Резистетнтность HBV к аналогам нуклеозидов: Молекулярные механизмы и клинические последствия Prof. Jean-Michel Pawlotsky, MD, PhD French National Reference Center for Viral Hepatitis B, C and delta Department of Virology & INSERM U841 Henri Mondor Hospital University of Paris 12 Créteil, France

I Механизмы резистентности вируса к противовирусным средствам

чувствительный резистентный Механизмы резистентности

чувствительный resistant Лечение

чувствительный резистентный Лечение резистентный чувствительный

чувствительный резистентный Лечение Лечение остановлено резистентный Механизмы резистентности чувствительный

чувствительный резистентный чувствительный резистентный Лечение Лечение остановлено резистентный Механизмы резистентности чувствительный

чувствительный резистентный чувствительный резистентный + способный к репликации Лечение Лечение остановлено резистентный Механизмы резистентности чувствительный

чувствительный резистентный Лечение Лечение остановлено резистентный Механизмы резистентности чувствительный резистентный + способный к выраженной репликации чувствительный

II Особенности HBV

Доступные аналоги нуклеоз(т)идов против HBV Аналоги нуклеозидовАналоги нуклеозидов n Lamivudine n Emtricitabine n Entecavir n Telbivudine Аналоги нуклеотидовАналоги нуклеотидов n Adefovir dipivoxil n Tenofovir

Особенности предрасполагающие к возникновению резистетности к противовирусным средствам Свойства вирусаСвойства вируса n Быстрая динамика репликации n Большой размер популяции вируса n Возникновение квазивидов Факторы организмаФакторы организма n Хроническая инфекция Механизм действия препаратовМеханизм действия препаратов n Специфические мишени противовирусной терапии HIV HBV HCV

Другие факторы, влияющие на возникновение резистентности Факторы вирусаViral factorsФакторы вирусаViral factors n Архивация мутаций n Консервативные участки последовательности генома вируса Факторы организмаФакторы организма n Роль иммунного ответа Факторы лекарственного средстваФакторы лекарственного средства n Генетический барьер к резистентности n Способность к репликации отобранных на фоне терапии вариантов вируса (профиль резистентности)

Жизненный цикл HBV (Ganem & Prince, N Engl J Med 2004;350: )

Жизненный цикл HBV (Ganem & Prince, N Engl J Med 2004;350: )

Жизненный цикл HBV (Ganem & Prince, N Engl J Med 2004;350: ) Инфекция HBV неизлечима Мутации резистентности HBV могут быть архивированы в cccDNA

Консервативные участки последовательности генома HBV

(Kay et al., Virus Research 2007;127: ) Консервативные участки последовательности генома HBV

Роль иммунного ответа При инфекции HBV имеется иммунный ответ, при этом он сильный и адаптивныйПри инфекции HBV имеется иммунный ответ, при этом он сильный и адаптивный Он способен контролировать инфекцию, если репликация вируса уменьшена под действием противовирусных средствОн способен контролировать инфекцию, если репликация вируса уменьшена под действием противовирусных средств

Профиль резистентности препаратов для лечения HBV ПрепаратыLamivudineTelbivudineEntecavirAdefovirTenofovir Tenofovir + FTC Противовируснаямощность / ГенетическийбарьерНизкийНизкийВысокийНизкий? Высокий ? Репликационная спобсобность резистентного варианта вируса in vivo ВысокаяВысокаяВысокаяНизкаяНизкаяНизкая

Способность к репликации резистентных вариантов вируса HBV (Tenney DJ et al., Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3498–507) Вирус, дикий тип ЛАМ-резистентный вирус (V173L, L180M, M204V) (V173L, L180M, M204V) ЭТВ-резистентный вирус (I169T, V173L, L180M, M204V, M250V) pg HBV ДНК/RLU (10 6 ) Дни после трансфекции

Выводы У HBV по сравнению с HIV или HCV более узкий спектр естественного полиморфизма вследствие более медленной вирусной кинетики и большего количества консервативных участков геномаУ HBV по сравнению с HIV или HCV более узкий спектр естественного полиморфизма вследствие более медленной вирусной кинетики и большего количества консервативных участков генома Иммунный ответ играет важную роль в контроле за инфекцией во время и после окончания противовирусной терапииИммунный ответ играет важную роль в контроле за инфекцией во время и после окончания противовирусной терапии В настоящее время имеются мощные противовирусные средства с высоким генетическим барьером к резистентности и/или на фоне лечения которыми отбираются резистентные штаммы HBV с низким репликативным потенциаломВ настоящее время имеются мощные противовирусные средства с высоким генетическим барьером к резистентности и/или на фоне лечения которыми отбираются резистентные штаммы HBV с низким репликативным потенциалом

III Резистентность HBV к зарегистрированным лекарственным средствам

Мутации первичной резистентности в геноме HBV 845 a.a. Terminalprotein Spacer Pol/RTRNaseH ABCED YMDD GVGLSPFLLA I(G) II(F)

Мутации первичной резистентности в геноме HBV 845 a.a. Terminalprotein Spacer Pol/RTRNaseH ABCED YMDD GVGLSPFLLA I(G) II(F) rtM204V/I/S rt A181V/T rtN236T

Резистентность к ламивудину LAM Resistance rtL80V/IrtV173L rtM204V/I/S rtL180M rtA181V/T 845 a.a. Terminalprotein Spacer Pol/RTRNaseH ABCED YMDD GVGLSPFLLA I(G) II(F)

Частота резистентности к ламивудину у HBV годы 23% 55% 55% 71% 65% 46% Ранее нелеченные ламивудином пациенты Кумулятивная частота резистентности (%) (Lai et al., Clin Infec Dis 2003;36:687-96; Lok et al., Gastroenterology 2003;125: )

Резистентность к телбивудину 845 a.a. Terminalprotein Spacer Pol/RTRNaseH ABCED YMDD GVGLSPFLLA I(G) II(F) LAM Resistance rtL80V/IrtV173L rtM204I rtL180M rtA181V/T ?

21.6% 8.6% Частота резистентности к телбивудину у HBV годы Телбивудин Кумулятивная частота резистентности (%) % Телбивудин (HBeAg-позитивный) Телбивудин (HBeAg-негативный) (Lai et al., AASLD 2006)

Резистентность к энтекавиру 845 a.a. Terminalprotein Spacer Pol/RTRNaseH ABCED YMDD GVGLSPFLLA I(G) II(F) LAM Resistance rtL180M rtM204V/I rtT184S/A/I/L rtS202G/C rtM250I/V

Частота резистентности к энтекавиру у HBV (Tenney et al., EASL 2009) годы Кумулятивная частота резистентности (%) Генотипическая резистентность к энтекавиру (ранее нелеченные пациенты) Резистентность к энтекавиру + восстановление репликации вируса ( ранее нелеченные пациенты) 1.2%0.8%1.2%0.8% %0.5% 1.2% 0.2% 0.2% 0.8%1.2% 6

Частота резистентности к энтекавиру у HBV (Tenney et al., EASL 2009) годы Кумулятивная частота резистентности (%) % 15% 1% 11% 27% 36% 41% 46% 43% 51% 6 57% Генотипическая резистентность к энтекавиру (ламивудин резистентные) Резистентность к энтекавиру + восстановление репликации вируса ( ламивудин резистентные)

Резистентность к адефовиру 845 a.a. Terminalprotein Spacer Pol/RTRNaseH ABCED YMDD GVGLSPFLLA I(G) II(F) ADV Resistance rtA181V/T rtN236T

Частота резистентности к адефовиру у HBV годы 0% 3% 11% 11% 18% 29% Ранее нелеченные адефовиром (HBeAg-) Селекция резистентных штаммов с или без восстановления репликации вируса (генотипическая резистентность) Кумулятивная частота резистентности (%) (Borroto-Esoda et al., EASL 2006)

Резистентность к тенофовиру Длительное использование тенофовира у лиц с коинфекцией HIV-HBV предполагает что:Длительное использование тенофовира у лиц с коинфекцией HIV-HBV предполагает что: n Резистентность не выявлена в большинстве когортных исследований, хотя тенофовир чаще всего назначался в комбинации с ламивудином/эмтрицитабином n Наблюдалась мутация rtA194T однако без явного фенотипического или клинического эффекта Использование в клиническом исследовании (72 недели) и небольших когортных исследованиях указывает что:Использование в клиническом исследовании (72 недели) и небольших когортных исследованиях указывает что: n Резистентность не выявлена в указанных временных рамках (Lacombe et al, AIDS 2006; Benhamou et al, Hepatology 2006; Peters et al Hepatology 2006; Sheldon et al, Antiviral Therapy 2005; Delaney et al, Antimicrob. Agents Chemother 2006; Van Bommel et al, AASLD 2007; Snow-Lampart et al, EASL 2008)

Данные по перекрестной устойчивости наиболее часто встречающихся мутантных штаммов вируса S – чувствительный штамм, R – резистентный штамм, I – умеренно чувствительный штамм

IV Клинические последствия резистентности HBV

Уровень HBV ДНК (вирусная нагрузка) основной фактор определяющий прогрессирование заболеваний печени ассоциированных с HBV

Роль вирусной нагрузки HBV в прогрессировании заболевания (цирроз) 36.2% 23.5% 9.8% 5.9% 4.5% N=3,582 40% 30% 20% 10% 0% Кумулятивная частота цирроза печени (%) Годы наблюдения Исходный уровень HBV ДНК (копий/мл) –

Роль вирусной нагрузки HBV в прогрессировании заболевания (ГЦК) N=3,582 Исходный уровень HBV ДНК (копий/мл) –

Цель терапии Улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность путем предупреждения прогрессирования заболевания в цирроз печени, декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярную карциному и связанной с ними смертиУлучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность путем предупреждения прогрессирования заболевания в цирроз печени, декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярную карциному и связанной с ними смерти (EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)

Эта цель может быть достигнутаЭта цель может быть достигнута Если репликация HBV будет подавлена на протяжении длительного времени Если репликация HBV будет подавлена на протяжении длительного времени Сопровождающее ее уменьшение гистологической активности гепатита уменьшит риск развития цирроза и возникновения гепатоцеллюлярной карциномы Сопровождающее ее уменьшение гистологической активности гепатита уменьшит риск развития цирроза и возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42) Цель терапии

Улучшение гистологической картины в печени как функция снижения вирусной нагрузки Метаанализ 26 проспективных исследований (Mommeja-Marin et al., Hepatology 2003;37: )

Клинические последствия резистентности к ламивудину (Liaw et al., N Eng J Med 2004) Дикий тип (n=221) YMDD мутанты (n=209) (49%) Время (месяцы) Пациенты с прогрессированием заболевания (%) Плацебо (n=215) 5% 13% 21%

На фоне лечения ламивудином Прогноз в зависимости от вирусной нагрузки HBV ДНК >10 5 копий/мл HBV ДНК

Выводы Резистентность HBV сопровождается повышением вирусной нагрузки на фоне терапииРезистентность HBV сопровождается повышением вирусной нагрузки на фоне терапии Высокая вирусная нагрузка HBV ДНК приводит к прогрессированию заболевания печениВысокая вирусная нагрузка HBV ДНК приводит к прогрессированию заболевания печени Стойкое подавление репликации HBV должно быть бустро восстановленоСтойкое подавление репликации HBV должно быть бустро восстановлено