Неотложная помощь при нарушениях сердечного ритма

Аритмии – наиболее частая причина внезапной смерти Аритмии – наиболее частая причина внезапной смерти Около 13% случаев смерти возникают внезапно, из них у 88 % была внезапная сердечная смерть (ВСС) Около 13% случаев смерти возникают внезапно, из них у 88 % была внезапная сердечная смерть (ВСС) ВСС возникает с частотой 0,36–1,28 на 1000 человек в год ВСС возникает с частотой 0,36–1,28 на 1000 человек в год Причина ВСС: Причина ВСС: -фибрилляция желудочков - 62,4 % -брадиаритмии -16,5 % -пируэт-тахикардия - 12,7 % -желудочковая тахикардия - 8,3 %

Классификация аритмий: -Синусовая аритмия -Синусовая тахикардия -Синусовая брадикардия* -Эктопические комплексы и ритмы (предсердные, из АВ-узла*, желудочковые*) -Экстрасистолы (предсердные, из АВ-узла, желудочковые*) -Непароксизмальная тахикардия (предсердные*, из АВ-узла*, желудочковые*) -Пароксизмальная тахикардия (предсердные*, из АВ-узла*, желудочковые*) -Мерцание и трепетание предсердий* -Мерцание и трепетание желудочков* -Блокады сердца (синоатриальная блокада*, внутрипредсердная, предсердно-желудочковая*, внутрижелудочковые блокады) -Асистолия желудочков* -Синдром преждевременного возбуждения желудочков* (Вольфа- Паркинсона-Уайта) * - отмечено аритмии требующие неотложной помощи * - отмечено аритмии требующие неотложной помощи

Типы аритмий по клинической картине: 1. Асимптомные аритмии (необходимо наблюдение) 2. Протекающие с наличием симптомов - с устойчивой гемодинамикой (необходимо медикаментозное лечение) - с нарушением гемодинамики (необходима электрическая кардиоверсия или кардиостимуляция) 3. Протекающие с клинической смертью (необходима сердечно-легочная реанимация)

-Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь (Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів, 2002) -Рекомендации по диагностике и лечению суправентрикулярных тахикардий (Ассоциация кардиологов Украины, 2005) -Рекомендации по имплантации электрических устройств при нарушениях ритма и проводимости сердца (Ассоциация кардиологов Украины, 2005) -ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Классификация антиаритмических препаратов: Класс 1 - Блокаторы быстрых натриевых каналов Класс 1 - Блокаторы быстрых натриевых каналов -1А - аймалин, хинидин, новокаинамид, дизопирамид; -1В -лидокаин, пиромекаин, тримекаин, дифенин, мексилетин, токаинид; -1C -боннекор, аллапинин, этацизин, этмозин, пропафенон. Класс 2 - β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) Класс 2 - β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) Класс 3 – блокаторы калиевых каналов (амиодарон, бретилий, соталол) Класс 3 – блокаторы калиевых каналов (амиодарон, бретилий, соталол) Класс 4 – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) Класс 4 – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)

Клиническая смерть с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией при отсутствии пульса -непрямой массаж сердца (с частотой 100 в мин.) -ИВЛ («рот в рот», ручным или автоматическим аппаратом ИВЛ), соотношение массаж-вдох 30:2 -Дефибрилляция 1 разряд: двухфазным дефибриллятором – 200 Дж, монофазным дефибриллятором 360 Дж -Адреналин 1 мг в/в струйно, повторять каждые 3-5 минут., можно вводить эндотрахеально (увеличив дозу в 2-2,5 раза) -Повторить дефибрилляцию 1 разряд -Амиодарон 300 мг в/в струйно, затем можно дополнительно 150 мг -или Лидокаин 1-1,5 мг/кг в/в струйно, затем можно повторить, максимальная доза 3 мг/кг, можно вводить эндотрахеально -при ЖТ типа пируэт Магнезии сульфат 1-2 г в/в струйно

Клиническая смерть с асистолией или брадикардией при отсутствии пульса -непрямой массаж сердца (с частотой 100 в мин.) -ИВЛ («рот в рот», ручным или автоматическим аппаратом ИВЛ) -Адреналин 1 мг в/в струйно, повторять каждые 3- 5 минут, можно вводить эндотрахеально (увеличив дозу в 2-2,5 раза) -Атропин 1 мг в/в струйно, повторять каждые 3-5 минут, до дозы 3 мг, можно вводить эндотрахеально

Тахиаритмии с наличием пульса 1. Пациенты со стабильной гемодинамикой 2. Пациенты с несабильной гемодинамикой Показания к проведению неотложной электрической кардиоверсии: Показания к проведению неотложной электрической кардиоверсии: -тахиаритмии с гипотензией -тахиаритмии с наличием продолжающегося ангинозного приступа -тахиаритмии с развитием острой левожелудочковой недостаточности

Перед проведением неотложной электрической кардиоверсии пациент вводится в наркоз: Натрия тиопентал 1,0 на растворе натрия хлорида 0,9% 100 мл в/в капельно, до исчезновения болевой чувствительности или Рекофол 1-2,5 мг/кг в/в медленно

Проведение электрической кардиоверсии, энергия первого разряда: -мерцательная аритмия 200 Дж -трепетание предсердий Дж -суправентрикулярная тахиаритмия 100 Дж -желудочковая тахиаритмия 100 Дж При отсутствии эффекта от первого разряда наносятся повторные разряды 200, 300, 360 Дж.

Тахиаритмии со стабильной гамодинамикой с узкими комплексами QRS (

Тахиаритмии со стабильной гемодинамикой с узкими комплексами QRS и нерегулярным ритмом: Причина – МА, ТП, мультифокусная предсердная тахикардия Цель терапии – урежение ЧСС -Р-р Магнезии сульфата 25% 5-10 мл в/в капельно -Верапамил 2,5-5 мг в/в медленно, затем повторно по 5-10 мг каждые мин до общей дозы 20 мг. -или Метопролол 5 мг в/в медленно, затем можно повторить с 5-минутними интервалами до общей дозы 15 мг -или Дигоксин 0,25 мг в/в, каждые 2 часа до общей дозы 1мг -или Амиодарон 150 мг в/в медленно, затем по 150 мг каждые 10 минут, до общей суточной дозы 2,2 г

Тахиаритмии со стабильной гемодинамикой с широкими комплексами QRS (>=0,12 c) и регулярным ритмом: Причина – ЖТ, СВТ с блокадой ножек п.Гиса, СВТ на фоне WPW Правило: если при широком комплексе QRS вы сомневаетесь в том, с каким видом тахиаримии вы имеете дело (ЖТ или СВТ), необходимо выбирать тактику как при наличии ЖТ - Амиодарон 150 мг в/в медленно, затем по 150 мг каждые 10 минут, до общей суточной дозы 2,2 г - или Новокаинамид в/в кап 20 мг/мин, до восстановления ритма или до дозы 17 мг/кг - или Лидокаин в/в медленно 0,5-1,5 мг/кг, можно повторять каждые 5-10 мин до дозы 3 мг/кг

Тахиаритмии со стабильной гемодинамикой с широкими комплексами QRS и нерегулярным ритмом: Причина – МА или ТП с блокадой ножек п.Гиса, МА или ТП на фоне WPW, ЖТ по типу «пируэт» -Амиодарон 150 мг в/в медленно, затем по 150 мг каждые 10 минут, до общей суточной дозы 2,2 г - Р-р Магнезии сульфата 25% 5-10 мл в/в капельно

Брадикардии с наличием пульса Причина - Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, предсердно- желудочковая блокада, медленный эктопический ритм 1. Если пациент стабилен (нет симптоматики) необходимо только наблюдение 2. Если появляются симптомы, то показано медикаментозное лечение или электрокардиостимуляция

Показания к неотложной чрескожной электрокардиостимуляции -брадикардии с гипотензией или обмороком -брадикардии с наличием продолжающегося ангинозного приступа -брадикардии с развитием острой левожелудочковой недостаточности

При брадикардиях с наличием симптоматики -Атропин в/в медленно 0,5 мг, можно повторять каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг -Адреналин в/в капельно 2-10 мкг/мин -или Дофамин в/в капельно 2-10 мкг/кг/мин -Чрескожная электрокардиостимуляция -Трансвенозная электрокардиостимуляция