К.М. Лебединский, зав. каф. АиР СПб МАПО Клиническая физиология нейромышечной передачи и миорелаксанты

Нейромышечное соединение: Терминаль аксона мотонейрона Терминаль аксона мотонейрона Пресинаптическая мембрана Пресинаптическая мембрана Синаптическая щель Синаптическая щель Постсинаптическая мембрана Постсинаптическая мембрана Ацетихолин и ацетилхолинэстераза Ацетихолин и ацетилхолинэстераза

Нормальное проведение – это только чередование (1/0) деполяризации (1) и реполяризации (0) !!!... Стойкая деполяризация функционально равноценна стойкой гиперполяризации (0 бит)!Стойкая деполяризация функционально равноценна стойкой гиперполяризации (0 бит)! Блок проведения может достигаться как поляризованным (000…), так и деполяризованным (111…) состоянием постсинаптической мембраны!Блок проведения может достигаться как поляризованным (000…), так и деполяризованным (111…) состоянием постсинаптической мембраны!

Деполяризующий блок Дает фасцикуляции (фаза I)Дает фасцикуляции (фаза I) Не дает феномена угасанияНе дает феномена угасания Не дает посттетанического облегченияНе дает посттетанического облегчения Потенцируется антихолинэстеразными препаратамиПотенцируется антихолинэстеразными препаратами

Недеполяризующий конкурентный блок Не дает фасцикуляцийНе дает фасцикуляций Дает феномен угасания (Fade)Дает феномен угасания (Fade) Дает посттетаническое облегчениеДает посттетаническое облегчение Реверсируется антихолинэстеразными препаратамиРеверсируется антихолинэстеразными препаратами

Недеполяризующий неконкурентный блок Развивается чаще всего в результате повторных введений деполяризующего миорелаксанта или носит внесинаптический характерРазвивается чаще всего в результате повторных введений деполяризующего миорелаксанта или носит внесинаптический характер Особенно: сукцинилхолин + изофлуран!Особенно: сукцинилхолин + изофлуран! Дает феномен угасанияДает феномен угасания Не дает посттетанического облегченияНе дает посттетанического облегчения Не реверсируется или потенцируется антихолинэстеразными препаратамиНе реверсируется или потенцируется антихолинэстеразными препаратами

Виды нейромышечного блока Деполяризующий (всегда неконкурентный)Деполяризующий (всегда неконкурентный) Недеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентныйНедеполяризующий (антидеполяризующий) конкурентный Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)Недеполяризующий неконкурентный (двойной и внесинаптический)

Взаимодействие миорелаксантов ДМ + ДМ …ДМ + ДМ … ДМ + НДМ …ДМ + НДМ … НДМ + ДМ …НДМ + ДМ … «Нужен ли нам еще сукцинилхолин?...»«Нужен ли нам еще сукцинилхолин?...» Один релаксант на всё!Один релаксант на всё!

МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ: способы контроля ответа

Одиночные импульсы (Single twitch)

Цепочка из четырех импульсов (TOF)

Число посттетанических ответов (РТС)

Режим двойной вспышки (DBS)

НМБ на этапах анестезии: выраженный блок Необходим для интубации трахеиНеобходим для интубации трахеи ST = 0ST = 0 TOF = 0TOF = 0 PTC = 0…3PTC = 0…3

НМБ на этапах анестезии: хирургический блок Основной этап операцииОсновной этап операции ST = 0…1ST = 0…1 TOF = 0TOF = 0 PTC = 3…8PTC = 3…8

НМБ на этапах анестезии: восстановление Завершение операции и анестезииЗавершение операции и анестезии ST = 1…ST = 1… TOF = 0…100%TOF = 0…100% PTC = 8…PTC = 8…

НМБ на этапах анестезии: восстановление ДекураризацияДекураризация Неостигмин (прозерин) 0,07 мг/кгНеостигмин (прозерин) 0,07 мг/кг РекураризацияРекураризация Простигмин (калимин)Простигмин (калимин) Галантамин (нивалин)Галантамин (нивалин)

Характеристики миорелаксантов Тип действияТип действия Побочные эффекты:Побочные эффекты: –ганглионарный блок, –м-холинолитическое действие, –выброс гистамина ED 95 : T 1 /T 0 0,05ED 95 : T 1 /T 0 0,05 Время до 95% депрессииВремя до 95% депрессии Время до 20…25% восстановленияВремя до 20…25% восстановления

Элиминация миорелаксантов Метаболизм в печени и экскреция с желчьюМетаболизм в печени и экскреция с желчью Экскреция с мочойЭкскреция с мочой Гидролиз бутирилхолинэстеразой (БХЭ)Гидролиз бутирилхолинэстеразой (БХЭ) «Дибукаиновое число»: 80% – 60% – 20%«Дибукаиновое число»: 80% – 60% – 20% Активность БХЭ в IUАктивность БХЭ в IU Ингибиторы БХЭ: прозерин, эфирные МА, циклофосфамид, панкуроний, метоклопрамид, апротинин, циметидинИнгибиторы БХЭ: прозерин, эфирные МА, циклофосфамид, панкуроний, метоклопрамид, апротинин, циметидин Спонтанная элиминация HoffmannСпонтанная элиминация Hoffmann

Побочные эффекты миорелаксантов Эффекты деполяризации:Эффекты деполяризации: –Фасцикуляции и мышечные боли –Выброс калия –Повышение давления в полостях Рецепторные эффектыРецепторные эффекты Гиперреактивные состоянияГиперреактивные состояния Лекарственные взаимодействия и роль Са 2+Лекарственные взаимодействия и роль Са 2+ Сукцинилхолин – триггер ЗГ!!!Сукцинилхолин – триггер ЗГ!!!

Современные миорелаксанты Аминостероиды (-onium)Аминостероиды (-onium) Бензилизохинолины (-curium)Бензилизохинолины (-curium) В целом А вытесняют Б: Organon против Glaxo…В целом А вытесняют Б: Organon против Glaxo… Тенденция к все более короткому действиюТенденция к все более короткому действию

Атракурий (Тракриум) Бензилизохинолиновый препаратБензилизохинолиновый препарат Внедрен в 1982Внедрен в 1982 Короткое действиеКороткое действие Нет прямых побочных рецепторных эффектовНет прямых побочных рецепторных эффектов Либератор гистамина!Либератор гистамина! Элиминация HoffmannЭлиминация Hoffmann Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%Метаболизируется 95%, экскреция неизмененного препарата 5%

Цисатракурий (Нимбекс) Бензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурияБензилизохинолин, один из 10 изомеров атракурия Внедрен в 1997Внедрен в 1997 МалореактогененМалореактогенен В 3-5 раз сильнее атракурияВ 3-5 раз сильнее атракурия Начало действия более медленноеНачало действия более медленное Элиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмыЭлиминация Hoffmann + неспецифические эстеразы плазмы

Мивакурий (Мивакрон) БензилизохинолинБензилизохинолин Внедрен в 1993Внедрен в 1993 Напоминает атракуриум, но начало более медленноеНапоминает атракуриум, но начало более медленное Ультракороткое действиеУльтракороткое действие Рекомендуется для интубации трахеиРекомендуется для интубации трахеи Возможна продленная инфузияВозможна продленная инфузия На 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолинНа 95% гидролизуется бутирилхолинэстеразой, как сукцинилхолин

Векуроний (Норкурон) АминостероидАминостероид Внедрен в 1980Внедрен в 1980 Действие средней продолжительностиДействие средней продолжительности Реакции относительно редкиРеакции относительно редки Метаболизируется на 20%, выделяется на 100% с желчьюМетаболизируется на 20%, выделяется на 100% с желчью

Рокуроний (Эсмерон) АминостероидАминостероид Внедрен в 1995Внедрен в 1995 По структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабееПо структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабее Слабый м-холинолитикСлабый м-холинолитик Начало действия через 60…90 сНачало действия через 60…90 с Высокая стабильность фармакокинетикиВысокая стабильность фармакокинетики Выделение: 55% - желчь, 35% - мочаВыделение: 55% - желчь, 35% - моча

Рапакуроний (Раплон) АминостероидАминостероид Самый короткодействующий из известных НДМСамый короткодействующий из известных НДМ Нельзя вводить повторно!Нельзя вводить повторно! Применялся в СШАПрименялся в США Либератор гистаминаЛибератор гистамина

?...