, разработав стратегию движения больных от учреждения первичного звена до регионального или даже федеральных учреждений, причем, в экстренных случаях время «довоза» больного не должно превышать мин. ( В.Скворцова зам.министра здравоохранения и социального развития России).

КМИАЦ Виды медицинской помощи в новых Основах К видам медицинской помощи отнесены: первичная медико-санитарная помощь ПМСП); Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВТМП); скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (СМП); паллиативная медицинская помощь.

КМИАЦ Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) Согласно основам ПМСП разделяется: на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием; первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами - терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами- педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами); первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами, включая врачей- специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную МП.

КМИАЦ Комментарий «Первичная специализированная медико-санитарную помощь» (ПСМСП) является новым понятием не только для российского законодательства, но и для теории организации здравоохранения в целом. Здесь происходит смешение понятий "первичная медико-санитарная помощь" и "специализированная МП". Это может привести к неоднозначности толкования и затруднениям при отнесении МП к тому или иному виду. В действующем ранее ФЗ об Основах законодательства об охране здоровья - ПМСП определялась как основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид МП.

КМИАЦ Комментарий (продолжение) В соответствии с новыми Основами специализированная МП оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Высокотехнологичная МП является частью специализированной МП и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в т.ч. Информационных технологий, методов генной инженерии и т.п.

КМИАЦ Комментарий (продолжение) Отсутствуют четкие критерии разграничения специализированной МП с ПМСП, поскольку нет понятия,"специальных методов диагностики и лечения" и "сложных медицинских технологий". Методы и технологии, используемые при оказании ПМСП также могут быть также специальными и сложными. ( Ю.М.Комаров О.Ю Александрова 2012), Не может быть критерием разграничения тот факт, что специализированная МП оказывается врачами- специалистами. В соответствии с новыми Основами первичная специализированная МСП также оказывается врачами- специалистами, включая врачей МО, оказывающих в.т.ч высокотехнологичную МП.

КМИАЦ Комментарий (продолжение) Граница между ПМСП и специализированной МП оказалась размытой. Основы не прояснили, а усугубили ситуацию, выделяя первичную специализированную МСП, которая может предоставляться в МО, оказывающих высокотехнологичную помощь. Нужно ли нормативно разделять первичную медико-санитарную и специализированную МП?

КМИАЦ В чем суть проблемы? Идея разделения ПМСП и специализированной МП связана с разделением полномочий в сфере охраны здоровья граждан. ФЗ от ФЗ, от ФЗ, от ФЗ, внесшими изменения в ранее действующие Основы в целях разделения полномочий между органами власти различного уровня, было законодательно закреплено разделение ПМСП и специализированной МП по источникам финансирования (финансовым обязательствам бюджетов различного уровня).

КМИАЦ Суть проблемы (продолжение) Полномочия по организации оказания ПМСП, скорой МП (за исключением санитарно- авиационной), МП женщинам в период беременности, во время и после родов, в т.ч. по формированию муниципального задания на оказание этой помощи в МО были отнесены к полномочиям органов местного самоуправления.

КМИАЦ Суть проблемы (продолжение) Полномочия по организации оказания специализированной ПМСП в кожно-венерологических, противо­туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных МО относились к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ. Таким образом, именно разница в понятиях «ПМСП» и "специализированная МП" связана с дифференцированным источником финансирования помощи -из различных бюджетов – бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета – при том, что в понятийном аппарате, используемом в законодательстве, граница между этими понятиями оказалась размытой.

КМИАЦ К чему это привело В полномочия органов государственной власти субъектов РФ или местного самоуправления не были включены полномочия по организации и финансированию специализированной МП в муниципальных МО. С позиции законодательства, действовавшего в гг. специализированной МП на муниципальном уровне не было, а значит, не было и оснований для ее финансирования. Исключение из полномочий органов МСУ функции по организации специализированной МП не соответствует реальной практике оказания МП.

КМИАЦ Как должно быть! С позиций реализации права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи ее разделение на «ПМСП» и «специализированную МП», отделенную от ПМСП, не имеет практического смысла. ПМСП должна быть оказана медицинскими работниками любых специальностей и в любых МО, не зависимо от того к какому бы врачу не обратился пациент. Врач проведет осмотр, назначит необходимые диагностические исследования и лечение. ПМСП и специализированная МП не могут быть разделены на основе: Источников финансирования, типа и формы собственности МО.(О.Ю, Александрова 2012).

КМИАЦ Продолжение Для медицинских работников разделение этих двух видов МП тоже не нужно. Медицинские работники оказывают медицинскую помощь конкретному больному с учетом его состояния и потенциально возможных обстоятельств оказания соответствующего качества. При необходимости можно дифференцировать ПМСП и специализированную в стандартах и порядке оказания МП.

КМИАЦ Полномочия в сфере охраны здоровья граждан (Основы 2011) К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ отнесена, в частности, организация оказания населению субъекта РФ ПМСП, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, скорой в т.ч. скорой специализированной МП, и паллиативной МП в МО субъекта РФ. К полномочиям органов МСУ относится создание условий для оказания МП населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП и с законом субъекта РФ – в пределах полномочий, установленных ФЗ от ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ".

КМИАЦ Выводы Таким образом, теперь организация оказания населению всех видов МП, а не только специализированной (как это было ранее), относится к полномочиям субъектов РФ. В условиях новых полномочий разделение МП на ПМСП и специализированную теряет экономическую основу. Одновременно с этим, если законодательно установлено разделение на ПМСП и специализированную.(в рамках ПМСП выделены первичная до врачебная медико- санитарная помощь, первичная врачебная МСП и первичная специализированная МСП), то для четкого регулирования деятельности МО при оказании всех видов МП федеральному органу исполнительной власти необходимо разработать и принять подзаконные нормативно-правовые акты, регламентирующие, оказание МП и по всем видам.

КМИАЦ Виды, условия и формы оказания медицинской помощи Условия оказания Форма оказания Вне медицинской организации Вне медицинской организации Амбулаторно В дневном стационаре В дневном стационаре Стационарно Вид медицинской помощи Вид медицинской помощи Первичная медико-санитарная помощь Первичная медико-санитарная помощь Специализированная медицинская помощь Специализированная медицинская помощь Скорая медицинская помощь Скорая медицинская помощь Паллиативная медицинская помощь Паллиативная медицинская помощь Плановая Неотложная Экстренная

КМИАЦ Порядок оказания МП - требования к МО (ст. 37) Медицинские организации должны иметь следующие подзаконные акты: -этапы оказания МП; -правила организации деятельности МО; -стандарты оснащения МО, ее структурных подразделений при оказании всех видов МП; -рекомендуемые штатные нормативы МО и структурных подразделений; -иные положения исходя из особенностей оказания МП

КМИАЦ Условия оказания МП Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: -вне МО (по месту вызова бригады, а также в транспорте); -амбулаторно (в условиях, отсутствия круглосуточного мед. наблюдения), в т.ч. На дому при вызове медработника; -в дневном стационаре (без круглосуточного пребывания); -стационарно (в условиях, обеспечивающих медицинское наблюдение и лечение).

КМИАЦ Классификация МП по форме её оказания (ст.32) Классификация МП по форме её оказания (ст.32) - экстренная - МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; -неотложная - МП, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; -плановая - МП, которая оказывается при проведении проф. мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни для пациента, не требующих экстренной и неотложной МП и отсрочка оказания на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента и его жизни и здоровью.

КМИАЦ Взаимосвязь видов, условий и форм оказания МП В ст Основ для каждого вида МП определены условия и формы оказания. 1.ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстрен­ ной МП, в структуре МО могут создаваться подразделения МП оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

КМИАЦПродолжение 2. Специализированная МП оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Высокотехнологичная МП является частью специализированной МП. Формы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной МП в Законе 323-ФЗ не определены

КМИАЦ Продолжение 3. Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная МП, оказы­вается в экстренной или неотложной форме в немедицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. 4. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и в стационарных условиях. Формы оказания паллиативной МП в Законе 323-ФЗ не определены.

КМИАЦ Выводы Если руководствоваться Основами: 1.ПМСП может оказываться вне отложной форме. 2.ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара и не может быть оказана в больнице. 3.Специалзированная МП не может оказываться амбулаторно. 4.Вся стационарная помощь – это всегда специализированная медицинская помощь. 5. СМП оказывается вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. 6. СМП оказывается в экстренной и не отложной форме

КМИАЦ Нормативы объема медицинской помощи В рамках программы госгарантий на 2012 г. нормативы объёма медицинской помощи на одного человека в год в среднем составляют: для скорой и медицинской помощи - 0,318 вызова; для амбулаторной медицинской помощи - 9,7 посещения; для амбулаторной медицинской помощи в условиях дневных стационаров - 0,59 пациенто-дня; для стационарной медицинской помощи - 2,78 койко- дня.

КМИАЦ Что необходимо сделать для реализации новых основ 1. Требуется разработка критериев неотложности состояний и соответствующих алгоритмов действия медицинских работников и МО при неотложных состояниях. 2. Нет ясности относительно специализированной МП, оказываемой в условиях ДС, упоминаемая в ст. 34 т.к. ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях и в ДС, а специализированная – только в стационарных условиях при круглосуточном пребывании (т.е. ДС в стационаре быть не может).

КМИАЦПродолжение 3. СМП может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях. Что такое СМП в амбулаторных условиях (в поликлинике)? Оказывается ли СМП в стационарных условиях только в больницах скорой медицинской помощи? 4. Необходимо разработать критерии (показания, перечень ситуаций и т. п.) и алгоритмы действий при оказании скорой МП в амбулаторных и стационарных условиях.

КМИАЦПродолжение 5. Для ликвидации юридической и организационной неоднозначности необходимо в подзаконных нормативно-правовых актах МЗСР опре­делить четкие, юридически и организационно однозначные критерии экстренной МП с жесткой регламентацией функций по оказанию такой помощи. Также требуется разработка и принятие подзаконных нормативно-правовых актов с четкими алгоритмами действий медицинских работников и МО как амбулаторно- поликлинических, так и СМП при неотложных состояниях.

КМИАЦРезюме В п. 5 ст. 32 Основ определено - Положение об организации оказания МП по видам, условиям и формам оказания устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Создать механизм реализации норм нового закона сложно, потребуется принятие многих подзаконных нормативно-правовых актов, которые в совокупности создадут необходимый организационно-правовой механизм.

КМИАЦ Основные факторы обуславливающие необходимость совершенствования здравоохранения Старение население; Преобладание хронических неинфекционных заболеваний, Экономическая неустойчивость здравоохранения. Потребность переноса акцента с лечения болезней на управление здоровьем..

КМИАЦ продолжение Эффективное внедрение альтернативных решений – использование новых медицинских технологий в домашних условиях ( телемедицина). Недостаток квалифицированных медицинских специалистов, способных быстро внедрять и осваивать новейшие методики

КМИАЦ Эффективность существующих систем здравоохранения По данным ВОЗ, глобальные убытки в системе здравоохранения составляют 300 млрд. долл. в год, а от 20 до 40% всех ресурсов используется не эффективно. В связи с этим разрабатываются новые концепции, в основу которых положена идея о том, что финансирование здравоохранения должно носить не затраты, а инвестиций.

КМИАЦ продолжение Эксперты ВОЗ подсчитали, что с учетом планируемого увеличения продолжительности жизни можем ожидать рост заболеваний таких как диабет, онкология, перелом шейки бедра и др. К примеру, перелом шейки – с 1,7 млн. в 1990 до6,5 млн. в год в 2050; диабет - с 177млн до 300; онкология с 10 млн. до 15 млн. в 2020.( население всего мира)

КМИАЦ Выход из данной ситуации -Радикальные изменения в целях, задачах и структуре финансирования систем здравоохранения. -Использование самых современных технологий для качественного обеспечения этапов оказания МП дигностичесого предотвращение и диагностика. -Единое информационное пространство и использование ИТ в здравоохранении. -Постоянное эффективное взаимодействие всех участников и обратная связь

КМИАЦ продолжение -Страны европейского сообщества определяют в качестве главной задачи системы здравоохранения на ближайшие десятилетия – сокращение заболеваемости и управление здоровьем, т.е. поддержание стареющего населения как можно дольше «не больным», а не лечение выявленных болезней. -Результаты финансирования должны оцениваться с точки зрения инвестиционной эффективности. -Новые показатели эффективности системы оказания МП- на целевую установку –поддержания населения как можно более здоровым. (А.М. Третьякова 2011г)

КМИАЦ продолжение Цикл и этапы оказания медицинской помощи: -профилактика и предотвращение; -диагностика; -лечение; -реабилитация; -мониторинг и поддержка. Основные затраты и финансовые средства выделяются на лечение и реабилитацию (в Евросоюзе они составляют около 97% всех затрат на оказание МП.