Как диагностировать и как лечить кардиоваскулярную патологию при ревматоидном артрите? Д.А. Аничков, Н.А. Шостак Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова Российский государственный медицинский университет

Ревматоидный артрит Хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивно- деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями Распространенность в популяции – 1% Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин

Ревматоидный артрит

Причины смерти больных РА Традиционно рассматриваемые причины – инфекции, поражение почек, желудочно-кишечные осложнения и лимфопролиферативные заболевания Самая частая причина смерти на сегодняшний день (35-50% случаев) – сердечно-сосудистые заболевания Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

Поражение сердечно-сосудистой системы при РА Ревматоидная болезнь сердца –Перикардит –Ревматоидный миокардит –Ревматоидные пороки сердца Выявляется при клиническом обследовании в 2-15% случаев Протекает бессимптомно и не влияет на прогноз Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

Поражение сердечно-сосудистой системы при РА Ускоренное развитие атеросклероза –ИБС – безболевой/малосимптомный инфаркт миокарда –Внезапная коронарная смерть –Субклинический атеросклероз сонных и бедренных артерий –ХСН с нетипичными клиническими проявлениями Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106: Stamatelopoulos KS et al. Atherosclerosis 2010;212:

Частота бессимптомного инфаркта миокарда у больных РА Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34 Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции

Частота внезапной смерти у больных РА Сравнение 603 пациентов с РА и 603 сопоставимых лиц в общей популяции Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34

Летальность через 6 мес после появления ХСН Gabriel SE. Ann Rheum Dis 2008;67 Suppl 3:iii30-34

Трудности диагностики ИБС при РА Молодой и средний возраст, женский пол Стертость симптомов стенокардии (постоянный прием НПВП) Ограничения в применении вопросников Невозможность адекватно оценить связь симптомов с физической нагрузкой Ограничения при проведении нагрузочных тестов Руководство по неишемической кардиологии, под ред. Н.А. Шостак, 2009

Больной ИБС

Больная РА

Традиционные факторы риска Основные ФР (входят в SCORE) Риск может быть выше, чем полученный по SCORE, при наличии дополнительных факторов: –Ожирение (особенно абдоминальное) –Семейный анамнез ССЗ –Низкое социальное положение –Снижениее ХС ЛВП или повышение триглицеридов –Признаки доклинического атеросклероза European guidelines on CVD prevention in clinical practice, 2007

Артериальная гипертензия у больных РА Выявляется с частотой 70,5% Не диагностируется в 39,4% случаев Только 21,8% больных лечатся оптимально Выявлена четкая связь с приемом преднизолона Panoulas VF et al. Rheumatology (Oxford) 2007;46:

Артериальная гипертензия у больных РА АГ по данным клинических измерений выявлена у 24% пациентов Частота АГ по данным СМАД – 34% Частота выявления недостаточного снижения АД в ночное время – 54% Собственные данные (n=41)

Артериальная гипертензия у больных РА Все пациенты, регулярно принимающие НПВП и/или кортикостероиды в высоких дозах, должны тщательно наблюдаться, с регулярным контролем АД Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:

Оценка сердечно-сосудистого риска при РА Применение шкалы SCORE Оценка дополнительных факторов риска Выявление доклинического атеросклероза

Достаточно ли оценки риска по SCORE? Пациентка З.: Возраст 56 лет С 1993 г. страдает РА Не курит АД 130/80 мм рт.ст. Общий холестерин – 6,5 ммоль/л Суммарный риск по SCORE – 2%

Достаточно ли оценки дополнительных факторов риска? Пациентка З.: Рост 160 см, вес 76 кг, ИМТ = кг/м 2 Окружность талии 98 см Нет указаний на ССЗ у ближайших родственников Холестерин ЛВП 0,85 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л

Методы оценки доклинического атеросклероза при РА Оценка лодыжечно-плечевого индекса Дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий – оценка толщины комплекса интима-медиа и атеросклеротических бляшек КТ коронарных артерий (оценка кальциноза) МРТ коронарных артерий

Достаточно ли выполнения дуплексного сканирования сонных артерий? Пациентка З.: При проведении дуплексного сканирования справа в области бифуркации общей сонной артерии выявлена атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 20%

Факторы неблагоприятного прогноза в отношении ССЗ, специфичные для РА Наличие внесуставных проявлений Серопозитивность по ревматоидному фактору Наличие более чем двух припухших суставов Увеличение СОЭ Повышение СРБ Friedwald VE et al. Am J Cardiol 2010;106:

Имеется ли высокий риск ССЗ? Пациентка З.: Число припухших суставов = 6 Серопозитивность по ревматоидному фактору СОЭ = 55 мм/ч СРБ = 24 мг/л

Диагностика ССЗ у больных РА - резюме ИБС и другие ССЗ по объективным причинам поздно выявляются у больных РА Оценка риска ССЗ у больных РА не должна ограничиваться применением шкалы SCORE Выявление доклинического атеросклероза при РА – основание для назначения профилактической фармакотерапии Необходимо учитывать специфические для РА факторы

Стратегия снижения риска ССЗ при РА Контроль воспалительной активности заболевания + Контроль традиционных факторов риска ССЗ + Терапия доклинического атеросклероза

Как влияет контроль активности РА на ССЗ? Терапия метотрексатом приводит к существенному снижению летальности больных РА, главным образом, за счет снижения смертности от ССЗ Терапия блокаторами ФНО-альфа (инфликсимабом или этанерцептом) снижает частоту сердечно-сосудистых событий у больных РА Choi HK et al. Lancet 2002;359: Jacobsson LT et al. J Rheumatol 2005;32:

Статины при РА РФК, 2005

Статины при РА

Исследования статинов при РА РКИ TARA (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis, 2004) – 116 больных РА; аторвастатин 40 мг/сут или плацебо в течение 24 нед.; показано снижение воспалительной активности РА Продолжающееся исследование TRACE-RA (TRial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis) – планируется включить 3000 пациентов, оцениваются первичные конечные точки Lee JM, Choudhury RP. Nat Rev Rheumatol 2010;6:

Исследование IDEAL: новые данные Пациенты, перенесшие ИМ Аторвастатин 80 мг/сут или симвастатин мг/сут; длительность наблюдения 4,8 г. Сравнение исходов в группах больных РА (n=87) и без РА (n=8801) Больные РА имели более низкие исходные уровни ХС и ХС ЛНП Частота кардиоваскулярных событий и гиполидемическая эффективность были сопоставимы Semb AG et al. Rheumatology (Oxford) Sep 30. [Epub ahead of print]

Рекомендации по сердечно- сосудистому риску при РА (1) РА – заболевание, ассоциированное с высоким риском ССЗ Для снижения риска ССЗ необходим адекватный контроль активности заболевания Оценка риска ССЗ должна проводиться в соответствии с национальными рекомендациями Шкалы оценки риска должны быть адаптированы для больных РА (повышающий коэффициент 1,5) Необходимо использовать модификацию SCORE с оценкой ОХС/ХС ЛВП EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis Ann Rheum Dis 2010;69:

Рекомендации по сердечно- сосудистому риску при РА (2) Мероприятия по снижению риска должны проводиться в соответствии с национальными рекомендациями Предпочтительно назначение статинов, ингибиторов АПФ и/или блокаторов ангиотензиновых рецепторов Роль коксибов и НПВП окончательно не ясна; нежелательно назначение этих препаратов больным с документированными ССЗ Кортикостероиды должны применяться в минимально возможной дозе Необходим отказ от курения EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis Ann Rheum Dis 2010;69:

Оценка сердечно-сосудистого риска при РА в реальной практике (Великобритания) Проведен аудит эффективности оценки и снижения факторов риска ССЗ у 100 больных РА Выявлена недостаточная регистрация факторов риска ССЗ в медицинской документации, а также большое число немодифицированных факторов риска Teir J et al. Rheumatology (Oxford) 2008;47:

Ситуация в России?