Военно-медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия при лапароскопии у больной сахарным диабетом и миастенией База: НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта им. Д.О.Отта Докладчик: клинический ординатор Пронина В.Г.

Особенности предоперационного обследования больных сахарным диабетом Поиск трофических нарушений нижних конечностей, грибковых поражений, очагов инфекции на коже и слизистых Поиск трофических нарушений нижних конечностей, грибковых поражений, очагов инфекции на коже и слизистых Неврологическое обследование (наличие парестезий, болей при движении) Неврологическое обследование (наличие парестезий, болей при движении)

Необходимо уточнить: - Тип диабета, при каких обстоятельствах был выявлен, длительность заболевания - Случаи гипогликемии, кетоацидоза, инфекции и т. д. - Характер лечения, режим дозирования инсулина, способы наблюдения (блокнот автомониторинга) - Прием медикаментов, увеличивающих риск развития гипо-и гипергликемии (β-блокаторы, глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов и др.)

У пациентов с сахарным диабетом в % случаев возникает синдром ограничения подвижности суставов из - за гликолизации хрящевой ткани вследствие гипергликемии. У пациентов с сахарным диабетом в % случаев возникает синдром ограничения подвижности суставов из - за гликолизации хрящевой ткани вследствие гипергликемии. Частота трудных интубаций у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом в 10 раз выше, чем у здоровых, нормальных пациентов. Частота трудных интубаций у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом в 10 раз выше, чем у здоровых, нормальных пациентов. Ограничение подвижности суставов у пациентов с сахарным диабетом наиболее показательно, когда ладони пациента формируют "жест молящегося" - пациент не может выпрямить межфаланговые суставы четвертого и пятого пальцев Ограничение подвижности суставов у пациентов с сахарным диабетом наиболее показательно, когда ладони пациента формируют "жест молящегося" - пациент не может выпрямить межфаланговые суставы четвертого и пятого пальцев Cook T.M. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia,2000, 55,

Дополнительные методы обследования: Гликемический профиль Гликемический профиль Исследование глазного дна Исследование глазного дна Ионограмма, гликемия натощак и после алиментарной нагрузки, креатинин, ПТИ, АЧТВ, общий анализ крови с формулой Ионограмма, гликемия натощак и после алиментарной нагрузки, креатинин, ПТИ, АЧТВ, общий анализ крови с формулой Анализ мочи – глюкозурия, ацетонурия, альбуминурия Анализ мочи – глюкозурия, ацетонурия, альбуминурия

Предоперационный период Предоперационный период - Госпитализация пациента как минимум за 48 ч до операции - Устранение декомпенсации - Премедикация у больных диабетом не имеет специфических особенностей - Планирование операции на ранее утро, в первую очередь - Во время анестезии необходимо поддерживать уровень глюкозы в пределах ммоль/л

Послеоперационный период Послеоперационный период - Динамический контроль уровня сахара - Стабилизация уровня гликемии - Профилактика инфекционных осложнений - При благоприятном течении послеоперационного периода – переход к терапии диабета до поступления в хирургический стационар

Обследование больных миастенией Необходимо выяснить: - Какие группы мышц поражены ( классификация Оссермана ) 1 - Степень выраженности мышечной слабости - Прием медикаментов, способных усугубить мышечную слабость (β-блокаторы, аминогликозиды) - Нарушения водно-электролитного обмена (в частности гипокалиемия)

Особенности анестезии у больных миастенией - Премедикация не должна угнетать мышечный тонус (по возможности, отказ от производных бензодиазепинов) - Отказ от миорелаксантов (по возможности) - Предпочтительно использование ингаляционных анестетиков - Мониторинг нейромышечного проведения 1 - Проведение декураризации повышает риск развития холинергического криза 2 1- Viby-Mogensen J., Claudius C. Evidence-Based Management of Neuromuscular Block. // Anesth Analg, V. 111, 1. - p А нестезия при миастении URL :

Клинический случай Анестезиологическое обеспечение лапароскопической операции у пациентки больной сахарным диабетом I типа и миастенией

Больная Г. 36 лет Диагноз: Диагноз: Сахарный диабет I типа. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия. Синдром диабетической стопы. Миастения (офтальмологическая форма, ремиссия). Гипертоническая болезнь I стадия (АГ I степени. Риск II). Планируемое оперативное вмешательство – лапароскопия, хирургическая стерилизация. Планируемое оперативное вмешательство – лапароскопия, хирургическая стерилизация. Предполагаемая длительность операции – 30 мин Предполагаемая длительность операции – 30 мин

Анамнез и данные осмотра Рост – 172 см Масса тела – 72 кг Аллергологический анамнез не отягощен Длительность заболевания СД – 24 года Постоянный прием медикаментов: - лантус 16 ЕД вечером; - хумулин: утром 8 ЕД, днем 6 ЕД, на ночь 4 ЕД; - престанс (периндоприл + амлодипин); Перенесенные заболевания, операции: прерывание беременности (3), кесарево сечение 1999 г (интубация без особенностей), диабетическая стопа – хирургическое лечение 2010 г. Постоянный прием медикаментов: - лантус 16 ЕД вечером; - хумулин: утром 8 ЕД, днем 6 ЕД, на ночь 4 ЕД; - престанс (периндоприл + амлодипин); Перенесенные заболевания, операции: прерывание беременности (3), кесарево сечение 1999 г (интубация без особенностей), диабетическая стопа – хирургическое лечение 2010 г.

Данные объективного обследования Общее состояние удовлетворительное Общее состояние удовлетворительное Съемные зубные протезы Съемные зубные протезы Класс по Mallampati II Класс по Mallampati II Умеренная тугоподвижность в атланто- окципитальном суставе Умеренная тугоподвижность в атланто- окципитальном суставе АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 82 в минуту АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 82 в минуту Зрачки D=S, птоз левого глаза Зрачки D=S, птоз левого глаза

Результаты лабораторно-инструментальных исследований Клинический анализ крови от г Эритроциты 4,40*10 12 /л Гемоглобин 121 г/л Тромбоциты 352*10 9 /л Лейкоциты 8,6*10 9 /л нейтрофилы 38,9 % -палочкоядерные 1 % -сегментоядерные 37,9 % эозинофилы 6 % базофилы 3 % лимфоциты 46,1 % моноциты 6,0 % Гематокрит 36,2 % СОЭ 33 мм/час Биохимическиа анализ крови от г К 5,35 ммоль/л Na 139,5 ммоль/л Ca 1,29 ммоль/л Cl 106,5 ммоль/л ALT 29,9 ед/л AST 23,3 ед/л О. билирубин 11,79 мкмоль/л О. белок 71,5 г/л Мочевина 4,97 мкмоль/л

Результаты лабораторно-инструментальных исследований Коагулограмма от г Коагулограмма от г Протромбиновое время 10,7 сек Протромбиновое время 10,7 сек Протромбиновый индекс 100 % Протромбиновый индекс 100 % Тромбиновое время 15,5 сек Тромбиновое время 15,5 сек Фибриноген 3,64 г/л Фибриноген 3,64 г/л АПТВ 0,89 АПТВ 0,89 МНО 1,0 МНО 1,0 Анализ мочи от г Сахар – отсутствует Ацетон - отсутствует Белок – 0,066 г/л Заключение ЭКГ – синусовая тахикардия

Гликемический профиль Время (час) ,8 ммоль/л 6,2 ммоль/л 12 10,5 ммоль/л 6,2 ммоль/л 16 9,0 ммоль/л 5,1 ммоль/л 21 2,7 ммоль/л 5,7 ммоль/л

Подготовка к операции: Лантус вечером накануне операции отменен Лантус вечером накануне операции отменен На ночь: фамотидин 20 мг, феназепам 1 мг На ночь: фамотидин 20 мг, феназепам 1 мг Утром перед операцией: инфузия 5% р-ра глюкозы Утром перед операцией: инфузия 5% р-ра глюкозы 9:00 подкожно хумулин 4 ед 9:00 подкожно хумулин 4 ед 10:00 (перед операцией) глюкоза крови 5,1 ммоль/л 10:00 (перед операцией) глюкоза крови 5,1 ммоль/л Профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0,3 мл подкожно, компрессионный трикотаж Профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0,3 мл подкожно, компрессионный трикотаж

Планируется проведение общей ингаляционной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ (по возможности без использования миорелаксантов)

Протокол анестезии - Начало анестезии – Окончание анестезии – Метод анестезиологического пособия – общая ингаляционная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ - Индукция – севоран 8%, фентанил 0,2 мг - Интубация трахеи с з попытки с проводником (с миоплегией – листеноном 40 мг) - Поддержание анестезии – севоран 2%

Мониторинг

Особенности нейро-мышечной проводимости После введения 40 мг листенона развился глубокий уровень миоплегии в течение 20 мин После введения 40 мг листенона развился глубокий уровень миоплегии в течение 20 мин Спонтанное восстановление (TOF- отношение = 90%) через 30 мин после однократного введения миорелаксанта Спонтанное восстановление (TOF- отношение = 90%) через 30 мин после однократного введения миорелаксанта Пациентка экстубирована через 10 мин после окончания операции Пациентка экстубирована через 10 мин после окончания операции

Послеоперационный период Уровень гликемии 12,9 ммоль/л Уровень гликемии 12,9 ммоль/л Введен Хумулин 4 ЕД подкожно, глюкоза крови 6,5 ммоль/л Введен Хумулин 4 ЕД подкожно, глюкоза крови 6,5 ммоль/л Обезболивание – кетонал 100 мг Обезболивание – кетонал 100 мг Через 2 ч переведена в отделение эндокринной гинекологии Через 2 ч переведена в отделение эндокринной гинекологии Послеоперационный период протекал без особенностей, выписана на 4-е сутки после операции Послеоперационный период протекал без особенностей, выписана на 4-е сутки после операции

Прогностическая значимость метода определения отпечатка ладони в исследовании у 83 пациентов с сахарным диабетом - 100% А - полный отпечаток ладони - ларингоскопия легкая. А - полный отпечаток ладони - ларингоскопия легкая. Б - дефицит в межфаланговых областях 4 и 5 пальцев - условия для ларингоскопии по Кормаку - Лехану 1 степени. Б - дефицит в межфаланговых областях 4 и 5 пальцев - условия для ларингоскопии по Кормаку - Лехану 1 степени. В - изменения распространены на межфаланговые области 2 и 3 пальцев - условия ларигоскопии по Кормаку - Лехану 2 степени. В - изменения распространены на межфаланговые области 2 и 3 пальцев - условия ларигоскопии по Кормаку - Лехану 2 степени. Г - отпечаток ладони, показывающий только кончики пальцев (степень 3) - в этом случае для ларингоскопии может понадобиться несколько попыток и проводник Г - отпечаток ладони, показывающий только кончики пальцев (степень 3) - в этом случае для ларингоскопии может понадобиться несколько попыток и проводник

Спасибо за внимание