Биомаркеры у больных с острыми коронарными синдромами Я. М. Лутай, О. И. Иркин Институт кардиологии, отдел реанимации Киев, 2007

Элевация сегмента ST Алгоритм диагностики при острых коронарных синдромах Боль в грудной клетке или одышка Нестабильная стенокардия Депрессия сегмента ST – + + Клиническая картина ЭКГ Диагноз Braunwald E, Норма Маркеры Острый инфаркт миокарда – + Нет ИБС

Биомаркеры роль у больных с Острыми Коронарными Синдромами Диагностика острого инфаркта миокарда Диагностика острого инфаркта миокарда Стратификация риска Стратификация риска Выбор оптимальной тактики лечения Выбор оптимальной тактики лечения

Биомаркеры роль у больных с Острыми Коронарными Синдромами Диагностика острого инфаркта миокарда Диагностика острого инфаркта миокарда Стратификация риска Стратификация риска Выбор оптимальной тактики лечения Выбор оптимальной тактики лечения

Идеальный кардиомаркер Высокая кардиоспецифичность Высокая кардиоспецифичность Высокая чувствительность Высокая чувствительность Раннее определение (возможность восстановления миокарда и предупреждение дальнейшего повреждения) Раннее определение (возможность восстановления миокарда и предупреждение дальнейшего повреждения) Коррелирует с величиной повреждения Коррелирует с величиной повреждения Дешевое и быстрое определение Дешевое и быстрое определение

Биомаркеры для диагностики повреждения миокарда 1. Сердечные тропонины 2. КФК-MB 3. Миоглобин 4. Другие (БСЖК, АСТ, ЛДГ, др.)

миоглобин тропонины при Q ИМ CK-MB тропонины при Q ИМ CK-MB тропонины при микроинфаркте Кратность повышения Дни Кривая маркеров повреждения миокарда Wu, Clin Chem 1999

Тропонины Преимущества большая чувствительность и специфичность чем у КФК-MB диагностика ИМ до 2 недель от развития симптомов высокая прогностическая значимость Недостатки низкая чувствительность в ранние сроки (< 6 часов от развития симптомов острого ИМ) ограниченная возможность определения ре-инфаркта Клинические рекомендации может быть использован в качестве монотеста для диагностики острого ИМ (включая минимальное повреждение), несколько определений

Структура миофибрил TнITнI Актин TнCTнC TнTTнT Тропомиозин

TнT или TнI ? TнT повышается раньше (6% цитоплазматический пул) TнT повышается раньше (6% цитоплазматический пул) Относительная концентрация ТнТ выше (выше концентрация в кардиомиоцитах ) Относительная концентрация ТнТ выше (выше концентрация в кардиомиоцитах ) Повышение уровня TнT определяется дольше Повышение уровня TнT определяется дольше TнT определяет меньшее повреждение чем TнI TнT определяет меньшее повреждение чем TнI Прогностическое значение TнT выше (GUSTO IIa, TRIM) Прогностическое значение TнT выше (GUSTO IIa, TRIM) TнT определяется при ХПН TнT определяется при ХПН

KФК-MB Преимущества быстрое, дешевое, доступное и точное определение возможность диагностики раннего ре-инфарктаНедостатки Низкая специфичность при повреждении склетной мускулатуры, травмах, после хирургических вмешательств низкая чувствительность в ранние ( 36 часов) сроки от развития симптомов острого ИМ низкая чувствительность приминимальном повреждении миокарда (тропонин положительный) Клинические рекомендации стандарт в прошлом и в настоящее время приемлен для большинства клинических ситуаций

Миоглобин Преимущества высокая чувствительность высокая чувствительность эффективен при ранней диагностике ИМ эффективен при ранней диагностике ИМ Полезен при исключении инфаркта миокарда Полезен при исключении инфаркта миокарда может быть маркером реперфузии может быть маркером реперфузииНедостатки н низкая специфичность при повреждении склетной мускулатуры, травмах быстро возвращается к нормальным значениям, что ограничивает возможности поздней диагностики Клинические рекомендации Не должен использоваться как самостоятельный диагностический маркер в виду низкой специфичности Не должен использоваться как самостоятельный диагностический маркер в виду низкой специфичности

Многомаркерная стратегия: CHECKMATE 228 (23.9%) пациентов с болью в грудной клетке и позитивными маркерами TнI (+) = % КФК-MB (+) = % Mио (+) = % Newby, Circulation 2001

Преимущества быстрых тестов Результат в течении 10 минут Простые условия хранения, не требует лабора- торного оборудования Обследование больных в любых условиях Высокая диагностическая точность Определение тактики ведения больного в условиях скорой помощи либо приемного отделения

Определение ИМ: ESC/ACC Критерии острого ИМ: Типичное повышение и последующее постепенное снижение (Тн) или более быстрое повышение и снижение (КФК – MB) биохимических маркеров некроза миокарда и как минимум один из нижеперечисленных факторов : Типичное повышение и последующее постепенное снижение (Тн) или более быстрое повышение и снижение (КФК – MB) биохимических маркеров некроза миокарда и как минимум один из нижеперечисленных факторов : –Симптомы ишемии; –Патологический Q на ЭКГ; –Изменения ЭКГ, характерные для ишемии; –Коронарная реваскуляризация Патологоанатомическая постановка диагноза ИМ Патологоанатомическая постановка диагноза ИМ ESC/ACC, EHJ 2000

Новое определение ИМ: Национальный регистр инфаркта миокарда (NRMI 3) ,553 госпиталей в США 110,097 пациентов* RESULTS 23% всех ИМ = Тн + и КФКMB - 23% всех ИМ = Тн + и КФКMB - Littrell, K et al, 2003

Биомаркеры роль у больных с Острыми Коронарными Синдромами Диагностика острого инфаркта миокарда Диагностика острого инфаркта миокарда Стратификация риска Стратификация риска Выбор оптимальной тактики лечения Выбор оптимальной тактики лечения

Биомаркеры для определения риска у больных с ОКС ТропониныТропонины Маркеры системного воспаленияМаркеры системного воспаления Маркеры гемодинамического стрессаМаркеры гемодинамического стресса Маркеры тромбозаМаркеры тромбоза Маркеры сосудистого поврежденияМаркеры сосудистого повреждения Маркеры атеросклерозаМаркеры атеросклероза

Тропонины как маркеры риска у больных с ОКС

Тропонины и выбор тактики лечения Низкомолекулярные гепарины Низкомолекулярные гепарины Блокаторы IIb/IIIa рецепторов Блокаторы IIb/IIIa рецепторов Ранняя инвазивная стратегия Ранняя инвазивная стратегия

Lindahl, JACC 1997 FRISC (дальтепарин vs плацебо) Смерть / ИМ, % **

Блокаторы Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при ОКС TнT- TнT+TнT+TнT+TнT+ PARAGON B PRISM CAPTURE Суммарно Newby, Circulation

Cannon, NEJM 2001 TACTICS-TIMI 18 Смерть / ИМ / регоспит, % **

Биохимические маркеры для определения риска у больных с ОКС Маркеры системного воспаления C-реактивный белок (hs CRP) C-реактивный белок (hs CRP) Фибриноген Фибриноген Цитокины ( IL-1β, IL-6, TNFα) Цитокины ( IL-1β, IL-6, TNFα) vWF (фактор Виллебранда) vWF (фактор Виллебранда) Амилоид A Амилоид A Растворимые молекулы адгезии (ICAM-1, VCAM-1, E-selectine) Растворимые молекулы адгезии (ICAM-1, VCAM-1, E-selectine)

Смерть/ нефатальный ИМ/ НС Смерть/ нефатальный ИМ 1А подгруппа (47 чел.) – от 2,08 до 7,8 мг/л 1Б подгруппа (47 чел.) – от 8,00 до 15,1 мг/л 1В подгруппа (47 чел.) – от 15,20 до 71,0 мг/л Уровень СРБ: P=0,013 P=0,006 P=0,034 Результаты отдаленного наблюдения в группах больных с различным исходным уровнем СРБ

C-реактивный белок и эффективность терапии статинами BD Horne, JACC 2000

Мозговой натрийуретический пептид и летальность у больных с ОКС James, Circulation часов 1 год p

Многомаркерный подход (3 маркера – влияние на 30 дневную летальность) OPUS-TIMI 16 TACTICS-TIMI 18 ТнI, CPБ, МНП Sabatine, Circulation 2002

Выводы Определение уровня биомаркеров (тропонинов) - стандарт диагностики острого ИМ Определение уровня биомаркеров (тропонинов) - стандарт диагностики острого ИМ Предпочтитетельным у больных с ОКС для диагностики и оценки риска развития осложнений является мультимаркерный подход Предпочтитетельным у больных с ОКС для диагностики и оценки риска развития осложнений является мультимаркерный подход Высокоинформативные биомаркеры прогноза у больных с ОКС : - Тропонины; - СРБ; - МНП Высокоинформативные биомаркеры прогноза у больных с ОКС : - Тропонины; - СРБ; - МНП