Хроническая недостаточность мозгового кровообращения или дисциркуляторная энцефалопатия. Лечение и профилактика. Доцент кафедры неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» МЗ РФ ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» МЗ РФ к.м.н. Жестикова Марина Григорьевна

План лекции 1.Определение патологического процесса 2.. Особенности кровоснабжения головного мозга. 3.Патофизиология мозгового кровоснабжения. 4.Клинические проявления ХНМК. 5. Лечение и профилактика ХНМК.

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) Дисциркуляторная энцефалопатия Синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (дисгемия, транзиторная ишемическая атака, инсульт). Всегда соматоневрологическая проблема, т.к. в её происхождении ведущее значение имеет атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, а так же ревматизм, васкулиты другой этиологии, заболевания крови и др.

Каротидный бассейн Вертебро-базилярный бассейн

Артериальная система основания мозга (Вилизиев круг)

Венозная система основания мозга (круг Розенталя)

Сосудистая патология у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией Танашян М.М., Домашенко М.А. Применение Курантила при хронических цереброваскуляр- ных заболеваниях АГ Увеличение риска развития дисциркуляторной энцефалопатии при сочетанной патологии ИБС в 3 раза R. Mayeux, Neurology 2002;58: СД в 6 раз

Клиническая картина ХНМК включает жалобы: головная боль ощущение тяжести и шум в голове; головокружение; снижение памяти и внимания; умственной и физической работоспособности; общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лябильности; нарушение цикла «сон-бодрствование» с нарушением ночного сна и дневной сонливостью. ХНМК имеет предшествующее состояние в виде начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК = ТИА ).

Провоцируют это состояние – значительное эмоциональное и умственное напряжение – усиливается кровоснабжение головного мозга. Если 2 и более из этих симптомов часто повторяются или существуют не менее 3-х последних месяцев и при этом отсутствуют признаки органического поражения нервной системы, говорят о НПНМК. НПНМК вызывают: атеросклероз, АГ и их сочетание. Симптомы могут быть обусловлены сосудистыми факторами, неврозом, аллергическими состояниями, опухолью, хронической инфекцией и пр. состояниями с которыми следует проводить круг дифференциальной диагностики.

Выделяют три стадии. I стадия Субъективные расстройства: головные боли; ощущение тяжести в голове; общая слабость; повышенная утомляемость; эмоциональная лабильность; снижение памяти и внимания; головокружение (несистемного характера), неустойчивость при ходьбе; нарушение цикла «сон-бодрствование» с бессонницей и дневной сонливостью. В неврологическом статусе: Анизорефлексии Дискоординаторными расстройствами Глазодвигательной ндостаточностью Симптомы орального автоматизма Снижение памяти Астения. В этой стадии формируется астенический синдром. Адекватная терапия может уменьшить или устранить отдельные симптомы.

II стадия Нарастает частота нарушении памяти и трудоспособности, головокружения, неустойчивость при ходьбе, реже отмечается жалоба на головную боль и другие проявления астенического симптомокомплекса. В неврологическом статусе: Мнестико-интеллектуальные и эмоциональные (слабодушие) нарушения Дикоординапорный Пирамидный Амиостатический Существенно снижена социальная и профессиональная адаптация больных.

III стадия Объем жалоб уменьшается, т.к. снижена критика больного к тяжести своего состояния. В неврологическом статусе: Дискоординаторные Пирамидные Псевдобульбарные Амиостатические Интеллектуальные Мнестические Падения Больные нетрудоспособны, нарушена их социальная и бытовая адаптация, т.к. развивается деменция.

По этиологии выделяют следующие ХНМК (ДЭ): Атеросклеротические Гипертонические Смешанные Венозные

В клинике ХНМК (ДЭ) выделяют неврологические синдромы: Цефалгический Псевдобульбарный Пароксизмальный Психопатологичский

Дополнительные методы исследования: ЭКГ Реологические характеристики Липидный спектр. Глазное дно Ультразвуковая доплеросонография Нейровизуализация Термина ДЭ в МКБ-10 нет. Клиническая картина ДЭ имеет прогрессирующее развитие.

Ангиография: нарушение кровообращения в правой внутренней сонной артерии, тромбоз

МРТ Нарушение кровообращения в правой позвоночной артерии, стеноз

МЕХАНИЗМ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРОВ ГЛИКОПРОТЕИНА II B / III A (GP IIB/IIIA) НА ПОВЕРХНОСТИ ТРОМБОЦИТА, КОТОРЫЕ ОБРАЗУЮТ ПРИ УЧАСТИИ ФИБРИНОГЕНА МЕЖТРОМБОЦИТАРНЫЕ МОСТИКИ И СТИМУЛИРУЮТ ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНЫХ АГРЕГАТОВ И ТРОМБОВ

ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ ОККЛЮЗИЯ АРТЕРИИ ЭМБОЛОМ (ОТОРВАВШАЯСЯ ЧАСТЬ ТРОМБА), ЧТО ПРИВОДИТ К ПОЛНОМУ ИЛИ ЧАСТИЧНОМУ ПРЕКРАЩЕНИЮ КРОВОТОКА ПО АРТЕРИАЛЬНОМУ РУСЛУ, РАСПОЛОЖЕННОМУ ДИСТАЛЬНЕЕ МЕСТА ОККЛЮЗИИ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ

Принципы лечения ДЭ 1. Действие на сосудистые факторы риска: коррекция повышенного АД профилактика ОНМК (медикаментозная и хирургическая) 2. Восстановление мозгового кровотока, улучшение церебрального метаболизма 3. Общетерапевтические меры. Дезагреганты - (аспирин, курантил N, плавикс, плагрил и пр. ) Гиполипидемические препараты - никотиновая кислота, ловастатин и пр. Улучшение мозгового метаболизма и мозгового кровотока -эуффилин и пр. Антиоксидантные препараты - витамин Е и пр. Ноотропные препараты - для воздействия на когнитивные функции Хирургическое лечение - стентирование магистральных сосудов. Специальное лечение при наличии у больных депрессии, тревожности, нарушения цикла «сон-бодрствованание», психомоторного возбуждения.

ОСНОВНЫЕ «СОСУДИСТЫЕ» ПРЕПАРАТЫ АНТИАГРЕГАНТЫ – препятствуют развитию инсульта АСК Дипириламол Клопидогрель «Сосудистые» препараты (симптоматические) вазоактивные – не препятствуют развитию инсульта Циннаризин Эуфиллин Пентоксифиллин Винпоцетин Нимотоп

Резистентность к аспирину Реальная клиническая проблема: 75 % сосудистых катастроф - на фоне аспирина По данным разных авторов у 5 до 45% людей АСК не эффективна как антиагрегант.

Вопросы для обсуждения Выделение ХНМК в междисциплинарную проблему. Особенности кровообращений головного мозга. Шифры по МКБ – 10 Варианты клинических диагнозов. Стандарты ведения пациентов с ХНМК.

Благодарюзавнимание!