Клиническое значение маркеров сосудистого воспаления: новые данные профессор О.П. ШЕВЧЕНКО Зав. лабораторией клинической и экспериментальной биохимии ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий»

Смертность в РФ в 2001г (на 100 тыс.нас.) Средняя продолжительность жизни в РФ: муж – 58 лет 11 мес 16 дней жен – 72 года 1 месяц 12 дней Шевченко О.П., 2007

Норма Жировые полоски Фиброзная бляшка Окклюзирующая бляшка Разрыв бляшки/ эрозия и тромбоз Инфаркт миокарда Инсульт Ишемия конечностей Нет клинических проявлений Смерть Возраст Стенокардия напряжения Нестабильная стенокардия Атеросклероз – прогрессирующее системное хроническое воспалительное заболевание, поражающее артериальные стенки Шевченко О.П., 2007

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА : ВИДИМАЯ ВЕРХУШКА АЙСБЕРГА БЕССИМПТОМНО: Изменения в атеросклеротических бляшках, вызванные сосудистым воспалением: ремоделирование сосудистой стенки, уменьшение фиброзной покрышки, васкуляризация, мультфокальность, активац.тромбоцитов, гиперкоагуляция, дисфункц.эндотеоия оксидативн.стресс. Многократно возникающие повреждения бляшек

«…если бы «Титаник» был бы длиннее и шире раза в 3- 4 он всё равно потерпел бы крушение столкнувшись с подводной частью айсберга. Айсберг на то и айсберг, чтобы его обходить…» из речи на суде обвинявшегося в гибели корабля инженера г. J.Kellman. Шевченко О.П., 2007

Степень готовности атеросклеротической бляшки к повреждению ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ: Снизить степень готовности - Пассивация процесса Увеличение риска повреждения Ремоделирование Васкулярнизация Факторы воспаления Маркёры деструкции Ремоделирование, Специфические и неспецифические Факторы воспаления Факторы риска, Неспецифические факторы воспаления Низкая активность Сосудистого воспаления Шевченко О.П., 2007

Маркеры атеросклероза и воспаления у больных с острым коронарным синдромом Маркеры некроза Белки острой фазы Маркеры ишемии Маркеры повреждения атеросклеротической бляшки Маркеры нестабильности атеросклеротической бляшки Провоспалительные цитокины Маркеры дисфункции миокарда ИЛ-6, ФНО- ММП-9, МПО, ICAM, VCAM sCD40L, PLGF, PAPP-A С-реактивный белок ИМА, свободные жирные кислоты, холин Тропонины Т и I Мозговой натрийуретический пептид (BNP, NT-proBNP) Маркеры тромбообразования sCD40L, D-димер, Р-селектин Шевченко О.П., 2007

CD40-лиганд – маркер активации тромбоцитов, маркер нестабильности ИБС Шевченко О.П., 2007

CD40 лиганд CD40CD40L Семейство ФНОСемейство R к ФНО тромбоциты Т- и В- лимфоциты, базофилы, эозинофилы, тучные клетки, моноциты, макрофаги, натуральные киллеры, Купфферовские клетки, эпителиальные клетки, эндотелиоциты, ГМК, АК m – 39 kDa sCD40L окисленные ЛПНП - ИФ, ИЛ-1, ФНО-, GM-CSF ВоспалениеТромбоз Рестеноз 1 Синтез хемокинов и молекул адгезии моноцитами и ЭтК 2 Экспрессия ТФ ЭтК и макрофагами 3 Регуляция экспрессии ММП – нестабильность АС бляшки 1 Активация тромбоцтов 2 Усиление тромбоцитарно- лейкоцитарной адгезии 1 Замедление реэндо- телизации поврежден- ного сосуда 2 Активация и проли- Ферация ГМК Шевченко О.П., 2007

sCD40L у больных с различными формами ИБС Контроль Стабильная стенокардия sCD40L в плазме крови, нг/мл р

Чувствительность sCD40L в диагностике инфаркта миокарда без подъема сегмента ST При поступленииЧерез 4 часаn = 169 p < 0,01 Heerscher C. et al. N Engl J Med, 2000 Шевченко О.П., 2007

sCD40L - предиктор сердечно-сосудистого риска у больных с острым коронарным синдромом (CAPTURE) 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 24 часа72 часа30 дней6 месяцев Смерть или ИМ,% 1 квинтиль2 квинтиль3 квинтиль4 квинтиль5 квинтиль 544 больных с острым коронарным синдромом, принимавших плацебо Р=0,003 Р=0,004 Р=0,13 Р

sCD40L – предиктор сердечно- сосудистого риска Повышенные концентрации sCD40L предсказывают высокий риск сердечно- сосудистых событий у здоровых женщин (Womens Health Study) Повышенные уровни sCD40L коррелируют с риском повторных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС, который может быть уменьшен терапией статинами и антагонистами гликопротеинов IIb/IIIa (CAPTURE, OPUS-TIMI 16, MIRACL) Повышенные уровни sCD40L связаны с развитием рестеноза после ТЛБАП Шевченко О.П., 2007

«… за час примерно до смерти знал, что Аннушка разольёт постное масло… «я буду жить в вашей квартире»…, «вам отрежет голову»… ЧТО ЖЕ ЭТО ?! … сумасшедший профессор знал, … точно знал заранее всю картину смерти!...» М.Булгаков «Мастер и Маргарита» Шевченко О.П., 2007

Конечные точки исследования: смерть инфаркт миокарда ишемический инсульт реваскуляризация миокарда госпитализации по поводу НСК госпитализация по поводу прогрессирования ССК Время, месяцы Выживаемость Срок наблюдения – 24 месяца Выживаемость больных ИБС с различными уровнями sCD40L sCD40

Система CD40/CD40L играет важную роль в развитии как ранних атеросклеротических изменений и их прогрессировании, так и в возникновении поздних острых тромботических осложнений. Являясь фактором активации тромбоцитов, sCD40L уникален тем, что среди множества биологических факторов в сердечно-сосудистой патологии он может быть маркером как тромбоза, так и воспаления. В настоящее время этот фактор рассматривают как показатель нестабильности ИБС. Шевченко О.П., 2007

PAPP-A – лабораторный маркер острого коронарного синдрома и предиктор неблагоприятного прогноза у больных ИБС Шевченко О.П., 2007

Патогенез эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки: значение PAPP-A Шевченко О.П., 2007

Zn фибробласты, остеобласты, стромальные клетки костного мозга, ГМК сосудистой стенки Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А): строение, свойства и биологические функции. ММРs – физиологические регуляторы экстрацеллюлярного матрикса ИФР-1 IGFBP 4 РАРР-А Восстановление поврежденных тканей: - чувствитель ность клеток к инсулину - стимулирует вазодилатацию - стимулирует неоангиогенез - цитопротек- тивное действие Проатерогенное действие: - активация макрофагов - хемотаксис - выброса медиаторов воспаления - захвата макрофагами ЛПНП в сыворотке беременных в нестабильной АС бляшке РАРР-А m – 700 kDa proMBP РАРР-А m – 530 kDa Шевченко О.П., 2007

Уровни РАРР-А в плазме крови у больных с различными формами ИБС 7,4 8,4 14,9 20, КонтрольСтенокардия напряжения Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда РАРР-А, (мМЕ/л)* нд * - медиана распределения A. Bayes-Genisn, Engl J Med, Vol. 345, No. 4, October 4, 2001 Шевченко О.П., 2007

Связь уровней РАРР-А с другими маркерами воспаления r=0,361; p=0,043 r=0,387; p=0,035 Шевченко О.П., 2007

Выживаемость больных с острым коронарным синдромом (Tn I «-») с различными уровнями РАРР-А Дни после включения в исследование Выживаемость, % Комбинированные конечные точки: смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация миокарда РАРР-А4,5 mlU/L, n=29 р=0,0012 р=0,035 Kari Pulkki, Circulation. 2003;108: Шевченко О.П., 2007

Конечные точки исследования: смерть инфаркт миокарда ишемический инсульт реваскуляризация миокарда госпитализации по поводу нестабильной стенокардии госпитализация по поводу прогрессирования стабильной стенокардии Время, месяцы Выживаемость Срок наблюдения – 24 месяца Выживаемость больных ИБС с различными уровнями PAPP-A PAPP-A10 мМЕ/л p=0,038 Шевченко О.П., 2007

РАРР-А –маркер атеросклероза и предиктор сердечно-сосудистого риска У практически здоровых лиц РАРР-А предсказывало наличие эхогенных АС бляшек в сонных артериях. Экспрессия РАРР-А в легкоранимых или эрозированных и минимальна в стабильных АС бляшках Уровни РАРР-А в плазме больных НСК и ИМ достоверно выше, чем у больных ССК и относительно здоровых лиц PAPP-A не является ранним маркером острого ИМ Уровни РАРР-А у больных ОКС достоверно коррелируют с уровнями СРБ и IGF-1 и не связаны с концентрациями тропонина I и КФК Уровни РАРР-А достоверно выше у больных с гиперлипидемией, по сравнению с нормолипидемическими пациентами РАРР-А – маркер или медиатор ОКС? Шевченко О.П., 2007

Плацентарный фактор роста (PLGF) – индуктор неоангиогенеза и маркер нестабильного течения атеросклероза Шевченко О.П., 2007

Плацентарный фактор роста (PlGF) : структура, свойства и биологические функции 149 аминокислот, 50 кДа PlGF 1, PlGF 2, PlGF 3 Экспрессируется в плаценте, щитовидной железе, легких, тромбоцитах Биологическое действие: стимуляция неоангиогенеза - привлечение моноцитов/макрофагов - стимуляция роста гладкомышечных клеток стимуляция гемопоэза в красном костном мозге Шевченко О.П., 2007

Повреждение бляшки изнутри Васкуляризация бляшки: Активация воспаления усиливает ангиогенез Ангиогенез ведёт к увеличению размеров бляшки Микрососуды бляшки – хрупки, легко повреждаются и в часто формируются тромбы Шевченко О.П., 2007

Плацентарный фактор роста – член семейства VEGF Ген PLGF – в 13 хромосоме м-РНК PLGF 1 PLGF 2 PLGF VEGF PLGF VEGFR 1 (Flt 1) VEGFR 2 VEGF D VEGF C VEGF B VEGF A Накопление МФ в области АС поражения Стимуляция роста гладко- мышечных клеток Регуляция экспрессии макрофагами ФНО- и MCP-1 Стимуляция ангиогенеза PLGF аминокислот m – 50 kDa VEGFR 3 Шевченко О.П., 2007

Уровни PLGF у больных с различными формами ИБС Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Стабильная стенокардия Нет ИБС PlGF, пг/мл p=0.045 Шевченко О.П., 2007

Отрицательная корреляция PLGF и ХС ЛПВП r=-0,44; p=0,014 Шевченко О.П., 2007

Конечные точки исследования: смерть инфаркт миокарда ишемический инсульт реваскуляризация миокарда госпитализация по поводу НСК госпитализация по поводу прогрессирования ССК Время, месяцы Выживаемость Срок наблюдения – 24 месяца Уровни PLGF и прогноз у больных ИБС PlGF8 пг/мл р=0,003 Шевченко О.П., 2007

Экспериментальные и клинические исследования PLGF Ингибирование PLGF значительно рост АС бляшек у АроЕ+ мышей (Circulation. 2005;111: ) У беременных уровни PLGF риск преэклампсии (Hypertension. 2004;43: ) PLGF включен в патогенез осложнений серповидно- клеточной анемии (BLOOD, 15 August 2003,V. 102, N 4) Блокада VEGFR-1 предотвращает прогрессирование атеросклероза, ревматоидного артрита и рост опухолей (Nature Medicine, 2002) уровни PLGF предсказывали неблагоприятный прогноз у больных с ОКС (CAPTURE) PLGF (как и Tn T и sCD40L) – независимый предиктор СС риска (ЛИ и ИМ за 30 дней) (CAPTURE) Шевченко О.П., 2007

Плацентарный фактор роста PlGF, играющий роль первичного воспалительного медиатора неоангиогенеза, является маркером нестабильного течения атеросклероза. PlGF участвует в ключевых механизмах, приводящих к дестабилизации атеросклеротической бляшки. Измерение уровней этого маркера в крови будет способствовать выявлению лиц с высоким сердечно-сосудистым риском. Шевченко О.П., 2007

Натрийуретические пептиды – маркеры сердечной недостаточности (ANP, BNP, CNP) Ser Cys Gly Ser Gly Ser Gly Phe Gln Leu Lys Arg Met Pro Val Ile Val His Met Asp Шевченко О.П., 2007 Химическая структура BNP

Место BNP в системе нейрогуморальных связей сердца и почки (Schrier R.W., Abraham W.T., 1999) сердце почки BNP Ангиотензин II Альдостерон Вазопрессин Спазм периферических сосудов головной мозг Симпатическая нервная система Шевченко О.П., 2007

Схема секреции мозгового натрийуретического пептида preProBNP (1-134) ProBNP (1-108) ProBNP (1-76) BNP(32)= ProBNP (77-108) Nt-ProBNP (8-29) mid-ProBNP (32-57) Биологически активная форма Неактивная форма Шевченко О.П., 2007

Связь уровней маркеров дисфункции миокарда (NT-proANP, Nt-proBNP) с ФК СН * - p

Летальный исход у больных с исходно низким и исходно высоким уровнем NT-proBNP Все пациенты (n=66) 16,6%, 11 пациентов 5,3%, 2 пациента 40,7%, 9 пациентов NT-proBNP445,9 фмоль/мл (n=39) Летальный исход Шевченко О.П., 2007

Корреляция уровней NT-proBNP и СРБ в плазме крови больных ИБС r=0,46 p

Прогностическое значение СРБ и NT-proBNP у пациентов после операции АКШ Исходные уровни СРБ и NT-proBNP СРБ < 6 мг/л NT-proBNP < 445,9 фмоль/мл СРБ > 6 мг/л NT-proBNP < 445,9 или СРБ < 6 мг/л NT-proBNP > 445,9 СРБ > 6 мг/л NT-proBNP > 445,9 фмоль/мл минимальная(5,9%)умеренная(23,5%)высокая(82%) Частота развития осложнений (0%)(11,7%)(63,6%) Летальный исход Шевченко О.П., 2007

Маркеры Fas-опосредованного апоптоза растворимая форма белка Fas, sFas и его лиганда - sFasL Шевченко О.П., 2007

Связь уровней растворимых форм Fas и FasL с ФК сердечной недостаточности *-p

Уровни растворимых Fas и FasL у пациентов после ТС * - р

Величина уровней растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза связана с тяжестью СН: уровень sFas обратно, а sFasL–прямо коррелируют с ФК СН, с величиной ФИ ЛЖ Величина уровней растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза связана с тяжестью СН: уровень sFas обратно, а sFasL–прямо коррелируют с ФК СН, с величиной ФИ ЛЖ Шевченко О.П., 2007

Связь уровней sFas и sFasL с концентрациями маркеров воспаления у пациентов с СН Шевченко О.П., 2007

Коэффициент sFas/sFasL у пациентов с различным ФК СН Шевченко О.П., 2007

Коэффициент sFas/sFasL у пациентов с СН через 1 и 6 месяцев после ТАККМ положительный эффект лечения положительный эффект лечения отсутствие эффекта лечения отсутствие эффекта лечения Шевченко О.П., 2007

Уменьшение коэффициента sFas/sFasL у больных с увеличением ФК СН отражает увеличение уровня индуктора апоптоза sFasL и снижение уровня ингибитора апоптоза sFas у пациентов с более тяжелой СН. Допустимо предположить, что этот показатель может служить дополнительным лабораторным критерием тяжести СН и эффективности лечения. Шевченко О.П., 2007

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Различные составляющие патогенеза атеросклероза и его осложнений находят отражение в изменении уровней определенных факторов крови Дальнейшее изучение новых лабораторных маркеров воспаления необходимо для уточнения механизмов патогенеза атеросклероза и его осложнений, дополнения стратификации риска сердечно-сосудистых событий и может вести к развитию новых терапевтических подходов к лечению ИБС Шевченко О.П., 2007

HLA и трансплантация почки В.Ю.Абрамов (НИИ трансплантологии и искусственных органов, Москва)

Выживаемость трансплантата трупной почки в разные эпохи Р

Факторы, влияющие на исход трансплантации почки Выживаемость трансплантата Возраст донора Повторная пересадка Иммуносупрессия Ишемия/реперфузия трансплантата Заболевание реципиента HLA-совместимость ? ? ? ? ? ?

Выживаемость трансплантата трупной почки (НИИТИО, ) N=362; Каплан-Мейер Риск утраты

Частота ранних утрат трансплантата остается постоянной p=NS Утраты в первые 3 мес 13,5 ± 3,5 %

В первые месяцы выживаемость трансплантата есть функция HLA-DR совместимости 0 DR MM >0 DR MM p regr

Шансы на сохранение функции трансплантата в раннем периоде 0 DR : >0 DR = 10 : 1 p

Расчетная выживаемость трансплантата почки и HLA-DR 0 MM2 MM1 MM 50%

HLA-DR-совместимость

Расчетная выживаемость трансплантата почки и HLA-DR 0 MM2 MM1 MM 50% 65%

Эффект HLA-DR совместимости скоротечен и самостоятельно не проявляется в отдаленном периоде N=290; p=NS

HLA-AB благоприятствует выживаемости трансплантата в отдаленные сроки 0 AB MM (n=4) >0 AB MM (n=286) p=NS

HLA-AB (частные эпитопы) A1 A3 A9 A10 A11 A29 A30A31 A32 A33 A2 A28 B17 B5 B18 B15 B35 B53 B7 B13 B27 B22 B47 B41 B8 B14 B16 B12 B40 B48

HLAEpi (общие эпитопы) A1 A3 A9 A10 A11 A29 A30A31 A32 A33 A2 A28 B17 B5 B18 B15 B35 B53 B7 B13 B27 B22 B47 B41 B8 B14 B16 B12 B40 B41

HLAEpi (общие эпитопы) A1 A3 A9 A10 A11 A29 A30A31 A32 A33 A2 A28 B17 B5 B18 B15 B35 B53 B7 B13 B27 B22 B47 B41 B8 B14 B16 B12 B40 B41 1С 2С 5С 8С 40С 12С

HLAEpi многократно увеличивает долю полностью совместимых трансплантатов p

В отдаленные сроки выживаемость трансплантата есть функция HLAEpi совместимости p regr 0 MM

HLAEpi и прогноз выживаемости трансплантата T 1/2 (срок утраты половины трансплантатов) 0 HLAEpi MM35 лет >0 HLAEpi MM10 лет

Несовместимость HLA-AB и HLAEpi

Факторы, влияющие на исход трансплантации почки Выживаемость трансплантата Возраст донора Повторная пересадка Иммуносупрессия Ишемия/реперфузия трансплантата Заболевание реципиента HLA-совместимость ? ? ? ? ? ?

Инициальная иммуносупрессия и выживаемость трансплантата почки (НИИТ, ) P>0.05

HLA-антитела у пациентов, ожидающих повторной трансплантации почки

Совместимость улучшит результат трансплантации уже сегодня Выживаемость трансплантата Возраст донора Повторная пересадка Иммуносупрессия Ишемия/реперфузия трансплантата Заболевание реципиента HLA-совместимость ? ? ? ? ? !

Определение антител к ганглиозидам GM1 и GD1b у пациентов с приобретенными хроническими демиелинизирующими полиневропатиями Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Клиника нервных болезней Л.Т.Ахмеджанова, И.А.Строков, Н.Н.Яхно

Приобретенные хронические демиелинизирующие полиневропатии ХВДП ММН ХВДП, моторная форма МСМН ХВДП, сенсорная форма ДПДСН Электромиография Иммунология Клиника

Иммунопатогенез ХВДП IL-2

Ганглиозиды GM1 и GD1b периферического миелина

Антитела к ганглиозиду GM1 предположительно вызывают локальную демиелинизацию и блок проведения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов. Антитела к ганглиозиду GM1 Электромиография Двигательное волокно в норме Двигательное волокно при ММН

Двигательные расстройства в группе ХВДП Степень выраженности парезов Проксимальная слабостьДистальная слабость * * - p

Подгруппы ХВДП (21) (6)

Группа ММН конечности сила (D/S) ВерхниеНижние Проксимальная (б) 4,6 / 5,04,7 / 5,0 Дистальная (б)2,4 / 3,63,6 / 4,1 Мышечная сила в конечностях Степень выраженности парезов %

Пациентка И., 35л., с диагнозом: Мультифокальная моторная невропатия

Характеристика групп пациентов, которым проводилось иммунологическое исследование признак группа Количество Пациентов (n) Возраст (г)М:Ж ХВДП3347,8 ± 21,01,5:1 ММН742,9 ± 17,11,3:1 НМСН1739,9 ± 17,61,4:1 БАС1059,6 ± 10,81:1,5 Здоровые испытуемые 2042,3 ± 12,52:1

Результаты определения антител к ганглиозиду GM1 (IgM) *р

Параметры определения антител к ганглиозиду GM1 при мультифокальной моторной невропатии Чувствительность 74,2% Специфичность 90% Характеристическая кривая (ROC- кривая) определения чувствительности и специфичности антител к ганглиозиду GM1 при ММН

Результаты определения антител к ганглиозиду GD1b ВTU Норма ВTU GD1 (IgM) GD1 (IgG) Норма

Заключение При мультифокальной моторной невропатии выявлено достоверное повышение антител к ганглиозиду GM1 (IgM) Определение антител к ганглиозиду GM1 (IgM) может быть рекомендовано в качестве метода диагностики мультифокальной моторной невропатии и проведении дифференциального диагноза Роль антител к ганглиозидам GD1b остается неясной; необходимо продолжение исследования и увеличение количества обследуемых пациентов

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! В работе были использованы реактивы фирмы Buhlmann (Швейцария) www. buhlmannlabs.ch Приобретены на фирме «Биохиммак», г. Москва Тел. (495)