НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ СО РАМН ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Научный сотрудник торако-абдоминального отделения, к.м.н. Полищук Т.В.

Основным методом лечения колоректального рака до настоящего времени является хирургическое вмешательство ________________________________________ I.Радикальные операции: - правосторонняя гемиколэктомия - левосторонняя гемиколэктомия - сегментарная резекция - при раке с/3 ободочной кишки и сигмы - передняя резекция прямой кишки - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - комбинированные операции с резекцией смежных органов при их инвазии опухолью

II. Паллиативные операции: - паллиативная резекция толстой и прямой кишки - наложение колостомы - обходной анастомоз III. Циторедуктивные операции: - удаление отдаленных метастазов (легкое, яичники, печень) одновременно с первичной опухолью

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Комбинированные операции ___________________________________ Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, однако отсутствие отдаленных метастазов, определяемых как клинически до хирургического вмешательства, так и непосредственно во время операции, обусловливают необходимость и целесообразность выполнения комбинированных операций, которые, улучшая качество жизни больных, избавляют их от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создают реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Хирургическая анатомия прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки _______________________________________ Сфинктеросохраняющие операции: - передняя резекция прямой кишки - брюшно-анальная резекция прямой кишки - операция Гартмана Сфинктероуносящие операции: - брюшно- промежностная экстирпация прямой кишки - эвисцерация малого таза

Тотальная мезоректумэктомия (TME) удаление совокупности тканей находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки (fascia propria of rectum), включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы

Увеличение сфинктеросохранных операций и уменьшение количества постоянных колостом Низкий аппаратный анастомоз между ободочной и прямой кишкой или анальным каналом Prof. Heald, R.J. Основные принципы тотальной мезоректумэктомии

Плоскость в которой производится выделение mesorectum Journal of the American College of Surgeons January, 1997, Vol. 184, Odd Søreide, MD, FACS, and Jarle Norstein, MD

Адекватная ТМЕ Стандартная техника выделения мезоректума Технические особенности Total mesorectal excision (TME)

Технические особенности Total mesorectal excision (TME) Неудовлетворительная ТМЕ Неполная ТМЕ Мобилизация прямой кишки тупым способом с оставлением на стенках таза клетчатки и лимфатических узлов

Тотальная мезоректумэктомия Proper level of division of the mesorectum in restorative rectal cancer resection: (A) For tumors of the upper rectum (>10 cm from the anal verge), the mesorectum and rectum are divided approximately 5 cm distal to the caudal edge of the tumor. (B) For tumors located below 10 cm, a total mesorectal excision and low anterior resection with or without coloanal anastomosis is performed.

! На сегодняшний день стандартом в лечении аденокарцином прямой кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего полюса опухоли в 2 см и более от верхнего края анального канала стали сфинктеросохраняющие операции. Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака

При более низком расположении опухоли (1-2 см от зубчатой линии), в мировой практике разрабатываются следующие подходы: – Интерсфинктерная резекция прямой кишки с частичным или полным удалением внутреннего сфинктера – Резекция прямой кишки, когда дистальная линия резекции проходит непосредственно ниже пальпаторно определяемого края опухоли (< 0,8 см). Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака

! Все сфиктеросохраняющие операции при локализации нижнего полюса опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии (0-2см) должны сопровождаться выполнением тотальной мезоректумэктомии до места перехода леватора в длинную мышцу анального канала (m.longitudinalis ani), процедуры позволяющей удалить N-1 регион лимфогенного распространения, во избежание оставления опухолевых клеток на стенках таза и обеспечивая тем самым адекватность циркулярной линии резекции. Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака __________________________________________

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (брюшно-анальная резекция)

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (аппаратный шов)

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции

Transverse coloplasty. A small anterior pouch is constructed by transversely closing an 8- to 10-cm longitudinal incision with a running suture.

Методика формирования гладкомышечной манжетки

Реконструктивно-пластические операции при раке прямой кишки Формирование неосфинктера из гладкомыщечной манжетки Без толстокишечного резервуара С формированием резервуара

Лимфаденэктомия при раке прямой кишки _____________________________________ Восходящее метастазирование: параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы Латеральное метастазирование: средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы Нисходящее метастазирование: паховые лимфатические узлы

ВАРИАНТЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ _______________________________________________ I. ОГРАНИЧЕННАЯ = тотальная мезоректуэктомия (ТМЕ ) II. СТАНДАРТНАЯ = ТМЕ + удаление л\у по ходу аорты и подвздошных артерий III. РАСШИРЕННАЯ = СТАНДАРТНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ + удаление л\у запирательного отверстия

Расширенная лимфаденэктомия при раке прямой кишки (аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия)

ЦИТОРЕДУКТИВНЫМ вмешательством является максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической) предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Данный термин употребим для метастатических и местнораспространенных опухолей (R.J. Wong, J.J. DeCosse, 1990).

Предпосылки: - возможно удаление первичной или рецидивной опухоли - отсутствуют неудалимые метастазы - риск оперативного вмешательства оправдан - равноценные терапевтические альтернативы отсутствуют Прежде всего, при: - солитарных и единичных метастазах в легкие и печень ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

При солитарном поражении после резекции печени 5-летняя выживаемость составляет 25-30% Возможность второго и третьего циторедуктивного вмешательства При нерезектабельных метастазах печень возможность проведения локорегионарной внутриартериальной химиотерапии через порт ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Эвисцерация малого таза (экзентерация) – радикальное хирургическое вмешательство при котором удаляется мочевой пузырь, уретра, влагалище, маточные трубы, матка, шейка матки, прямая кишка, анус, простата (у мужчин) и в некоторых случаях вульва. Эвисцерации малого таза: аргументы за и против

Классификация Передняя эвисцерация Задняя эвисцерация Тотальная эвисцерация

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ В 10-15% при местно-распространенном раке прямой кишки отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы Частота местных рецидивов при первичном раке прямой кишки составляет от 4% до 35% (в зависимости от качества выполнения TME) После радикальных хирургических вмешательств по поводу первичного рака прямой кишки в 50% случаев, рецидив носит локо- регионарный характер 5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу первичного рака прямой кишки – 40%-60% 5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу рецидивов рака прямой кишки - 15%-40%

ЗАКЛЮЧЕНИЕ _______________________________________ Тщательный отбор больных, совершенствование методов хирургического лечения и тактики послеоперационного ведения, являются залогом успешного лечения и уменьшения частоты послеоперационных осложнений при колоректальном раке. Тщательный отбор больных, совершенствование методов хирургического лечения и тактики послеоперационного ведения, являются залогом успешного лечения и уменьшения частоты послеоперационных осложнений при колоректальном раке. Необходимо дальнейшее изучение роли тазовых эвисцераций малого таза в сочетании с циторедуктивной хирургией при метастатическом поражении печени и легких. Необходимо дальнейшее изучение роли тазовых эвисцераций малого таза в сочетании с циторедуктивной хирургией при метастатическом поражении печени и легких. Радикальные комбинированные операции и эвисцерация малого таза, являются операциями выбора при лечении местнораспространенного колоректального и рецидивного рака, являясь шансом на излечение этой крайне тяжелой группы пациентов. Радикальные комбинированные операции и эвисцерация малого таза, являются операциями выбора при лечении местнораспространенного колоректального и рецидивного рака, являясь шансом на излечение этой крайне тяжелой группы пациентов.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!