Клиническое значение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы в дифференциальной диагностике и раннем выявлении рака простаты Клиническое значение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы в дифференциальной диагностике и раннем выявлении рака простаты Лазарев М.Ю., Абаимов О.В. Муниципальная больница скорой медицинской помощи 2, г.Новосибирск, 2007 год Муниципальная больница скорой медицинской помощи 2, г.Новосибирск, 2007 год

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из актуальных проблем современной онкологии. На первой международной конференции по раку простаты еще в 1996 г. подчеркнуто, что по-прежнему отмечается тенденция к росту заболеваемости РПЖ и смертности мужчин пожилого возраста во многих странах мира. В последнее десятилетие наметилась тенденция к распространению заболевания у больных сравнительно молодого возраста. Рак простаты занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и второе место (после рака легких) в структуре онкологической смертности у мужчин в промышленно-развитых странах. Заболеваемость РПЖ в России в 8 раз ниже, чем в США. При этом уже у 60-80% больных при первичном обращении выявляются метастазы.

За последние 30 лет прошлого века частота раковых заболеваний простаты в России почти удвоилась.

Рост смертности от этого недуга значительно опережает рост заболеваемости. Несмотря на многообразие новаций, внедряемых в лечебную практику, уровень летальности при РПЖ колеблется от самого низкого (2 на мужчин в Японии) до самого высокого (22 на мужчин среди чернокожего населения США) Рост смертности от этого недуга значительно опережает рост заболеваемости. Несмотря на многообразие новаций, внедряемых в лечебную практику, уровень летальности при РПЖ колеблется от самого низкого (2 на мужчин в Японии) до самого высокого (22 на мужчин среди чернокожего населения США)

Частота выявления рака простаты на ранних его стадиях достигает только 10%. Обычно смерть от РПЖ является следствием поздней его диагностики, и регулярные обследования простаты обеспечивают обнаружение поражения задолго до появления первых симптомов. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке и внедрении методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Американское раковое общество показывает, что ежегодный скрининг позволяет увеличить процент выявляемости с 40 до 95%. Частота выявления рака простаты на ранних его стадиях достигает только 10%. Обычно смерть от РПЖ является следствием поздней его диагностики, и регулярные обследования простаты обеспечивают обнаружение поражения задолго до появления первых симптомов. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке и внедрении методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Американское раковое общество показывает, что ежегодный скрининг позволяет увеличить процент выявляемости с 40 до 95%.

В настоящее время в большинстве мировых онкологических клиник определение PSA входит в обязательную программу обследования больных раком простаты. В сыворотке крови здоровых мужчин его концентрация составляет менее 4 нг/мл, причем с возрастом она увеличивается. Это приемлемая граница, если исследования проводят в условиях скрининга, то есть обследованию подвергаются практически здоровые лица. Только 0,5-0,6% здоровых мужчин с уровнем PSA менее 4 нг/мл имеют подтвержденный рак. При нормальном уровне PSA, но при патологии, выявленной при пальцевом ректальном обследовании или при ТРУЗИ, рак выявляют у 7% обследованных мужчин. В настоящее время в большинстве мировых онкологических клиник определение PSA входит в обязательную программу обследования больных раком простаты. В сыворотке крови здоровых мужчин его концентрация составляет менее 4 нг/мл, причем с возрастом она увеличивается. Это приемлемая граница, если исследования проводят в условиях скрининга, то есть обследованию подвергаются практически здоровые лица. Только 0,5-0,6% здоровых мужчин с уровнем PSA менее 4 нг/мл имеют подтвержденный рак. При нормальном уровне PSA, но при патологии, выявленной при пальцевом ректальном обследовании или при ТРУЗИ, рак выявляют у 7% обследованных мужчин.

Уровень PSA может быть повышен по следующим причинам: - рак простаты, - рак простаты, - интраэпителиальная неоплазия, - интраэпителиальная неоплазия, - наличие воспаления или инфекции в простате, - наличие воспаления или инфекции в простате, - дистрофические изменения в клетках эпителия при ДГПЖ, ведущие к нарушению клеточной проницаемости и выходу в кровь молекул синтезированного PSA; - дистрофические изменения в клетках эпителия при ДГПЖ, ведущие к нарушению клеточной проницаемости и выходу в кровь молекул синтезированного PSA; - ишемия или инфаркт простаты; - ишемия или инфаркт простаты; - эякуляция накануне исследования, - эякуляция накануне исследования, - механические воздействия на промежность (катание на велосипеде и т.д.). - механические воздействия на промежность (катание на велосипеде и т.д.). - прием алкогольных напитков - прием алкогольных напитков

Длительное время ведется дискуссия о влиянии пальпаторного обследования простаты на уровень PSA в сыворотке. Инвазивные методы исследования (трансректальная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению уровня PSA. Для исключения возможности ложноположительных результатов сбор сыворотки на исследование следует проводить не ранее 3-х дней после таких манипуляций, как ПРИ, тепловые процедуры, ТРУЗИ, биопсия и после любых других механических воздействий на простату. Таким образом, повышение уровня PSA в крови не всегда говорит о наличии злокачественного процесса. Длительное время ведется дискуссия о влиянии пальпаторного обследования простаты на уровень PSA в сыворотке. Инвазивные методы исследования (трансректальная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению уровня PSA. Для исключения возможности ложноположительных результатов сбор сыворотки на исследование следует проводить не ранее 3-х дней после таких манипуляций, как ПРИ, тепловые процедуры, ТРУЗИ, биопсия и после любых других механических воздействий на простату. Таким образом, повышение уровня PSA в крови не всегда говорит о наличии злокачественного процесса.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений PSA от 4 до 20 нг/мл. Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений PSA от 4 до 20 нг/мл. В случаях, когда уровень PSA находится в диапазоне от 4 до 10 нг/мл (так называемая «серая шкала»), вероятность РПЖ составляет 25-30%, а при уровне от 10 до 30 нг/мл вероятность повышается до 74%. В случаях, когда уровень PSA находится в диапазоне от 4 до 10 нг/мл (так называемая «серая шкала»), вероятность РПЖ составляет 25-30%, а при уровне от 10 до 30 нг/мл вероятность повышается до 74%.

Уровень общего PSA более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию рака у 80% больных и поражение регионарных лимфатических узлов у 70% больных. Уровень PSA более 100 нг/мл указывает на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное). Уровень общего PSA более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию рака у 80% больных и поражение регионарных лимфатических узлов у 70% больных. Уровень PSA более 100 нг/мл указывает на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное).

Многими исследованиями подтверждено, что программа ранней диагностики рака простаты, которая включает пальцевое ректальное исследование и определение уровня PSA, значительно улучшают выявляемость данного заболевания в начальной стадии. Многими исследованиями подтверждено, что программа ранней диагностики рака простаты, которая включает пальцевое ректальное исследование и определение уровня PSA, значительно улучшают выявляемость данного заболевания в начальной стадии. Поэтому именно PSA в сочетании с ПРИ являются необходимыми первичными тестами, на основании которых решается вопрос о дальнейшем углубленном обследовании пациента. Поэтому именно PSA в сочетании с ПРИ являются необходимыми первичными тестами, на основании которых решается вопрос о дальнейшем углубленном обследовании пациента.

Достоверность ракового поражения предстательной железы подтверждается только морфологическим исследованием. Для получения ткани используется биопсия, которая облегчается доступностью предстательной железы, совершенством ультразвуковых и биопсийных аппаратов с минимальной опасностью возможных осложнений. Трансректальная биопсия простаты широко применяется во всем мире для диагностики рака простаты. Достоверность ракового поражения предстательной железы подтверждается только морфологическим исследованием. Для получения ткани используется биопсия, которая облегчается доступностью предстательной железы, совершенством ультразвуковых и биопсийных аппаратов с минимальной опасностью возможных осложнений. Трансректальная биопсия простаты широко применяется во всем мире для диагностики рака простаты.

При подозрении на рак простаты еще в 1930 г. Ferguson начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся впоследствии в е годы. Ранее для биопсии простаты использовались также ее трансуретральная резекция, иссечение участка предстательной железы через прямую кишку; предпринимались попытки выявления рака простаты путем специального прокрашивания осадка мочи. При подозрении на рак простаты еще в 1930 г. Ferguson начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся впоследствии в е годы. Ранее для биопсии простаты использовались также ее трансуретральная резекция, иссечение участка предстательной железы через прямую кишку; предпринимались попытки выявления рака простаты путем специального прокрашивания осадка мочи.

Биопсия простаты в привычном нам виде стала наиболее широко использоваться в клинической практике в течение последних лет, когда появились высокоскоростные автоматические устройства для биопсии, состоящие из биопсийного пистолета и одноразовых биопсийных игл. Биопсия простаты в привычном нам виде стала наиболее широко использоваться в клинической практике в течение последних лет, когда появились высокоскоростные автоматические устройства для биопсии, состоящие из биопсийного пистолета и одноразовых биопсийных игл.

В настоящее время в большинстве случаев биопсия простаты выполняется под контролем трансректальной ультрасонографии (ТРУЗИ). В то же время считается, что проведение биопсии простаты под пальцевым контролем оправдано у определенных категорий пациентов – при пункции небольшого пальпируемого подозрительного участка, не визуализируемого при ТРУЗИ. Промежностная биопсия рекомендуется при стенозе ануса или в случае резекции или ампутации прямой кишки, когда невозможно ввести в нее ультразвуковой датчик или палец. В настоящее время в большинстве случаев биопсия простаты выполняется под контролем трансректальной ультрасонографии (ТРУЗИ). В то же время считается, что проведение биопсии простаты под пальцевым контролем оправдано у определенных категорий пациентов – при пункции небольшого пальпируемого подозрительного участка, не визуализируемого при ТРУЗИ. Промежностная биопсия рекомендуется при стенозе ануса или в случае резекции или ампутации прямой кишки, когда невозможно ввести в нее ультразвуковой датчик или палец.

В практическом плане у пациентов со значением PSA выше 4 нг/мл и наличием суспициозных очагов, обнаруженных при трансректальном, надлонном или промежностном УЗ-исследовании, в обязательном порядке проводится тонкоигольная биопсия. Наиболее результативную информацию можно получить путем взятия ткани как из лоцируемых суспициозных участков, так и из шести точек – по три в каждой доле. Последняя биопсия (секстантная) получила широкое распространение и многими клиницистами признается как стандартная. В практическом плане у пациентов со значением PSA выше 4 нг/мл и наличием суспициозных очагов, обнаруженных при трансректальном, надлонном или промежностном УЗ-исследовании, в обязательном порядке проводится тонкоигольная биопсия. Наиболее результативную информацию можно получить путем взятия ткани как из лоцируемых суспициозных участков, так и из шести точек – по три в каждой доле. Последняя биопсия (секстантная) получила широкое распространение и многими клиницистами признается как стандартная.

Несмотря на улучшение выявляемости рака простаты при секстантной биопсии, число ложноотрицательных биопсий составляло, по разным данным, от 35 до 40%. В последние годы появились исследования, согласно которым выявляемость рака простаты обратно пропорциональна её объему. Многими авторами установлена зависимость: чем больше объем простаты, тем реже выявляется рак при стандартной 6-ти точечной биопсии. В данных случаях целесообразно выполнение биопсии от 6-ти до 18-ти точек. Чувствительность биопсии как метода составляет свыше 95%. Несмотря на улучшение выявляемости рака простаты при секстантной биопсии, число ложноотрицательных биопсий составляло, по разным данным, от 35 до 40%. В последние годы появились исследования, согласно которым выявляемость рака простаты обратно пропорциональна её объему. Многими авторами установлена зависимость: чем больше объем простаты, тем реже выявляется рак при стандартной 6-ти точечной биопсии. В данных случаях целесообразно выполнение биопсии от 6-ти до 18-ти точек. Чувствительность биопсии как метода составляет свыше 95%.

В урологическое отделение больницы скорой медицинской помощи 2 г. Новосибирска за 2005 год было госпитализировано 280 больных с предварительным диагнозом: Гиперплазия предстательной железы. В урологическое отделение больницы скорой медицинской помощи 2 г. Новосибирска за 2005 год было госпитализировано 280 больных с предварительным диагнозом: Гиперплазия предстательной железы.

98% из них (274 больных) был выполнен анализ крови на уровень простатспецифического антигена (PSA). При выявлении у больных повышенного уровня PSA (более 4 нг/мл), а таковых было 136 случаев (49.6%), выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы с использованием аппарата Promag Ultra. 98% из них (274 больных) был выполнен анализ крови на уровень простатспецифического антигена (PSA). При выявлении у больных повышенного уровня PSA (более 4 нг/мл), а таковых было 136 случаев (49.6%), выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы с использованием аппарата Promag Ultra.

68% подобных процедур (93 случая) выполнялось под ультразвуковым контролем с использованием ректального датчика из 6 точек, затем, в связи с поломкой ректального датчика, 32% биопсий проходили из 4-5 наиболее подозрительных (суспициозных) точек под пальцевым контролем. 68% подобных процедур (93 случая) выполнялось под ультразвуковым контролем с использованием ректального датчика из 6 точек, затем, в связи с поломкой ректального датчика, 32% биопсий проходили из 4-5 наиболее подозрительных (суспициозных) точек под пальцевым контролем.

В течение нескольких дней до проведения запланированной биопсии мы рекомендовали пациентам прекратить прием лекарственных препаратов, которые влияют на свертываемость крови. В течение нескольких дней до проведения запланированной биопсии мы рекомендовали пациентам прекратить прием лекарственных препаратов, которые влияют на свертываемость крови. Утром в день биопсии больным рекомендуется не завтракать, разрешается выпить 200–250 мл жидкости. После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему обычному режиму приема пищи. Утром в день биопсии больным рекомендуется не завтракать, разрешается выпить 200–250 мл жидкости. После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему обычному режиму приема пищи.

Большинством авторов признается необходимость проведения антибактериальной профилактики, включающей как минимум однократный прием антибиотика широкого спектра действия (чаще всего фторхинолона) перед пункцией простаты или во время нее. В случае же наличия факторов риска возникновения инфекционных осложнений (диабет, простатит, наличие постоянного катетера и т.д.) показано более длительное назначение антибиотика. Большинством авторов признается необходимость проведения антибактериальной профилактики, включающей как минимум однократный прием антибиотика широкого спектра действия (чаще всего фторхинолона) перед пункцией простаты или во время нее. В случае же наличия факторов риска возникновения инфекционных осложнений (диабет, простатит, наличие постоянного катетера и т.д.) показано более длительное назначение антибиотика.

В нашем отделении антибактериальная профилактика, как правило, проводится пероральными фторхинолонами (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) в течение 3 суток после биопсии (первый прием за 2 часа до процедуры). В нашем отделении антибактериальная профилактика, как правило, проводится пероральными фторхинолонами (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) в течение 3 суток после биопсии (первый прием за 2 часа до процедуры).

Болевые ощущения при трансректальной биопсии предстательной железы, как известно, возникают вследствие прохождения биопсийной иглы через капсулу простаты в ее строму; при проведении иглы сквозь стенку прямой кишки степень испытываемого больными дискомфорта невелика. Болевые ощущения при трансректальной биопсии предстательной железы, как известно, возникают вследствие прохождения биопсийной иглы через капсулу простаты в ее строму; при проведении иглы сквозь стенку прямой кишки степень испытываемого больными дискомфорта невелика. В качестве адекватного метода анестезии при проведении биопсий мы использовали введение per rectum непосредственно перед процедурой геля с 2% раствором лидокаина, например, «Катеджель». В качестве адекватного метода анестезии при проведении биопсий мы использовали введение per rectum непосредственно перед процедурой геля с 2% раствором лидокаина, например, «Катеджель».

Как наиболее частое осложнение проведенных биопсий мы отмечали наличие гематурии, которая была у 14 больных (10% случаев). Как наиболее частое осложнение проведенных биопсий мы отмечали наличие гематурии, которая была у 14 больных (10% случаев). Интенсивность гематурии варьировала от незначительного окрашивания мочи до отхождения небольших сгустков крови при мочеиспускании. Интенсивность гематурии варьировала от незначительного окрашивания мочи до отхождения небольших сгустков крови при мочеиспускании.

По результатам гистоморфологического исследования биоптатов у 34 больных (25%) с повышенным уровнем PSA был обнаружен и подтвержден рак предстательной железы, в более чем 90% случаев представлявший собой аденокарциному. По результатам гистоморфологического исследования биоптатов у 34 больных (25%) с повышенным уровнем PSA был обнаружен и подтвержден рак предстательной железы, в более чем 90% случаев представлявший собой аденокарциному.

Таким образом, трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы является завершающим и нередко ранним этапом диагностики рака простаты, позволяющим своевременно начать адекватное лечение больных этим распространенным грозным заболеванием. Таким образом, трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы является завершающим и нередко ранним этапом диагностики рака простаты, позволяющим своевременно начать адекватное лечение больных этим распространенным грозным заболеванием.

Спасибо за внимание!