МУЗ Абаканская городская больница Анализ применения ингибиторов АПФ в стационарном лечении пациентов с гипертонической болезнью: первые результаты исследования С.В. Шиганов 2009 г.

В России около 42 миллионов людей страдают АГ По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России чрезвычайно высока - до 30 – 40%, у лиц старше 65 лет она достигает 60 – 70%. Практически у одного из трех взрослых уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст. В то же время число больных, не только получающих антигипертензивное лечение, но и эффективно контролирующих АД, крайне низко - около 6-7% Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999;2:4-9. Актуальность проблемы

Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст.* * Лица в возрасте лет, начиная с АД 115/75 мм рт. ст. Риск смерти от сердечно- сосудистой патологии Артериальное давление (мм рт ст) /75135/85155/95175/105 Lewington et al. Lancet 2002 JNC VII. JAMA 2003

Достоинства ингибиторов АПФ как гипотензивных препаратов 1. Эффект при монотерапии у 55-70% больных 2. Высокая эффективность независимо от пола, возраста, сопутствующих заболеваний 3. Защита сердца, почек, сосудов (регресс гипертрофии миокарда и сосудистой стенки, уменьшение протеинурии) 4. Отсутствие отрицательного метаболического действия 5. Нет синдрома отмены

В России зарегистрировано и успешо применяется 13 различных молекул Ингибиторов АПФ: Беназеприл Квинаприл Цилазаприл Эналаприл Фозиноприл Каптоприл Лизиноприл Моэксиприл Периндоприл Спираприл Трандалоприл Рамиприл

Исследования периндоприла HYVET (АГ, 2100 б-х, 5 лет) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения индапамида в комбинации с периндоприлом и плацебо. Drugs Aging 2001;18: EUROPA (ИБС, б-х, 3 года) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнение применения периндоприла и плацебо. Eur Heart J 1998;19 Suppl J:J PROGRESS (инсульт, 6105 б-х, 3,9 лет, 2001 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения периндоприла, его сочетания с индапамидом и плацебо. Достоверное снижение риска повторного инсульта на 28% в группе комбинации периндоприла с индапамидом. Монотерапия периндоприлом НЕ снижает риск повторного инсульта. Lancet 2001;358: PROTECT (АГ, 800 б-х, 2 года) - рандомизированное двойное слепое контролируемое сравнение применения периндоприла и гидрохлортиазида. Am J Cardiol 1995;76:50E-4E. PUTS (АГ, 480 б-х, 6 нед., 1993 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое сравнение применения периндоприла и плацебо. Депрессия сегмента ST была достоверно меньше через 6 нед. в группе периндоприла. Диастолическое АД значимо больше снижалось в группе периндоприла. Am J Cardiol 1993;71:32E-7E.

Исследования эналаприла ANBP2 (АГ, 6000 б-х, 5 лет) - рандомизированное открытое со слепой оценкой конечной точки сравнение применения эналаприла и диуретиков. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24: STOP-Hypertension 2 (АГ, 6614 б-х, 4,5 года, 1999 г.) - рандомизированное открытое со слепой конечной точкой (PROBE дизайн) проспективное сравнение бета-блокаторов в комбинации с диуретиками (2213 б-х: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинации с гидрохлортиазидом и амилоридом), кальциевых блокаторов (2196 б-х: фелодипин или исрадипин) и ингибиторами АПФ (2205 б-х: эналаприл или лизиноприл). Достоверных различий в частоте фатальных сердечно- сосудистых событий, инсульта, инфаркта и другой сосудистой летальности НЕ получено. Lancet 1999;354: ABCD (ИНСД + АГ, 950 б-х, 5 лет, 1998 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо- контролируемое параллельное сравнение применения нисолдипина и эналаприла. Выявлено достоверное увеличение частоты фатального и нефатального ИМ в группе нисолдипина по сравнению с группой эналаприла (25 случаев против 5, р=0,001). N Engl J Med 2000;343:1969. HANE (АГ, 868 б-х, 48 нед., 1997 г.) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения гидрохлортиазида (215 б-х), атенолола (215 б-х), нитрендипина (218 б-х) и эналаприла (220 б-х). Целевое АД достигнуто к 8 неделе: в группе атенолола у 63,7%, в группе эналаприла у 50%, в группе гидрохлортиазида и нитрендипина - у 44,5%. К 48 неделе эффективность была 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 б-х, р=0,001). BMJ 1997;315: LIVE (АГ, 400 б-х, 1 год) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения эналаприла и индапамида. J Hypertens 1998;16: PRESERVE (АГ, 480 б-х, 3 года) - рандомизированное двойное слепое параллельное сравнение применения эналаприла и нифедипина SR. Am J Cardiol 1996;78:61-5. SLIP (АГ, 931 б-х, 6 мес., 1993 г.) - рандомизированное параллельное сравнение применения верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев, оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Верапамил достоверно повышал уровень липопротеидов высокой плотности по сравнению с эналаприлом. Drugs 1993;46 Suppl 2: TOMHS (АГ, 902 б-х, 4,4 года, 1995 г.) - рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное сравнение применения ацебутолола, амлодипина, хлорталидона, доксазозина, эналаприла и плацебо. АД снижалось во всех группах, но достоверно больше в группах активной терапии, чем плацебо. Летальность и частота основных сердечно-сосудистых событий были НЕдостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии НЕ выявлено. Arch Intern Med 1997;157:

Цель исследования проведение клинико-экономического анализа сравнения ингибиторов АПФ на модели артериальной гипертонии в условиях кардиологического стационара г. Абакана

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка терапевтической модели для сравнения влияния на артериальное давление ингибиторов АПФ разных производителей при лечении артериальной гипертонии у взрослых в условиях стационара; Оценка эффективности ингибиторов АПФ при артериальной гипертонии по выбранным индикаторам оценки; Сравнительный анализ ингибиторов АПФ разных производителей по коэффициенту «затраты/эффективность» на модели терапии артериальной гипертонии.

М АТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ этапы работы открытое, сравнительное, краткосрочное изучение клинической эффективности ингибиторов АПФ: эналаприла (Озон, Россия) и периндоприла (Сервье, Франция). Клинико-экономический анализ с использованием коэффициента затраты\эффективность Проведение клинико-организационных мероприятий по внедрению препарата показавшего большую эффективность для включения в формулярный список ЛПУ Республики Хакасия

М АТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования: В исследование было включено 40 больных с диагнозом артериальная гипертония. Критериями включения пациентов в исследование явились, наличие артериальной гипертонии II степени с риском 3-4 (согласно Приказу МЗ РФ от г. 4) и возраст от 16 до 86 лет. Все больные разделены на 2 рандомизированные группы в зависимости от проводимой терапии: получавшие эналаприл и периндоприл. В каждой группе оценивалась динамика уровней систолического и диастолического артериального давления на 4-й день терапии эналаприлом и периндоприлом, и по окончании стационарного этапа лечения. Показатели АД определялись отдельно для всех 2-х групп, после чего сопоставлялись и анализировались с последующими выводами об эффективности и переносимости терапии ингибиторов АПФ.

Этап 1 -Принимались препараты со стартовой дозы в 20мг в сутки для эналаприла и 5 мг для периндоприла. Этап 2 - При отсутствии эффекта доза увеличивалась вдвое – для эналаприла до 40мг в сутки и до 10 мг в сутки для периндоприла Этап 3 - При отсутствии эффекта добавлялись препараты других групп – нифедипин, атенолол, клонидин, диуретики. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования:

Общая характеристики анализируемых групп пациентов возраст муж/жен Эналаприл ,6±8,3 19/21 Периндоприл ,9±8,5 20/20 Статистических различий внутри выбранных групп нет

Динамика снижения систолического артериального давления в исследуемых группах (различия достоверны, (р

Динамика снижения диастолического артериального давления в исследуемых группах (различия не достоверны)

Достижение целевого АД (ЦАД). Группа Эналаприла

Достижение целевого АД (ЦАД). Группа Периндоприла.

Результаты стоимости затрат на лечение гипертонической болезни в группах на одного пациента Препарат 4-й день терапии15 день терапии Стоимость лекарственной терапии (рублей) Общая стоимость (рублей) Стоимость лекарственной терапии (рублей) Общая стоимость (рублей) Эналаприл154,31444,9413,75252 Периндоприл224,21560,7630,15642

Показатели клинико-экономической эффективности ингибиторов АПФ по данным фармакоэкономического исследования на 4-й день лечения

Показатели затрат на достижение положительного результата лечения по выбранным критериям эффективности (руб. на единицу эффективности) на 4-й день лечения АДдиаст 1 мм.рт.ст. АДсист 1 мм.рт.ст. Критерии эффективности

Показатели клинико-экономической эффективности ингибиторов АПФ по данным фармакоэкономического исследования на 15-й день лечения

Показатели затрат на достижение положительного результата лечения по выбранным критериям эффективности (руб. на единицу эффективности) в конце стационарного лечения АДдиаст 1 мм.рт.ст. АДсист 1 мм.рт.ст. Критерии эффективности

Выводы: Периндоприл имел более низкую клиническую эффективность в первые четверо суток лечения и, как следствие, высокий показатель «затраты- эффективность». Так как для достижения целевого уровня снижения артериального давления приходилось проводить коррекцию дозы в сторону ее увеличения и добавлению новых гипотензивных препаратов, что, в дополнение к дороговизне этого препарата, приводило к существенному повышению стоимости лечения.

Результаты клинико- организационного эксперимента в Абакане (2009) С фармакоэкономической точки зрения эналаприл получился наиболее предпочтительным, в условиях стационарного лечения, где необходимо в более короткие сроки достигнуть снижения артериального давления с наименьшими затратами, с учетом высокой стоимости койко – дня.