Герпетические кератиты. Профессор Н.В.Душин Москва Кафедра глазных болезней РУДН

Роговица (cornea)- ПРОЗРАЧНОСТЬ; СФЕРИЧНОСТЬ; ЗЕРКАЛЬНОСТЬ; ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬ- НОСТЬ; ОТСУТСТВИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ передний прозрачный отдел наружной капсулы глазного яблока.

Строение роговицы ЭПИТЕЛИЙ(Ep) НАРУЖНЯЯ ПОГРАНИЧНАЯ МЕМБРАНА(Bo) СТРОМА(St) ВНУТРЕННЯЯ ПОГРАНИЧНАЯ МЕМБРАНА(De) ЭНДОТЕЛИЙ(En)

Эпителий роговицы многослойный плоский неороговевающий, продолжение эпителия конъюктивы, состоящий из 5-6 рядов полиморфных клеток ОСМОТИЧЕСКАЯ – поступление жидкости в слои роговицы; ДЫХАТЕЛЬНАЯ – поступление кислорода в роговицы; ОПТИЧЕСКАЯ – обеспечивает зеркальность, гладкость поверхности роговицы; ТЕКТОНИЧЕСКАЯ – заполняет дефекты ткани за счет быстрой регенерации

Наружная и внутренняя пограничная мембраны Боуменова мембрана – бесструктурное образование эластичное (хорошо сопротивляется повреждениям); не устойчива к инфекции; не регенерирует Десцеметова мембрана – гомогенная, эластичная,производное эпителия. устойчивая к инфекции и повреждениям; хорошо регенерирует; легко отслаивается от стромы, становится складчатой

Строма – собственная ткань роговицы Обеспечивает прочность – упорядоченное расположение соединительнотканных пластин; Прозрачность – обеспечивается составом мукойда и упорядоченное расположение соединительнотканных пластин по отношению к поверхности роговицы; Способность к регенерации – обеспечивают кератоциты (роговичные клетки); Защитная функция – присутствие в роговице блуждающих клеток (лейкоцитов).

Эндотелий Один слой шестигранных клеток,плотно расположенных друг к другу роль насоса двойного действия; избирательная проницаемость для разных ингредиентов; защищает роговицу от избыточного пропитывания ВГЖ; не регенерирует.

ПИТАНИЕ РОГОВИЦЫ: Краевая петлистая сеть из передних цилиарных сосудов; Влага передней камеры; Слезная жидкость ИННЕРВАЦИЯ РОГОВИЦЫ: Чувствительная иннервация роговицы осуществляется 1й ветвью тройничного нерва, в которой проходят чувствительные и симпатические волокна (образуют три нервных сплетения –интраэпителиальное, субэпителиальное, нервное сплетение собственного вещества роговицы

Функции роговицы ЗАЩИТНАЯ Прочность; Высокая чувствительность; Способность к быстрой регенерации переднего эпителия ОПТИЧЕСКАЯ Главная преломляющая среда в оптической системе глаза; Светопроведение и светопреломление благодаря прозрачности и характерной форме

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЕРАТИТОВ

Кератиты - воспаление роговицы глаза сопровождающееся ее помутнением и часто понижением зрения.

Клинико-структурная характеристика кератитов По механизму развития: Экзогенные Эндогенные По клинической форме: Поверхностные Язвенные Стромальные (глубокие)

Клинико-структурная харак-ка кератитов(по этиологии) Инфекционные: Бактериальные Вирусные Хламидийные Грибковые Паразитарные Аллергические: Лекарственные Весенние Пыльцевые (поллинозные) Сопутствующие бактериальным, вирусным и паразитарным заболеваниям глаз

Клинико-структурная харак-ка кератитов(по этиологии) СОПУТСТВУЮЩИЕ ДРУГИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ГИПОФУНКЦИИ ДОБАВОЧНЫХ СЛЕЗНЫХ ЖЕЛЕЗ И\ИЛИ СЕКРЕТИРУЮЩИХ КЛЕТОК КОНЪЮКТИВЫ ГИПЕРФУНКЦИИ МЕЙБОМИЕВЫХ ЖЕЛЕЗ ПАРАЛИЦУ ЛИЦЕВОГО НЕРВА И Т.Д. НЕЙРОГЕННЫЕ ВСЛЕДСТВИИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРВОЙ ВЕТВИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ

Классификация кератитов (А.И.Волоконенко 1956г.) А.Экзогенные кератиты: Эрозия роговицы Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой Инфекционные кератиты бактериального происхождения Кератиты, вызванные заболеванием конъюктивы, век, мейбомиевых желез Грибковые кератиты (кератомикозы)

Классификация кератитов (А.И.Волоконенко 1956г.) Б.Эндогенные кератиты: 1.Инфекционные кератиты: туберкулезные: гематогенные и аллергические сифилитические герпетические 2.Нейропаралитические кератиты. 3.Авитаминозные кератиты. В.Кератиты невыясненной этиологии.

Субъективные симптомы кератитов Светобоязнь Слезотечение Блефароспазм Роговичный синдром Ощущение инородного тела (если есть дефект эпителия)/ боли в области глаза (при изъязвлении поверхности роговицы)

Объективные симптомы кератитов Воспалительный инфильтрат – основной признак именно кератита глубина расположения (поверхностные/ глубокие) локализация (центральная / периферическая) количество (единичный / множественный) форма ( точка / монетка/ диск/ веточка дерева и т.д.) цвет (серый /желтый/ розовый/ белесоватый) контуры (неровные /размытые) чувствительность (понижена /повышена) поверхность (эрозирована/изъязвлена/целая)

Объективные симптомы кератитов Перикорнеальная инъекция сосудов – ранний и постоянный симптом воспаления роговицы, обусловленный раздражением глубоких сосудов краевой петлистой сети. ПЕРИКОРНЕАЛЬНАЯСМЕШАННАЯ

Объективные симптомы кератитов Изменение всех свойств роговицы в зоне воспаления неровная поверхность исчезновение зеркального блеска нарушение прозрачности утрачивание сферичности изменение чувствительности

Объективные симптомы кератитов Неоваскуляризация – врастание новообразованных сосудов в зоне воспаления ГЛУБОКАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ СМЕШАННАЯ

Стадии язвенного процесса Стадия инфильтрации язвенной зоны Стадия распада инфильтрата и образование язвы Стадия фасетки – регрессия язвы Стадия формирования рубца Стадия исхода Язва роговицы – воспаление роговицы, сопровождающееся некрозом с образованием дефекта ее ткани.

Исходы кератитов ОБЛАЧКО (NUBECULA) – тонкое полупрозрачное ограни- ченное помутнение сероватого цвета, не видимое невооруженным взглядом; незначительное снижение зрения. ПЯТНО (MACULA) – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета, видно невооруженным взглядом, значительное снижение зрения

Исходы кератитов БЕЛЬМО (LEUCOMA) – плотный толстый непрозрач- ный рубец роговицы белого цвета, вызывает резкое снижение зрения вплоть до полной утраты предметного зрения в зависимо- сти от размеров бельма.

Исходы кератитов ДЕСЦЕМЕТОЦЕЛЕ – выбухание десцеметовой оболочки под действием ВГД (угроза прободения роговицы) ГРУБОЕ БЕЛЬМО.СРАЩЕННОЕ С РАДУЖКОЙ – развивается в результате перфорации роговицы

Исходы кератитов ФИСТУЛА РОГОВИЦЫ – ущемление радужки в перфорати- вном отверстии

Исходы кератитов ЧАСТИЧНАЯ СТАФИЛОМАПОЛНАЯ СТАФИЛОМА Стафилома – выпячивание бельма роговицы, спаянного с радужкой под воздействием повышенного ВГД

Герпетические кератиты Являются одной из наиболее часто встречающейся патологией роговицы Семейство Herpesviridae: Вирусы герпеса (от греч.herpes – ползучая), более 80 представителей, 8 вирусов данного семейства патогенны для человека Вызывают герпетические кератиты – подсемейство Alnhaherpesvirinae включает три рода: 1-й род вирусы герпеса человека (ВГЧ) 1-го типа (вызывает герпес на губах, крыльях носа, коже лица, осложняется офтальмогерпесом, персистирует в ганглиях тройничного нерва; 2-го типа (генитальный герпес); 3-го типа (варицелла) вирус ветряной оспы – опоясывающего лишая (персистирует пожизненно в грудном отделе спинного мозга) До 90% людей являются носителями ВГЧ 1-3 типов

Герпетические кератиты Возбудителем герпетических кератитов чаще является вирус простого герпеса 1-го типа Первичные герпетические кератиты – возникающие в детском возрасте (от 5 месяцев до 5 лет) при первичном проникновении вируса в организм ребенка (воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса или через некоторый период времени). Послепервичные герпетические кератиты – развиваются у взрослых на фоне латентной вирусной инфекции

Послепервичный герпетический кератит Возникает у взрослых на фоне латентной вирусной инфекции Возрастная группа – у лиц подросткового и старшего возраста Данное воспаление появляется на фоне уже ранее перенесенного герпетического заболевания, но другой локализации, т.е. в условиях имеющегося в организме более или менее выраженного иммунитета Возникает на фоне общего ослабления организма, переохлаждения, лихорадочного состояния, эндокринных расстройств, травм и т.д.

Послепервичный герпетический кератит Роговичный синдром, чаще слабовыражен; Как правило. поражается один глаз; Почти полное отсутствие болей в области пораженного глаза; Инъекция незначительная, в основном перикорнеальная; Неоваскуляризация отсутствует или сосуды врастают в поздние сроки, на их месте остаются нежные помутнения; Чувствительность роговицы не только пораженного, но и здорового глаза значительно снижена; Не характерно поражение слизистой и кожи век; Течение заболевания благоприятное, до 2-3 недель, возможны рецидивы с последующей ремиссией до нескольких месяцев

Послепервичный герпетический кератит А.Поверхностные формы кератита: Эпителиальный и/или субэпителиальный; Древовидный; Б.Глубокие формы кератита: Метагерпетический (амебовидный); Дисковидный; Глубокий диффузный кератит; Кератоиридоциклит.

Эпителиальный и точечный субэпителиальный кератит Точечные серовато-белые инфильтраты и пузырьки, приподнимающие эпителий и вкрывающиеся с образованием эрозий; Локализуются в любом отделе роговицы; Частый исход – небольшие помутнения в виде штрихов и пятнышек; Пузырьки и инфильтраты могут сливаться с образованием фигур в виде веточки дерева (древовидный кератит)

Древовидный кератит Встречается в 50% случаев герпеса Умеренно выраженный роговичный синдром; Сопровождается невралгическими болями в области 1й и 2й ветви тройничного нерва (невралгия может быть весьма выраженной даже тогда, когда явления раздражения и не очень сильные) Острота зрения снижается;

Древовидный кератит Инфильтрат в виде фигуры похожей на ветку дерева; Две теории древовидной формы: помутнение обусловлено распространением вируса вдоль поверхностных нервов роговицы;или, вирус распространяется по канальцам, разъединяющим отдельные блоки эпителиальных клеток и расположенных древовидно; Течение торпидное, длительное, в процесс часто могут вовлекаться радужка и цилиарное тело

Метагерпетический кератит ( ландкартообразный, амебовидный) Промежуточная форма между древовидным и дисковидным или глубоким диффузным кератитом; Острота зрения резко падает; Инфильтрат мутно-серого цвета залегает глубоко в строме роговицы, на поверхности роговицы образуется большой очаг изъязвления с ландкартообразными очертаниями; Васкуляризации практически не бывает; Часто сопровождается развитием иридоциклита с гипопионом; Исход:глубокие помутнения

Дисковидный кератит Болезнь начинается с отека эпителия в центральной или парацентральной зоне роговицы с быстрыми распространением на строму; Инфильтрат в виде диска в глубоких и средних слоях роговицы, располагается в центре, над диском эпителий отечен (иногда можно наблюдать его дефекты), позади диска видны складки десцеметовой оболочки или преципитаты

Дисковидный кератит Сопровождается выраженной воспалительной реакцией; Васкуляризации практически не бывает или она незначительная, глубокая, на поздних стадиях; Дисковидный кератит почти всегда сопровождается серозным иридоциклитом; Дисковидный кератит отличается упорным хроническим течением: от нескольких месяцев до года, Может перейти в глубокий интерстициальный кератит; Инфильтрат замещается соединительной тканью и приводит к снижению зрения

Глубокий интерстициальный кератит Сопровождается диффузным помутнением практически всей роговицы с отеком эпителия, местами его эрозиями, отеком стромы,наличием в ней воспалительных или некротических очагов, складчатостью десцеметовой оболочки(временном снятии отека) Исход: при устранении отека стромы участки инфильтрации заменяются соединительной тканью Если данный вид кератита сопровождается тяжелым иридоциклитом с очаговой васкуляризацией радужки, с повышением ВГД - кератоиридоциклит

Задний герпес роговицы Своеобразная форма глубокого герпетического кератита была описана в 1924 году Шнидером; Характеризуется вуалеобразными помутнениями в самых задних отделах роговицы и мелкими пузырьками эндотелия; Глаз спокойны.

Первичный герпетический кератит К первичному герпетическому кератиту относят восп-е роговицы, которое возникает вследствие первого контакта б-го с вирусом, т.е когда в организме нет признаков иммунитета к данному возбудителю; Сопровождается пузырьковыми высыпаниями на губах, крыльях носа, веках и других местах кожи и слизистых оболочек; Острое течение с сопутствующим конъюнктивитом; Роговичный синдром значительно выражен. с выраженными болевыми ощущениями;

Первичный герпетический кератит Смешанная инъекция, с преобладанием перикорнеальной; Снижение зрения; Ранняя смешанная васкуляризация; Из клинических форм чаще встречается древовидный кератит, переходящий в метагерпетический кератит с иридоциклитом, который сопровождается «цилиарными» болями; Процесс односторонний; Течение волнообразное, часто с обострениями и рецидивами, захватывает почти всю роговицы; Исход – стойкое помутнение роговицы

Опоясывающий герпес Развивается в результате реактивации латентного вируса varicella – zoster; Ежегодно опоясывающим герпесом болеет около 0,3 – 0,5% населения; Вирус обладает сродством к вирусу простого герпеса, т.к. имеет с ним общие антигенные детерминанты; Заболевание возникает у лиц всех возрастных групп, но частота болезни повышается с возрастом (более половины всех случаев приходится на лиц старше 50 лет);

Опоясывающий герпес Проявляется сильными невралгическими болями в области разветвления первой ветви тройничного нерва (часто боли предшествуют другим проявлениям заболевания);боли жгучие, приступообразные,усиливаются в ночное время. Односторонние пузырьковые высыпания в зоне иннервации 1й ветви тройничного нерва. Повышение t до 38-39; увеличение региональных л/у

Опоясывающий герпес Резкое и длительное снижение чувствительности роговицы На роговице поражения выглядят в виде субэпителиальных помутнений или глубоких, дисковидных помутнений; не исключено изъязвление роговицы. Оставляет после себя интенсивное помутнение роговицы,остаются невралгические боли. Осложняется увеитами, невритами, параличами глазных мышц.

Вирусологическое исследование герпетических кератитов Вирусы в отличие от бактерий размножаются только в живых клетках. Исследование вирусов основывается на первоначальном культивировании вирусов с целью получения материала для дальнейшего исследования (вирусологический метод). Культивирование вирусов осуществляется на уровне организма подопытного животного( куриный эмбрион как развивающийся организм относится к подопытному животному) или живой клетки, выращенной вне орг-ма, т.е. на уровне культуры клеток. Исходный материал – соскоб клеток конъюктивы, кровь. Обнаружение и идентификация вирусов: Вирусоскопический метод; Иммунологический метод; Молекулярно-биологический метод

Вирусоскопический метод проводится с помощью электронной микроскопии Выявление в исследуемом материале вирусов; При вирусных инфекциях в зараженных клетках развиваются своеобразные включения, имеющие разнообразную природу, структуру, форму. Размеры Выявление специфической дегенерации в зараженных культурах клеток (многие вирусы при размножении в клетках вызывают их дегенерацию, т.е. Оказывают цитопатогенное действие) Успех метода связан с уровнем развития микроскопической техники, опытом исследователя.

Иммунологические методы используются как для обнаружения вирусных АГ в различных биосубстратах и объектах внешней среды, так и для серодиагностики – выявлении в сыворотках крови больных людей АТ к вирусным АГ. В основе иммунологических методов лежит реакция взаимодействия АГ и АТ с образованием прочного комплекса АГ+АТ. Иммуноэлектронная микроскопия (ИЭМ) – обнаружение и исследование в исследуемом материале комплексов АГ+АТ (подтверждает наличие вируса, проводится его идентификация по строению комплексов АГ+АТ)

Иммунологические методы Метод флюоресцирующих антител (МФА) – выявление АГ с использованием флюоресцирующих антител ( флюоресцирующие АТ – это иммуноглобулины меченые флюорохромомами). Меченный флюорохромом иммуноглобулин при нанесении на исследуемый материал специфически адсорбируется на поверхности АГ, прочно с ним связываясь. Если АГ не комплементарен АТ, находящемуся в данной люминесцирующей сыворотке. То при промывании препарата такие АТ легко смываются. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием индикаторных полосок Реакция нейтрализации (РН) – нейтрализация выделенного вируса заведомо известными вируснейтрализующими сыворотками, определяют динамику нарастания титра вируснейтрализующих АТ по известному вирусу.является вспомогательным методом, позволяющих наблюдать за динамикой течения заболевания.

Иммунологические методы Гуморальный ответ на герпесвирусы включает синтез АТ, относящихся к различным классам иммуноглобулинов. При первичном инфицировании или активизации хронической инфекции в крови обнаруживаются противогерпетические АТ (Ig М – антитела);при хронической стадии инфекции характерны (Ig G-антитела) Пожизненная персистенция вирусов в организме инфицированного человека поддерживает постоянное присутствие в крови Ig G – АТ, их наличие свидетельствует только об инфицированности и не имеет диагностического значения;титры этих АТ определяются не активностью процесса, а индивидуальной реактивностью б-го, их информативность не высокая Далеко не у всех б-х с реактивацией вируса в крови детектируются противогерпетическиеIg М-АТ, с другой стороны не исключена гипердиагностика у б-х с наличием ревматойдного фактора (ложноположительные результаты)

Молекулярно-биологические методы Основаны на наличии в геноме каждого микроорганизма уникальных видоспецифических нуклеотидных последовательностей, обнаружив которые можно идентифицировать любой инфекционный агент. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – метод имитации естественной репликации ДНК и позволяющий обнаружит и многократно копировать определенный фрагмент ДНК. Использование ПЦР,на данный момент самого чувствительного метода обнаружения возбудителя, в широкой клинической практике ограничено из-за дороговизны. Обусловленной стоимостью необходимого оборудования, набора помещений и реактивов. ПЦР позволяет обнаружить единичные молекулы вирусной нуклеиновой кислоты, ее чувствительность достигает 99,9%.

Лечение герпетических кератитов Противовирусная терапия включает в себя сочетание лекарственных препаратов 3х групп: Аномальные нуклеозиды (антиметаболиты) Экзогенные интерфероны Интерфероногены

Лечение герпетических кератитов Аномальные нуклеозиды (антиметаболиты) Являясь аналогами нуклеотидов, химиотерапевтические средства нарушают процесс репликации ДНК вируса, т.о. по механизму противовирусного действия данные препараты являются антиметаболитами. Ацикловир (ациклический аналог дезоксигуанозина) При лечении заб-й вызванных ВПГ и ВОГ; применяется местно в виде мази – при поверхностных формах кератитов (т.к. плохо проникает в глубокие слои роговицы), а также внутрь и парентерально Суспензия ацикловира на аубазидане 3% - улучшающем в 4 раза транспорт пр-та в роговицу и обладающем еще и интерфероностимулирующим действием. ИДУ (один из первых метаболитов) узкий спектр противовирусной активности (ВПГ); возможно развитие устойчивости вируса; чаще других препаратов вызывает токсико-аллергическую реакцию – не рекомендуется к применению в настоящее время. Оксалин, тербофен, флореналь

Лечение герпетических кератитов Экзогенные интерфероны Интерфероны – эндогенные низкомолекулярные белки, вырабатываемые различными клетками организма; интерфероны защищают клетку от проникновения вируса и подавляют его размножение. Локферон (интерферон лейкоцитарный человеческий сухой) Реаферон (интерферон альфа-2 рекомбинированный) Офтальмоферон – препарат интерферона в виде готовых глазных капель Препараты обладают широкой противовирусной активностью; Применяются в виде глазных капель: в начале заболевания – до 8 – 12 р/д; при стихании процесса – до 4-6 р/д

Лечение герпетических кератитов Интерфероногены индукторы интерферона, при введении в организм стимулируют выработку различных типов эндогенных интерферонов. Полудан – при лечении различных вирусных инфекций(гл. капли и/или п/к инъекции) Актипол (парааминобензойная кислота) – при поверх-х и глубоких формах герпетических кератитов (гл.капли и/или п/к инъекций) Циклоферон (метилглукаминапридонацетат) лечение заболеваний, вызванных вирусами герпеса (курс в/м инъекций)

Лечение герпетических кератитов Противовоспалительные препараты: Нестеройдные противовоспалительные препараты: местно в виде гл.капель 3-4 р/д (Дикло-Ф, Наклоф), при тяжелом течении одновременно проводят системную нестеройдную противовоспалительную терапию внутрь или парентерально(Индометацин, Диклофенак). Противоаллергические препараты: местно в виде гл.капель 3-4р/д (Лекролин,Аллергодин) или системная терапия (Супрастин, Тавегил и т.д) Глюкокортикостеройды :при глубоких герпетических кератитах без нарушения целостности роговицы и/или в стадии исхода кератитов при формировании помутнений роговицы (при наличии признаков полной эпителизации роговицы) местно в виде гл.капель 2-3 р/день в течение 2 недель (Дексаметазон),

Лечение герпетических кератитов Антибактериальные препараты широкого спектора дей-я с целью профилактики присоединения бактериальной инфекции (напр. фторхинолоны); Препараты, улучшающие регенерацию роговицы – при нарушениях целостности роговицы (Корнерегель, Солкосерил) При повышении ВГД – гипотензивные препараты (местно или внутрь) При наличии явлений иридоциклита – мидриатики: местно в виде гл.капель 2-3р/д или п/к

Лечение герпетических кератитов Хирургическое лечение (лечебная кератопластика): Лечебная передняя послойная кератопластика – при поверхностных формах герпетических кератитов (Zoster&Simplex) при безуспешности иной терапии, в том числе при неоднократно рецидивирующих формах этих заболеваний. Условие: что задние слои роговицы больного остаются интактными, и, следовательно, эндотелий функционирует нормально. Лечебная сквозная кератопластика – глубокие, часто рецидивирующие герпетические кератиты (дисковидный, метагерпетический)

Специфическая иммунотерапия Показания к применению: лечение тяжелых рецидивирующих форм герпетических поражений глаза вызванные вирусом простого герпеса. Препарат: вакцина герпетическая культуральная инактивированная (сухая или жидкая) Противопоказания: Активная стадия герпетической инфекции (вакцинация не ранее. чем через 1 мес с момента исчезновения клинических проявлений); Острые инфекционные и неинфекционные заболевания (вакцинация не ранее. Чем через 1 мес после выздоровления); Хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;аллергические заб-я в стадии обострения; Беременность Злокачественные новообразования

Специфическая иммунотерапия Введение: по 0,1 –0,2мл в/кожно в области сгибательной поверхности предплечья. Курс лечения: 5 инъекций с двухдневным интервалом или 3 инъекции с введением 0,3мл вакцины с интервалом 1 день. Повторный курс проводят через 3 – 6 месяцев в течение 1 года и 1 раз в 6 мес – в течение последующих лет.