IAEA International Atomic Energy Agency Модуль 6.3: Потеря контроля над источником (Турция и Таиланд) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 МАГАТЭ Роль Разрабатывать нормы радиационной безопасности Следить за безопасностью источников излучения Помогать в их применении

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 BSS Международные основные нормы безопасности для защиты от ионизирующего излучения и безопасного обращения с источниками излучения Устанавливают требования радиационной защиты и безопасности Страны имеют достаточные правовую и регулирующую инфраструктуры для эффективного применения этих требований Серия Стандартов Безопасности МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии4 Старый источник дистанционной терапии Высокая активность Регулирующие органы должны быть проинформированы Требуется специальный контейнер для хранения и перевозки источников Утилизация Может быть очень дорогостоящей Должна быть частью контракта с производителем по первоначальной закупке или замене источника Необходима документация (сертификат источника)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Утилизация использованных источников дистанционной терапии Вследствие высокой активности источников, в том числе и более не пригодных к лечению, утилизация таких источников сопряжена с потенциальным риском серьёзной аварии… Замена источника на практике не должна быть проблемой: в данном случае производитель источника обязан принять последний для утилизации

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 Возможность аварии Пути утилизации должны быть учтены уже при заказе источников Ответственность за источники включает их утилизацию Ответственность за источники снимается только после того, как источники были безопасно утилизированны и их утилизация задокументированна Утилизация использованных источников дистанционной терапии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 Введение: авария в Стамбуле 1993 г. – Компания, специализирующая на замене источников и обслуживании оборудования предупредила о размещении трёх использованных источников лучевой терапии в транспортные контейнеры для отправки их поставщику в США

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Представители Турецкого Агенства по Атомной Енергии (TAEK) Осмотрели посылки Проинспектировали наличие предупреждающих знаков и транспортных маркировок Выдали разрешение на транспортировку и экспорт Посылки не отосланы На складе с 1993 по 1998г. TAEK не был уведомлен Введение: авария в Стамбуле

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 Февраль 1998 г. две посылки отправлены в Стамбул Хранятся на общем складе в индустриальном районе В связи с переполнением склада, некоторые упаковки переносят в пустующее соседнее помещение Спустя 9 месяцев это помещение продаётся и новый владелец сдаёт две посылки в металлолом Введение: авария в Стамбуле

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Авария в Стамбуле – 1998г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 Введение: Авария в Самут Пракарне Компания владела несколькими аппаратами дистанционной терапии без ведома Таиландского отделения мирного использования Атомной Энергии (OAEP) 1999 г. Головки аппаратов дистанционной терапии без разрешения перемещены из наёмных складских помещений в неохраняемый склад

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 В конце января 2000 г. Несколько человек забрались в этот склад и частично разобрали головку аппарата Забрав с собой части, четверо людей попытались разобрать её дальше в домашних условиях Введение: Авария в Самут Пракарне

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Парковка 2 - Дома 3 – Пункт приёма 4 - Больница Авария в Самут Пракарне – 2000 г.

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 На источике находились значок радиоактивности и предупреждающие знаки Люди не распознали значок радиоактивности Не поняли предупреждение, написанного на иностранном языке Введение: Авария в Самут Пракарне

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии15 Покупатели Не распознали значок радиоактивности Разбили защиту контейнера и облучили себя и несколько других людей в спальном районе Стамбула 10- го декабря 1998 г. Введение: авария в Стамбуле

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 Стамбул и Самут Пракарн Несоответствие радиационному законодательству Непонимание значка радиоактивности Проблемы с языком

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Стамбул: хронология 13 декабря 1998 года 10 человек, подвергшихся радиоактивному загрязнению, заболело - у 6 началась рвота и они обратились за медицинской помощью Куски контейнера и по-крайней мере один не защищённый источник находились в спальном районе на протяжении ещё двух недель – после отвезены в металлолом, где пролежали ещё две недели 8 января 1999 г. врач, осматривающий пациентов, заподозрил радиационное облучение и сообщил в соответствующие органы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 Врач, осматривающий пациентов, сообщил о подозрении в соответствующие органы Определены остальные жертвы Всего взрослых, у 10 из которых были клинические признаки и симптомы острого радиационного облучения 7 детей Стамбул: хронология

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 1 февраля 2000 г. Двое человек принесли частично разобранную головку аппарата в металлолом для того, чтобы рассортировать металл и продать его раздельно Во время разборки никем не замеченный источник выпал Самут Пракарн: хронология

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 Середина февраля Несколько человек заболело и обратилось за медицинской помощью Врач в местной больнице распознал признаки и симптомы Заподозрил радиационное облучение Сообщил в Регулирующий орган (Офис по мирному использованию атомной энергии) Самут Пракарн: хронология

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 Лучевой синдром распознан врачами местных больниц Уведомили органы Начато расследование Стамбул и Самут Пракарн

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 Середина февраля Сотрудники OAEP совместно с местным медицинским персоналом занялись поиском источника Высокий уровень радиации был обнаружен в окрестностях пункта приёма металлолома и территория была оцеплена Самут Пракарн: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 Сотрудники OAEP совместно с местным медицинским персоналом занялись поиском двух кусков металла, один из которых должен был быть источником Не нашли Сотрудники проверили пункт приёма металлолома Заметили повышение уровня радиации Уровень радиации на входе в пункт приёма металлолома был около 1 мЗв/ч Распознав серьёзную радиологическую аварию они обратились за помощью Самут Пракарн: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 Самут Пракарн: расследование Свалка Продовольстве нный магазин Салон красоты

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии25 Сотрудники OAEP призвали на помощь спастельную службу Командный и координационный штаб был создан на территории пункта приёма металлолома Были проведены радиационные измерения и взяты пробы на загрязнение Результаты загрязнения отрицательны Радиационный уровень достигал 10 Зв/ч Эвакуацию посчитали нецелесобразной Поиски источника продолжились до 20 февраля. Источник нашли и поместили в защитный контейнер. Максимальная зафиксированная доза ликвидаторов была 32 мЗв Самут Пракарн: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии26 Три пропаших аппарата дистанционной терапии были обнаружены на парковке в пригороде Бангкока Подтвердилось, что источник принадлежал к одному из них Три аппарата помещены в безопасный склад Самут Пракарн: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии27 Симптомы пациентов Тошнота Потеря апетита Потеря веса Ожоги рук Потемневшая кожа и опухшие руки Локализованная потеря волос Самут Пракарн: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии28 Самут Пракарн: расследование Сборщик металла ожоги, тошнота, рвота, эпиляция, ампутация Знакомый Р1 ожоги, тошнота, рвота, эпиляция Младший братожоги, тошнота, лёгкая рвота жены Р1 Работник свалки ожоги, тошнота, рвота, эпиляция, диарея, жар: умер 18- го марта 2000 г. Работник свалки ожоги, тошнота, рвота, эпиляция, диарея, жар: умер 9- го марта 2000 г. Хозяйка свалки тошнота, рвота, эпиляция, диарея Супруг Р7 тошнота, рвота, эпиляция: смерть 24-го марта 2000 г. Работник свалкитошнота, рвота, головная боль, эпиляция Мать Р7тошнота, рвота Возраст, пол и клинические данные жертв аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии29 Один источник был обнаружен в пункте приёма металлолома (активность 3.3 ТБк (88 Кюри)) Не повреждённый Без следов утечки радиоактивности 3-ий источник находился в Анкаре и был позже изьят Целый Запечатанный и промаркированный Отправлен на утилизацию радиоактивных отходов Стамбул: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии30 Отклик на призывы СМИ и Ядерного научного и образовательного центра Чекмечэ (CNRTC) 404 человека пришли на врачебный контроль и сдали анализ крови 18 (включая 7 детей) отправлены в больницу Стамбул: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии31 У 10 взрослых были выявлены клинические признаки и симптомы лучевой болезни 5 человек госпитализированы на 45 дней У 1 человека были признаки радиационного повреждения двух пальцев Стамбул: расследование

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии32 Стамбул: действия МАГАТЭ 11 января 1999 г. Центр Аварийного Реагирования (ERC) МАГАТЭ оповестил о потенциальной аварии через СМИ ERC связалось с TAEK, которое подтвердило происшествие и сообщило, что Контейнер разломан на куски, но капсула источника не повреждена Два работника пункта приёма металлолома пострадали и проходят лечение Источник обнаружен и хранится в конролируемой зоне

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии33 ERC предложило помощь в соответствии с конвенцией о помощи в случае ядерной или радиологической аварии После получения запроса послало медицинских экспертов, специализирующихся на постановке диагноза и лечении пациентов, подвергшихся радиационному облучению Стамбул: действия МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии34 12 января 1999г. Получена официальная просьба Турецкой стороны Команда отправлена в Стамбул ВОЗ уведомлен 13 января После обследования 15 пациентов в двух больницах команда МАГАТЭ послала предварительный отчёт ERC Лечение удовлетворительное Взята кровь для биологической дозиметрии Стамбул: действия МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии35 21 февраля 2000 г.: OAEP связалось с МАГАТЭ Описало аварию и успешное завершение операции по ликвидации её последствий 24 февраля Просьба послать экспертов МАГАТЭ 26 февраля Команда МАГАТЭ приехала на 1 неделю 2 эксперта по радиационной безопасности и ликвидации аварии 3 врача Самут Пракарн: действия МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии36 31 марта и 26 апреля 2000 г. Дополнительный отчёт, содержащий Общее число незащищённых источников лучевой терапии Общее число потерпевших и их статус Три смерти Обследование населения Самут Пракарн: действия МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии37 Стамбул: ещё один пропавший источник 14 января Уведомление об ещё одном пропавшем источнике Команда МАГАТЭ с оборудованием отправляется в Стамбул 16 января Проведён полномасштабный радиационный контроль следующих помещений: Здание, где находился источник Дом покупателя Дом зятя покупателя, куда отнесли повреждённый источник Пункт приёма металлолома Уровень радиации в пределах нормы

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии38 17 января Команда уехала на 90 км на восток от Стамбула, на место, откуда где пропал источник Тщательные замеры не показали признаков повышеннной радиоактивности Стамбул: ещё один пропавший источник

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии39 Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ Подготовить информацию в СМИ для оповещения населения Предоставить полиции и пожарным картинки контейнера из нержавеющей стали Просьба к медицинскому персоналу в больницах сообщать в TAEK о любом происшествии Продолжить полицейское расследование Провести инвентаризацию радиационных источников и оборудования в Турции

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии40 Проинспектировать условия хранения радиоактивных источников в Турции Необходимость информирования других членов МАГАТЭ о потенциальной опасности Информировать МАГАТЭ о пропаже источников Продолжать поиски пропавшего источника во всех местах Незамедлительно установить радиационные детекторы на заводах по переработке металлов Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии41 Провести беседу с инженером завода, ответственного за радиационный мониторинг Проверить информацию, записи Продажи за последние 9 месяцев Покупатели Проверка конструкций или структур, сделанных из этого металла Возможные перепродажи или обмен с другими заводами Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии42 Оценить возможную концентрацию активности в производстве стали Проверить городские свалки 20 января Дополнительный эксперт МАГАТЭ послан в Стамбул для завершения работы 26 января Соседние государства уведомлены о пропаже источника Стамбул: рекомендации команды МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии43 Самут Пракарн: заключения МАГАТЭ Сложности в захоронении использованных источников Недостаточное взаимодействие структур /неуведомление ответственных органов об утилизации источника Недостаточное внедрение законодательства Нечёткие требования в области лицензирования и законодательства Поздняя диагностика острой лучевой болезни

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии44 Ссылки IAEA: The Radiological Accident in Istanbul (1988) IAEA: The Radiological Accident in Samut Prakarn (1988)